PROFIL

PUSKESMAS MOJOPURNO
KECAMATAN WUNGU KABUPATEN MADIUN

Diajukan sebagai persyaratan pengajuan

Perpanjangan Ijin Operasional Puskesmas melalui Aplikasi OSS-RBA

Madiun, 2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas karunia-Nya Puskesmas

Wungu dapat menyelesaikan penyusunan Profil Puskesmas Wungu Tahun
2022.Profil Puskesmas ini disusun sebagai persyaratan pengajuan
Perpanjangan Ijin Operasional Puskesmas melalui Aplikasi OSS-RBA.
Permenkes Nomor 43 tahun 2019 pasal 32 ayat (1) berbunyi: “Untuk
memperoleh izin operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31, kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mengajukan permohonan tertulis
kepada bupati/wali kota melalui Instansi Pemberi Izin pada Pemerintah
Daerah kabupaten/kota dengan melampirkan dokumen: Profil Puskesmas
yang meliputi aspek lokasi,bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan,
kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasian,dan penyelenggaraan
pelayanan untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin
operasional; dan”. Pada saat yang sama, Online Single Submission Risk Based
Approach (OSS-RBA) Update per November 2021 mensyaratkan 3 hal yaitu:
1.Teknis, 2.Administrasi Umum, dan 3.Persyaratan Lainnya, sedangkan Syarat
Teknis berisi aspek yang ada dalam profil puskesmas (kata dengan huruf
tebal) tersebut diatas.
Kami menyadari bahwa penyusunan Profil Puskesmas ini masih jauh
dari sempurna, untuk itu masukan ataupun saran guna penyempurnaan
sangat kami harapkan.Terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan profil puskesmas ini.

Madiun, 03 Januari 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS MOJOPURNO

dr. SARDJONO
Pembina Utama Muda
NIP.19630711 199003 1 007

ii
 DAFTAR ISI

1. Halaman Judul ............................................................................. i

2. Kata Pengantar.............................................................................. ii
3. Daftar Isi....................................................................................... iii
4. Lokasi............................................................................................ 1
5. Bangunan...................................................................................... 2
6. Prasarana...................................................................................... 2
7. Peralatan....................................................................................... 5
8. Ketenagaan.................................................................................... 39
9. Kefarmasian.................................................................................. 41
10. Laboratorium Klinik..................................................................... 46
11. Pengorganisasian......................................................................... 47
12. Penyelenggaraan Pelayanan......................................................... 48
13. Penutup.......................................................................................

iii
1. Lokasi
Puskesmas Wungu beralamatkan di Jalan Raya Dungus No. 6 Desa
Mojopurno Kecamatan Wungu Kabupaten Madiun dengan nomor telepon
(0351) 2812496, kodepos 63181. Email : Puskmojopurno@gmail.com
dengan jarak dengan pusat Kecamatan ± 500 Meter sedangkan jarak
Puskesmas Mojopurno dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun ± 18
km.
Karakteristik Puskesmas Mojopurno dikategorikan Perkotaan, terbagi
dalam 7 desa dengan batas administrasi wilayah Puskesmas Mojopurno
adalah sebagai berikut:
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Madiun
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Wilayah Puskesmas Wungu
 Sebelah Timur berbatasan dengan Wilayah Puskesmas Wungu
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kota Madiun
Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Mojopurno Kabupaten Madiun.

Dalam hal kemampuan pelayanan dikategorikan sebagai Puskesmas rawat

Jalan.

Syarat Lokasi Puskesmas berdasarkan Permenkes Nomor 43 tahun 2019

meliputi:

No Syarat Lokasi Kondisi Riil

1 Geografis - Koordinat: -7°38’58.6”S 111°33’08.2”E
Ketinggian 80 – 100 m diatas
permukaan laut.
2 Aksesibilitas untuk jalur - Berada ditepi jalan raya Dungus
transportasi - Dapat dilalui kendaraan roda dua

1

3 Kontur tanah
4 Fasilitas parkir
5 Fasilitas keamanan
6 Ketersediaan utilitas publik
7 Pengelolaan kesehatan
lingkungan
8 Tidak didirikan di area - Terpenuhi
sekitar Saluran Udara
(SUTT)
Tegangan Tinggi dan Saluran
Udara TeganganEkstra
Tinggi (SUTET)
atau roda empat bahkan lebih
- Dataran Rendah
- Lahan parkir seluas : 80 m2
- Terdapat pagar disekeliling
puskesmas
- Tersedia Apar
- Sumber air bersih : PDAM
- Listrik : 12.700 KVA
- Kemunikasi : Telepon, Internet
- Terdapat pembuangan air
kotor/limbah
- SPPL
- Ijin TPS Limbah B3 dari DLH
(Masih Proses)

