DOKUMEN RINCIAN TEKNIS (PENYIMPANAN / PENGUMPULAN)

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERBAHAYA (B3)

UPT PUSKESMAS MOJOPURNO

Alamat Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno

Kecamatan Wungu Kabupaten Madiun

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Segala Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan segala rahmatNya sehingga kami dapat menyelesaikan dokumen rincian
teknis penyimpanan Limbah B3 guna memenuhi sebagian persyaratan untuk memperoleh
persetujuan lingkungan.
Kami menyadari kelemahan serta keterbatasan yang ada sehingga dalam
menyelesaikan dokumen ini memperoleh bantuan dari berbagai pihak yang berkompenten
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Penulis menyadari bahwa dokumen ini masih ada kekurangan baik isi maupun
susunannya mohon untuk saran dan masukkannya Semoga dokumen ini dapat bermanfaat
tidak hanya bagi kami tetapi juga sebagai upaya untuk mengelola dan melindungi lingkungan
hidup.

Madiun, 30 Maret 2022

Reni Susiari
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………..I
DAFTAR ISI………………………………………………………………….……………………..II
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..…………………………………………………………………….3
B. Tujuan …………..………………………………………………………….………..4
BAB II IDENTITAS USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
A. Identitas Usaha…………………….....……………………………….……………5
B. Tempat Penympanan Lmbah B3
1. Limbah B3 yang dihasilkan ....…………………………………….…...…….5
2. Lokasi Penyimpanan Limbah B3…………………..…………….…………..5
3. Fasilitas Penyimpanan Limbah B3………………...……………...…………6
4. Peralatan Penanggulangan Keadaan Darurat……..…………....…………7
5. Pengemasan Limbah B3……………………………………….……....……..7
6. Pemasangan label dan simbol pada kemasan Limbah B3..…......………8
7. Persyaratan Lingkungan Hidup ….………………………………….......….9
8. Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3……….10
9. Pencatatan dan pelaporan Limbah B3………...……………………..…...11
10. Neraca Limbah B3…………………………...…………………….......……13
11. SOP Penyimpanan Limbah B3 …………...….……………….…......……14
12. SOP Tanggap Darurat Penyimpanan Limbah B3…………........………15

BAB III PENUTUP…………………………………….………………………………………16

LAMPIRAN – LAMPIRAN :
LAMPIRAN I Surat Pernyataan tentang lokasi tempat Penyimpanan
merupakan daerah Bebas Bencana Alam
LAMPIRAN II foto copy surat kepemilikan lahan atau surat pernyataan atas
kepemilikan lahan
LAMPIRAN III Denah/Layout usaha dan/atau kegiatan
LAMPIRAN IV Layout Tempat Penyimpanan Limbah B3
LAMPIRAN V Tabel kecocokan dari Limbah B3 yang disimpan
LAMPIRAN VI Fasilitas pengendalian pencemaran
LAMPIRAN VII Fasilitas penyimpanan
LAMPIRAN VIII Gambar rancang bangun fasilitas penyimpanan
LAMPIRAN IX Peralatan penanggulangan keadaan darurat
LAMPIRAN X Pengemasan Limbah B3
LAMPIRAN XI Surat Pernyataan Persyaratan lingkungan hidup
LAMPIRAN XII Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis
Penyimpanan Limbah B3
LAMPIRAN XIII SOP Penyimpanan Limbah B3
LAMPIRAN XIV SOP Tanggap Darurat Penyimpanan Limbah B3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas Mojopurno didirikan di awal tahun 1984 diatas tanah milik

