KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Maria Evarista

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama FKTP/Apotek/Lab : Puskesmas Mojopurno

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jl.Raya Dungus Ds.Mojopurno Kec.Wungu Kab.Madiun

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Madiun, 13 September 2022

Penanggung Jawab,
Materai
Rp 10.000

dr.Maria Evarista

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.