2. Bangunan
Bangunan Gedung Rawat Jalan Puskesmas Wungu dilakukan
rehabilitasi total pada tahun 2018 dengan desain mengacu pada
Permenkes.
Syarat Bangunan berdasarkan Permenkes Nomor 43 tahun 2019 meliputi:

No Syarat bangunan Ya Tidak

1 Persyaratan administratif, persyaratan √
keselamatandan kesehatan kerja serta
persyaratan teknisbangunan
2 Bangunan bersifat permanen dan terpisah √
denganbangunan lain
3 Bangunan didirikan dengan memperhatikan √
fungsi,keamanan, kenyamanan, perlindungan
keselamatandan kesehatan serta kemudahan
dalam memberipelayanan bagi semua orang
termasuk yangberkebutuhan khusus/
penyandang disabilitas,anak-anak, dan lanjut
usia
4 Syarat Teknis (SLF) (dalam proses terlampir) Dalam
proses

3. Bangunan
Syarat Prasarana berdasarkan Permenkes Nomor 43 tahun 2019 terdiri
atas:
3.1. Sistem penghawaan (ventilasi)
Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari 15% dari luas
lantai

3.2. Sistem pencahayaan

- Memiliki pencahayaan alami dan buatan
- Hasil Pengukuran terdapat table dibawah

3.3. Sistem air bersih, sanitasi, dan hygiene

2
 3.3.1. Sumber air bersih
- Sumber air bersih dari PDAM dan telah memenuhi syarat
kualitas air bersih

REKENING AIR PUSKESMAS MOJOPURNO

ID
NO PELANGGAN NO.SAMBUNGAN NAMA
1 20128 0600001815 Puskesmas
Puskesmas
2 22211 0600003897 Mojopurno
3 19341 0600001028 Puskesmas

3.3.2. Sistem pengelolaan limbah cair medis dan non medis

- Tersedia system pengelolan limbah cair berupa septictank
dan resapan
- Terdapat dokumen SPPL
3.3.3. Sistem pengelolaan limbah padat medis dan non medis
- Tersedia system pengelolan limbah padat yang telah
memenuhi syarat kesehatan
- Terdapat dokumen SPPL
3.3.4. Sistem penyaluran air hujan
- Terdapat Saluran air hujan pada bangunan yang
tersambung dengan system drainase di luar gedung serta
terhubung dengan drainase wilayah.
3.3.5. Sistem hygiene puskesmas
- Tersedia Hand Hygiene di setiap ruangan berupa wastafel
dan/handrups

3.4. Sistem kelistrikan

- Listrik PLN

DAYA / VA
NO IDPEL NAMA PUSTU-
INDUK SEMUA
POL
1 515080461954 LISTRIK PUSKESMAS MOJOPURNO 12.700 VA 12.700

2 515010584992 PUSKESMAS PEMBANTU 900 VA 900

3 515010499108 PUSKESMAS 900 VA 900

JUMLAH 18.300
- Tersedia sumber daya cadangan berupa Genset

3.5. Sistem komunikasi

Komunikasi berupa: Telepon Speedy, Internet WMS,

REKENING TELEPHONE & INDIHOME PUSKESMAS WUNGU

NO TELEPHONE / NAMA
NO INTERNET PELANGGAN DIVRE KETERANGAN
4869557
PUSKESMAS
1 0351-42812496 MOJOPURNO TELEPHONE
4869557 INTERNET INDHIHOME
PUSKESMAS
2 MOJOPURNO

3.6. Sistem gas medik

Tabung O2 ukuran kecil 4 tabung

3
3.7. Sistem proteksi petir
Terpasang

3.8. Sistem proteksi kebakaran

APAR Terpasang 10 buah

3.9. Sarana evakuasi

Ada

3.10. Sistem pengendalian kebisingan

Pengendalian kebisingan disesuaikan dengan sumber kebisingan,
contoh sekat untuk genset

3.11. Kendaraan puskesmas keliling

Ambulans 1 unit, Mobil Puskesmas Keliling 1 unit.