pemerintah kabupaten Madiun dengan luas tanah 932 M² .terdapat dua gedung yaitu
gedung pelayanan depan dan gedung pelayanan belakang,
Gedung pelayanan depan menghadap ke utara dengan luas bangunan 350 M²
sedangkan gedung administrasi menghadap ke barat dengan luas bangunan 220 M²
dan gedung pelayanan belakang inilah TPS B3 berada .
Puskesmas Mojopurno merupakan upaya pelayanan umum yang melayan
propotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif kesehatan masyarakat. Dalam malakukan
usaha kuratif/pengobatan masyarakat Puskesmas Mojopurno memerlukan suatu
tindakan yang dengan kegiatan tersebut memerlukan bahan-bahan yang di pergunakan
untuk pengobatan dan alat- alat medis sebagai bahan penunjang
Puskesmas Mojopurno adalah salah satu unit pelayanan yang kegiatannya
menghasilkan Limbah Covid, limbah medis dan non medis, limbah padat biasanya
berasal dari ruangan inap, poliklinik umum, poliklinik gigi, laboratorium dan apotik,
sedangkan limbah cair biasanya berasal dari mikroorganisme, bahan kimia beracun,
maupun radioaktif .
limbah B3 yang dihasilkan Puskesmas Mojopurno rata-rata tiap bulannya adalah
sebagai berikut limbah covid 3 Kg, limbah Medis 10 Kg dan limbah nonmedis 30 kg.
Sesuai dengan Pasal 285 Ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup bahwa
untuk dapat melakukan Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah
B3), Setiap Orang yang menghasilkan Limbah B3 wajib memenuhi Rincian Teknis
Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan bagi Penghasil
Limbah B3 dari usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL atau Instansi
Pemerintah yang menghasilkan Limbah B3
B. Tujuan

1. Diketahuinya informasi tentang Input pengelolaan limbah B3 medis Puskesmas

Mojopurno yang meliputi tenaga, dana, dan prasarana.
2. Diketahuinya tentang proses pengendalian limbah B3 yang meliputi kebijakan
Penataan perizinan, pengendalian dan pengawasan, penegakan hukum lingkungan
B3 Medis
3. Diketahuinya informasi tentang Output peran dinas lingkungan hidup terhadap
pengelolaan limbah B3 medis serta hambatan –hambatannya
 BAB II

IDENTITAS USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

A. Identitas Usaha

(diIsi tabel – tabel berikut dengan data sebenarnya)

Nama rencana usaha : UPT PUSKESMAS MOJOPURNO

dan/atau kegiatan
Jalan Raya Dungus Ds.Mojopurno Kec.Wungu Kabupaten
Alamat rencana usaha :
Madiun
dan/atau kegiatan

Bidang usaha rencana : BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

usaha dan/atau kegiatan
(sesuai dengan NIB)

Nama penanggungjawab : Dr. Sardjono

usaha dan/atau kegiatan
(Diisi nama orang yang
bertanggung jawab
terhadap Pengelolaan
Limbah B3 yang dapat
dipertanggungjawabkan
secara hukum)

Jabatan penanggung : Kepala Puskesmas Mojopurno

jawab usaha dan/atau
kegiatan

Alamat : Jalan Raya Dungus Ds.Mojopurno Kec.Wungu

Perusahaan/usaha Kabupaten Madiun
dan/atau kegiatan

Nomor Induk Berusaha :

(NIB)

Nomor Pokok Wajib : 95.931.008.7-621.000

Pajak (NPWP)
B. Penyimpanan Limbah B3

No RincianTeknis

1 Limbah B3 yang dihasilkan (sesuai Pasal 285 (4a))

Jumlah
Sumber Kategori / Kode Simbol
Limbah
No Nama Limbah B3 Limbah karakteristik Limbah Limbah
B3 tiap
B3 Limbah B3 B3 B3
bulan

1. Limbah Medis Poli Beracun 25 Kg A337-1

2. Produk Farmasi Poli Beracun 1 Kg A337-2

Kedalurwarsa

3. Bahan Kimia Poli Beracun 1 Kg A337-3

Kedaluwarsa

4. Peralatan Poli Beracun 1 Kg A337-4

Laboratorium
Terkontaminasi
B3

5. Kemasan produk Poli Beracun 1 Kg B337-1

Farmasi

6. Sludge IPAL Poli Beracun 1 Kg B337-2

Keterangan* :
1. Nama / Jenis / uraian / zat pencemar, sumber, kode, dan kategori bahaya Limbah B3
mengacu pada Lampiran IX PP 22 Tahun 2021
2. Simbol terdapat di Permen LH No 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3