Tabel hasil Pengukuran Fisik Puskesmas

STANDART PENGUKURAN
SUHU ALIRAN
KEPMENKES NO. PENCAHAYAAN ( MIN 100 KEBISINGAN KELEMBABAN
(18- UDARA (0,5-30
1428/MENKES/SK/XII/2006 LUX ) (MAX 55 Db) (40%-60%)
28°C) m/s)

HASIL
PEMERIKSAAN PENCAHAYAAN KEBISINGAN SUHU KELEMBABAN
NO
RUANGAN MAX MIN AVG Db °C %

1 Pendaftaran 141 99 120 54 28 58,3 21

2 Rekam Medis 143 100 121,5 54,7 28 60 21

3 Ruang Tunggu 141 99 120 54 28 58,3 25

4 UGD 106 62 84 49 28 60 26

5 PELAYANAN UMUM 84 79 124 54 27,9 57,7 30

6 PELAYANAN GIGI 120 95 105 49 27,6 41,7 29

7 KONSULTASI 163 143 152 60 29,5 47,2 26
DOKTER
8 Konsultasi Gizi, 236 144 186 55 29,9 59 26
Sanitasi

9 LABORATORIUM 196 168 182 49,8 26,8 54,7 25

10 KIA 105 95 100 52 28 50 30

11 KB 105 98 100 67,2 28 60 30
12 MTBS /Imunisasi 41 34 38 50,7 28 60 10
13 STERILISASI 106 90 98 51,9 28 60 21
14 Ruang Keuangan 103 169 136 55 27,3 50 10
15 Gudang Obat 79 72 75,5 52 27 49,5 25
17 PELAYANAN OBAT 113 73 93 48,7 26,7 60 26
18 GUDANG 170 72 121 45 28 49 18
21 PROMKES, KESLING 170 72 121 54 28 60 29
Ruang Kepala
22 Puskesmas 170 72 121 54 28 49 26
23 Ruang Pertemuan 155 98 123 60 29 58 29

4
 24 Management 187 115 151 48 28 60 14

Rekomendasi tingkat pencahayaan rata-rata berdasarkan Permenkes

No.43 tahun 2019 sbb:

4. Sarana dan Prasarana

SARANA &
NO FUNGSI
PRASARANA KET

1 Pendaftaran Pendaftaran pasien Ada

2 Rekam Medis Penyimpanan data pasien
3 Pertemuan Ruang serbaguna untuk penyuluhan dan Ada
koordinasi staf
4 Gawat Darurat Pelayanan Triase, tindakan dan observasi Ada
5 Poli Umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak Ada
gawat
6 Poli Gigi dan Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut Ada
Mulut
7 Poli KIA Pelayanan KIA Ada
8 Poli KB Pelayanan KB Ada
9 Imunisasi Distribusi dan imunisasi Ada
10 Klinik Gizi Konsultasi Ada
11 Ruang Laktasi Pemberian ASI Eksklusif Ada
13 Klinik Sanitasi dan Pelayanan kesehatan lingkungan, Konsultsi Ada
Promosi Kesehatan dan penyuluhan atau pemberian informasi
ke masyarakat
14 Farmasi Pemberian obat, pembuatan obat racik Ada
dan penyimpanan obat