2 Lokasi Penyimpanan Limbah B3

O Titik koordinat : -7°38’58.6”S 111°33’08.2”E
O Lokasi tempat penyimpanan Limbah B3 merupakan daerah yang bebas banjir
dan tidak rawan bencana alam (LAMPIRAN I)
O Lokasi penyimpanan berada di dalam penguasaan penghasil Limbah B3
(foto copy surat kepemilikan lahan atau surat pernyataan atas kepemilikan lahan
(LAMPIRAN II))
O Denah/Layout usaha dan/atau kegiatan (LAMPIRAN III)

3 Fasilitas Penyimpanan Limbah B3

a. Fasilitas penyimpanan berupa : Bangunan
b. Layout Tempat Penyimpanan Limbah B3 (LAMPIRAN IV)
c. Beberapa bagian penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan satu
karakteristik Limbah B3 atau Limbah B3 yang saling cocok (LAMPIRAN V)
d. Fasilitas pengendalian pencemaran berupa : (LAMPIRAN VI)
 Bak penampungan ceceran Limbah B3 Cair
  Peralatan penanganan tumpahan Limbah B3 Cair
(contoh : spill kit, serbuk gergaji,kardus bekas, kain majun dll)
 ………………………
e. Fasilitas penyimpanan berupa bangunan harus memenuhi persyaratan PP
nomor 22 tahun 2021 Pasal 289 : (LAMPIRAN VII)

a. Desain dan konstruksi mampu melindungi Limbah B3 dari hujan dan sinar
matahari,

b. Memiliki penerangan dan ventilasi

c. Lantai kedapairdantidakbergelombang

d. memiliki saluran drainase dan bak penampung tumpahan Limbah B3

d. dilengkapi dengan symbol Limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan

e. Gambar rancang bangun fasilitas penyimpanan (LAMPIRAN VIII)

Keterangan* :
Untuk penyimpanan berupa bangunan :
- Persyaratan Fasilitas penyimpanan berupa bangunan (Syarat huruf a, b, c)
untuk Limbah B3 kategori 1, dan Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak
spesifik dan sumber spesifik umum. [Pasal 289 (2)]
- Persyaratan Fasilitas penyimpanan berupa bangunan (Syarat huruf c)
Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus (Pasal 290)

Keterangan* :
Fasilitas Penyimpanan [Pasal 286 huruf b & 288 (1)]
- Fasilitas penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3, karakteristik, dilengkapi
dengan upaya pengendalian pencemaran lingkungan hidup (Pasal 286 Huruf b)
- Fasilitas Penyimpanan berupa [Pasal 288 (1)] :
a. bangunan,
b. tangki/kontainer,
c. silo,
d. tempat tumpukan limbah / waste pile,
e. waste impoundment,
f. dan/atau bentuk lainnya sesuai perkembangan iptek)
- Fasilitas Penyimpanan Huruf a, b, c, dan/atau f untuk penyimpanan Limbah B3
[Pasal 288 (2)] :
 Limbah B3 Kategori 1
 Limbah B3 Kategori 2 dari sumber tidak spesifik, dan
 Limbah B3 Kategori 2 darisumber spesifik umum
-Fasilitas Penyimpanan Huruf a, c, d, e, dan/atau f untuk penyimpanan Limbah B3
Kategori 2 dari sumber spesifik khusus.

4 Peralatan penanggulangan keadaan darurat (LAMPIRAN IX)

Untuk menanggulangi keadaan darurat yang mungkin terjadi di lingkungan tempat
penyimpanan limbah B3, UPT Puskesmas Mojopurno menyediakan peralatan meliputi:
a. Alat pemadam api
 b. Fasilitas pertolongan pertama (P3K)
c. Shower / wastafel
d. APD berupa handscond, sepatu boot, pelindung kepala

5 Pengemasan Limbah B3 (LAMPIRAN X)

Berikut ini akan dijelaskan cara Pengemasan limbah B3 di UPT Puskesmas Mojopurno:
1. Limbah B3 yang dihasilkan dari masing- masing ruangan penghasil limbah, setelah
pelayanan selesai akan di kumpulkan oleh petugas limbah untuk dimasukan
kedalam kresek limbah berwarna kuning
2. Limbah yang sudah terkumpul akan disimpan di TPS B3
3. Bila limbah sudah terkumpul selanjutnya akan di ambil oleh PT Pria

Keterangan* :
PengemasanLimbah B3 (Pasal 292) :
- Bahan pengemasan sesuai dengan karakteristik LIMBAH B3 yang disimpan [Pasal 292
(1) huruf a]
- Mampu mengungkung Limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan [Pasal 292 (1)
huruf b]
- Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah tumpahan saat dilakukan penyimpanan,
pemindahan, pengangkutan, [Pasal 292 (1) huruf c]

- Berada dalam kondisi baik, tidak bocor, tidak berkarat, atau tidak rusak [Pasal 292 (1)
huruf d]
- Khusus Fasyankes [Permen LHK No 56 Tahun 2015, Tata cara dan persyaratan teknis
pengelolaan LIMBAH B3 Fasyankes], apabila Limbah B3 infeksius. Benda tajam,
dan/atau patologis disimpan lebih dari 2 (dua) hari maka :
 Harus dilakukan desinfeksi kimiawai, atau
 Disimpan dalam refrigerator atau pendingin pada suhu 0 Celcius atau lebih
rendah

6 Pemasangan label dan simbol pada kemasan Limbah B3

Setelah limbah B3 dimasukan kedalam kantong plastic, dikemas, lalu dikasih label dan
symbol B3. Label limbah B3 meliputi: nama limbah B3, identitas penghasil limbah B3,
tanggal dihasilkan limbah B3 dan tanggal pengemasan limbah B3.

Keterangan* :
a. Kemasan/ wadah Limbah B3 wajib dilekati Label dan simbol Limbah B3 [Pasal 292 (2)] :
- Label Limbah B3 paling sedikit memuat : [Pasal 292 (3)]
a. Nama Limbah B3
b. Identitas penghasil Limbah B3
c. Tanggal dihasilkan Limbah B3
d. Tanggal Pengemasan Limbah B3
- Simbol Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 pada kemasan dan TPS
[Pasal 292 (4)]
b. Simbol dan label (termasuk ukuran) ada di Permen LH No 14 Tahun 2013 tentang
Simboldan Label Limbah B3
c. Contoh pemasangan label dan simbol di kemasan ada di Permen LHK No 6 Tahun 2021
tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah B3

7 Persyaratan lingkungan hidup (LAMPIRAN XI)

Persyaratan Lingkungan Hidup harus memuat hal - hal yang berdasar pada Pasal 294 ayat
(1) yang tertuang pada surat pernyataan di LAMPIRAN XI :
a. Memfungsikan Tempat penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat penyimpanan Limbah
B3
 b. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan kedalam Tempat Penyimpanan Limbah B3
c. Melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3
d. melekatkan label Limbah B3 dan simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3

Keterangan* :
Persyaratan Lingkungan Hidup Huruf c dan huruf dikecualikan untuk kegiatan penyimpanan
Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus

8 Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 (LAMPIRAN XII)

Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 harus memuat hal - hal
yang berdasar pada Pasal 295 yang tertuang pada surat pernyataan di LAMPIRAN XI
a. Melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan
b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan dalam rincian teknis,
dengan lama penyimpanan (pasal 296):
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang
dihasilkan sebesar 50 kg per hari atau lebih,
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang
dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk Limbah B3 kategori 1,
3. 365 (tiga ratus enem puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3
yang dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber
tidak spesifik dan sumber spesifik umum, atau
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3
kategori 2 dari sumber spesifik khusus.

Keterangan* :
Nama / Jenis / uraian / zat pencemar, sumber, kode, dan kategori bahaya Limbah B3
mengacu pada Lampiran IX PP 22 Tahun 2021

d.melakukan kegiatan pasca penyimpanan Limbah B3 dengan:

- melakukan pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan Limbah B3 yang
dilakukan sendiri oleh penghasil,atau
- menyerahkan kepada pihak lain yang meliputi pengumpul, pemanfaat, pengolah
dan/atau penimbun Limbah B3 yang memiliki perizinan berusaha untuk kegiatan
bidang usaha Pengelolaan Limbah B3.
e. Menyusun dan menyampaikan Laporan Penyimpanan Limbah B3 yang menjadi bagian
dalam pelaporan dokumen lingkungan kepada Penerbit Persetujuan Lingkungan sesuai
dengan kewenangannya paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak
Persetujuan Lingkungan diterbitkan (pasal 296), laporan tersebut memuat :
- Sumber, nama, dan jumlahLimbah B3,
- kategori dan/atau karakteristik Limbah B3,
- Pelaksanaan penyimpanan Limbah B3,
- pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri
oleh penghasil, atau menyerahkan kepada pengumpul, pemanfaat, pengolah
dan/atau penimbun Limbah B3 yang memiliki perizinan berusaha untuk kegiatan
bidang usaha Pengelolaan Limbah B3.

9 Pencatatan dan pelaporan Limbah B3

MASUKNYA KELUARNYA SISA
LIMBAH B3 KE LIMBAH B3 DARI
TEMPAT TEMPAT PENYIMPANAN
PENYIMPANAN
 No Jenis Sumb Juml Maksimal Tangg Juml Tujuan Bukti Sisa
er ah al ah Limbah

Limba Tangg Limba Limba penyimpan Keluar Limba Penyerah Nomor B3 yang
h al h h an h an ada

B3 B3 B3 s/d tanggal: Limba B3 Dokum di Tempat

Masu Masuk (t=0 + 90 h en Penyimpan
k hr) an

atau *(t=0 +

365 hari)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

10 Neraca Limbah B3
Nama Perusahaan :
Bidang usaha :
Periode waktu :
CATATAN :
JUMLAH ……………………………………………………………………..
I JENIS AWAL
(TON) …………………
LIMBAH
……………………….................................
……………………………………..................................
.....
.......................................................................
..................................
.............................................................

TOTAL A (+)

PERSETUJUAN
JENIS LIMBAH LINGKUNGAN
YANG
JUMLAH
II PERLAKUAN: DIKELOLA A TIDAK ADA
(TON)
D
A
1. DISIMPAN 1 …………...
2...................dst
2. 1 …………...
DIMANFAATKAN
2...................dst
3. DIOLAH 1 …………...
2...................dst
4. DITIMBUN 1…………..
2................dst
5.
1…………...
DISERAHKAN KE
PIHAK KETIGA
2................dst
6. EKSPOR 1..................
2...............dst
7. PERLAKUAN
1...................
LAINNYA
2...............dst

TOTAL B (-)

RESIDU * C (+)..................TON

JUMLAH
LIMBAH YANG D (+).................TON
BELUM
 TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH
LIMBAH YANG (C+D)...............TON
TERSISA

KINERJA
{[A-(C+D)]/A} * 100%} =..................%.
PENGELOLAAN
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU
PENAATAN
KETERANGAN:
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator,
bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan
oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan
melebihi skala waktu penaatan.

11 Penyimpanan Limbah B3 (LAMIRAN XIII)

Contoh :

12 Tanggap Darurat Penyimpanan Limbah B3 (LAMPIRAN XIV)

 SOP TANGGAP DARURAT
TPS LIMBAH BAHAN BERBAHAYA
DAN BERACUN (B3)

No. Dokumen : SOP/UKP/

/2019

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : 01 April 2019

Halaman : 1/2

UPT Puskesmas
dr.Sardjono
Mojopurno

1. Pengertian Keadaaan Darurat adalah suatu kejadian, kondisi, atau

peristiwa yang akan membahayakan kesehatan/keselamatan
karyawan, dan atau menganggu keberlangsungan
operasional kerja, di mana bila terjadi keadaan tersebut
harus dilakukan tindakan pengendalian dan
penanggulangan sesegera mungkin
2. Tujuan Prosedur ini digunakan untuk mengatur tata cara
melaksanakan kesiagaan dan tanggapan dalam mencegah,
mengendalikan, menanggulangi, dan mengevaluasi
terulangnya kembali suatu keadaan darurat yang dapat
menyebabkan dampak penting terhadap lingkungan,
kesehatan/keselamatan pekerja, dan atau kelansungan
pekerjaan
3. Kebijakan Mencegah terjadinya suatu keadaan darurat yang dapat
menyebabkan terganggunya kesehatan atau keselamata
 pekerja.
4. Referensi

5. Prosedur 1. Tersedianya instalasi peralatan pendeteksi, pencegahan,

dan penanggulangan keadaan darurat pada TPS Limbah
B3, seperti APAR dan kotak P3K.
2. Tersedianya peralatan pelindung diri yang memadai
untuk pekerja.
3. Persyaratan dan ketentuan bagi seluruh pekerja untuk
melaksanakan aksi dan tindakan sesegera mungkin bila
terjadi keadaan darurat, untuk mencegah
meluas/memburuknya keadaan darurat, seperti:
menggunakan alat pemadam kebakaran dan melakukan
evakuasi darurat.
4. Peran, tanggungjawab, kewenangan, dan koordinasi kerja
dalam menanggulangi setiap keadaan darurat;
5. Prosedur evakuasi pekerja bilamana diperlukan
6. Mekanisme pelaporan, evaluasi, tindakan perbaikan yang
dilaksanakan, dan tindakan pencegahan untuk
mencegah terulangnya kembali keadaan darurat.
7. Secara periodik dilaksanakan pemeriksaan dan inspeksi
rutin terhadap fasilitas dan peralatan yang berkaitan
dengan pencegahan dan persiapan, pengendalian, dan
penanggulangan keadaan darurat.

8. Unit Terkait Petuigas Cleaning Service

9. Rekaman
Historis
Perubahan
 PENYIMPANAN LIMBAH B3

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2019

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : 01 April 2019

Halaman : 1/2

UPT Puskesmas dr.Sardjono

Mojopurno

1. Pengertian Kegiatan penyimpanan limbah B3 yang dilakukan oleh penghasil

limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara limbah B3
yang dihasilkan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan lngkah-langkah untuk Penyimpanan

Limbah B3.

3. Kebijakan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mojopurno Nomor
KPTS/005/402.102.16/2019 tentang Manajemen Keamanan
Lingkungan.

4. Referensi Pedoman Keamanan Lingkungan Fisik di UPT Puskesmas

Mojopurno
5. Prosedur Menyediakan tempat sampah medis disetiap poli yang ada di
Puskesmas :
1. Tempat sampah injak berlapis plastic kuning
2. Dus infeksi (safety box) yang berlogo limbah medis
untuk jarum suntik bekas pakai diberi alas.
Limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan UPT Puskesmas
Mojopurno setelah dikumpulkan dari setiap unit (unit/poly,
keperawatan, laboratorium, radiologi,dan toilet), dilakukan
penyimpanan di TPS sebelum limbah B3 dibakar.
1. Kegiatan penyimpanan secara rutin dilakukan oleh
seorang petugas Cleaning Service yang menangani Tempat
pembuangan Sementara (TPS) limbah B3.
 2. Petugas menggunakan APD : Sarung tangan dan masker.
3. Petugas Cleaning Service melakukan penimbangan limbah
B3 yang akan disimpan dan melakukan pencatatan buku
kegiatan limbah B3 yang masuk kedalam TPS.
4. Petugas memeriksa kondisi plastic penyimpanan. Tidak ada
tumpahan, tidak robek/tidak bocor, plastic diikat dengan
rapih dan safety box (jarumbox) dalam keadaan tertutup.
5. Limbah B3 yang bersifat infeksius dimasukkan kedalam
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Infeksius, dengan
posisi tali ikatan di atas (tidak boleh terbalik).
6. Limbah B3 yang bersifat mudah terbakar, mudah meledak,
korosif, dan beracun dimasukkan kedalam Tempat
Pembuangan Sampah (TPS) B3 diletakkan diatas pallet
sesuai dengan label/jenis bahan B3
7. Penyimpanan limbah B3 tidak boleh disimpan lebih dari
90 hari, sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
8. Hindari tumpahan, ceceran dari jenis-jenis limbah B3
yang disimpan, jika terjadi tumpahan segera lakukan
tindakan sesuai dengan prosedur.
9. Pengambilan sampah medis oleh petugas sampah
untuk dilakukan pemusnahan harus melampirkan
dengan bukti document manifest yang ditanda tangani oleh
penghasil limbah B3.
10. Limbah B3 yang keluar dari TPS B3 untuk dilakukan
pemusnahan Stelah dilakukan penyimpanan TPS, petugas
Cleaning Service harus mengunci kembali TPS limbah B3,
TPS harus selalu dalam keadaan terkunci

6. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

7. Rekaman Historis
Perubahan
 BAB III

PENUTUP

Demikian Rincian Teknis (Penyimpanan/ Pengumpulan)* Limbah B3 ini dibuat

dengan sebenar-benarnya dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Persetujuan
Lingkungan dari usaha dan atau kegiatan pelayanan di UPT Puskesmas Mojopurno.

Madiun,

Penanggung jawab

UPT Puskesmas Mojopurno

Materai 10.000

(Dr.Sardjono)
Kepala Puskesmas

Catatan :

1. Lampiran – Lampiran harus ditanda tangani oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan.

2. Dalam Penulisan memakai jenis huruf : Arial, ukuran : 12 Paragraf 1,5

3. * Coret salah satu

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : Dr. Sardjono

Jabatan Penanggung : Kepala Puskesmas Mojopurno

Jawab

Alamat Perusahaan/ usaha : Jalan Raya Dungus Ds.Mojopurno Kec.Wungu

dan/atau kegiatan Kab.Madiun

Nomer telp Perusahaan/ : (0351) 2812496

usaha dan/atau kegiatan

Berdasarkan Permen LHK nomor 6 tahun 2021 bahwa Perusahaan usaha dan/atau kegiatan
yang beralamat di Jalan Raya Puskesmas Desa Tiron Kecamatan Madiun Kabupaten Madiun
dengan titik ordinat : -7°38’58.6”S 111°33’08.2”E melakukan kegiatan penyimpanan Limbah
B3 dengan mendata dan menginventarisasi Limbah B3 guna mengetahui kategori bahaya,
sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan per satuan waktu serta daerah
yang digunakan untuk penyimpanan Limbah B3 merupakan daerah yang bebas dari banjir
atau bencana alam serta lokasi dari tempat penyimpanan tersebut merupakan milik dari
Perusahaan usaha dan/atau kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

PenanggungJawab,

Materai 10.000

(Dr.Sardjono)
Lampiran II

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sardjono

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Jl. Letjen hartono No.115 Rt.44 Rw.11 Kelurahan
Alamat :
Mojorejo Kecamatan Taman Kota Madiun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan : Raya Puskesmas No.06

NOP : ..........................................................................................

Desa : Mojopurno

Kecamatan : Wungu

Kabupaten : Madiun

Luas (m²) : 932 m2

Adalah benar milik dari Pemerintah Daerah Kabupaten Madiun Dan tidak
dalam sengketa dengan pihak lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan persetujuan teknis
(Pengumpulan/ Penyimpanan) * yang disebut diatas dan hanya dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Persetujuan Teknis
(Pengumpulan/ Penyimpanan) * Limbah B3. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan
Pemerintah Kabupaten Madiun / Badan Pengelolaan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Kabupaten Madiun.

Mengetahui :
Madiun, 9 Juni 2022

Kepala Desa Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

(Agus Susanto) (dr.Sardjono )

 P PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

DENAH / LAY OUT USAHA DAN/ ATAU Kegiatan

UPT PUSKESMAS MOJOPURNO (Lampiran III)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

LAY OUT TEMPAT PENYIMPANAN LIMBAH B3

UPT PUSKESMAS MOJOPURNO (Lampiran IV)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

Kompatibilitas Karakteristik Limbah B3

UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
(Lampiran V Permen LHK nomor 6 tahun 2021)
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

FASILITAS PENGENDALIAN PENCERMARAN (Lampiran VI)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

FASILITAS PENYIMPANAN (Lampiran VII)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

GAMBAR RANCANG BANGUNAN FASILITAS PENYIMPANAN (Lampiran VIII)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

PERALATAN PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT (Lampiran IX)

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOPURNO
Jalan Raya Dungus Desa Mojopurno Kecamatan Wungu
Telp. (0351) 2812496 Email : puskmojopurno@gmail.com
M A D I U N 63181

PENGEMASAN LIMBAH (Lampiran X)