15 Laboratorium Pemeriksaan spesimen pasien Ada

5
16 Kepala Administratif Ada
Puskesmas

17 Ruang Tunggu Penyuluhan/ promotif Ada

18 Gudang Obat Penyimpanan obat Ada

CHECKLIST PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP

(Sesuai Permenkes No.43 Tahun 2019)
A. RUANG PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH KELENGKAPAN
NO JENIS PERALATAN MINIMUM
PERALATAN ADA TIDAK
I SET PEMERIKSAAN UMUM
a. Alat Kesehatan
1 Alat deteksi dini gangguan indera penglihatan :
a) Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah √
refraksi
b) Buku Ishihara Tes 1 buah √
c) Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set √
refraksi
d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 1 buah √
Dioptri
e) Opthalmoscope 1 buah √
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah √
Alphabet Chart)
g) Tonometer 1 buah √
2 Alat deteksi dini gangguan pendengaran :
a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga 1 set √
Ukuran Kecil, Sedang, Besar
b) Garputala 512 Hz 1 set √
c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah √
AC/DC
d) Otoscope 1 buah √
3 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk anak dan dewasa
4 Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror 1 buah √
5 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set √
6 Palu reflex /Dejerine Reflex Hammer 1 buah √
7 Skinfold calliper 1 buah √
8 Spekulum hidung 1 buah √
9 Spekulum vagina (cocor bebek Grave) 1 buah √
10 Stetoskop untuk dewasa 1 buah √
11 Sudip lidah logam sesuai √
kebutuhan
12 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah √
13 Termometer 1 buah √
14 Timbangan berat badan dewasa 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur tinggi badan (statu meter 1 buah √
mikrotois)
2 Acute Respiratory Infections (ARI) 1 unit √
timer/ARI SOUNDTIMER
3 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah √
4 Pengukur lingkar pinggang 1 buah √

6
II BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol Sesuai √
Kebutuhan
2 Kapas Sesuai √
Kebutuhan
3 Kasa non steril Sesuai √
Kebutuhan
4 Kasa steril Sesuai √
Kebutuhan
5 Masker wajah Sesuai √
Kebutuhan
6 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai √
Kebutuhan
7 Povidone Iodine Sesuai √
Kebutuhan
8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai √
Kebutuhan
9 Sarung tangan steril Sesuai √
Kebutuhan
10 Sarung tangan non steril Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah √
2 Emesis basin /Nierbeken besar/Kidney 1 buah √
bowl manual surgical instrument
3 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah √
4 Lampu spiritus 1 buah √
5 Lemari alat 1 buah √
6 Meja instrumen 1 buah √
7 Perlak 2 buah √
8 Pispot 1 buah √
9 Sarung bantal 2 buah √
10 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah √
11 Stop Watch 1 buah √
12 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah √
dengan injakan pembuka penutup

IV MEUBELAIR
1 Komputer 1 unit √
2 Kursi kerja 3 buah √
3 Lemari arsip 1 buah √
4 Meja tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

3 Formulir Informed Consent Sesuai √

Kebutuhan
4 Formulir rujukan Sesuai √
Kebutuhan
5 Formulir pemeriksaan kekerasan Sesuai √
pada perempuan dan anak Kebutuhan

6 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular Sesuai √

Kebutuhan
7 Kertas resep Sesuai √
Kebutuhan

7
8 Kartu Wayne Indeks (untuk skrining Sesuai √
gangguan tiroid) Kebutuhan

9 Kuesioner penilaian mandiri untuk Sesuai √

skrining gangguan tiroid Kebutuhan

10 Surat Keterangan Sakit Sesuai √

Kebutuhan
11 Surat Keterangan Sehat Sesuai √
Kebutuhan

B. RUANG TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT

JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALATA
N ADA TIDAK
I SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT
a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Automated External Defibrilator (AED)* 1 unit √
3 Brankar (Strechter) 1 buah √
4 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah √
5 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah √
6 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set √
kecil, besar, sedang
7 Doppler 1 buah √
8 EKG* 1 buah √
9 Forceps Aligator 3 buah √
10 Forceps Bayonet 3 buah √
11 Forsep magill dewasa 3 buah √
12 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah √
13 Gunting bedah jaringan standar lengkung 3 buah √
14 Gunting bedah jaringan lengkung ujung 3 buah √
tajam
15 Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 buah √
16 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam 3 buah √
17 Gunting pembalut/LISTER Bandage 1 buah √
scissors
18 Gunting benang angkat jahitan 3 buah √
19 Gunting benang lengkung ujung tajam 3 buah √
tumpul
20 Handle kaca laring 1 buah √
21 Handle Skalpel 3 buah √
22 Hooked 1 buah √
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set √
24 Kait dan kuret serumen 1 buah √
25 Kanul suction hidung 1 buah √
26 Kanul suction telinga 1 buah √
27 Kanula oksigen anak 1 buah √
28 Kanula oksigen dewasa 1 buah √
29 Klem arteri jaringan bengkok 3 buah √
30 Klem arteri jaringan lurus 3 buah √
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah √
1x2 (Halsted-Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah √
(Halsted-Mosquito)
33 Klem instrumen /Dressing Forceps 1 buah √
34 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 3 buah √

8
 Hegar)
35 Korentang, lengkung, penjepit alat steril 2 buah √
(23 cm)
36 Korentang, penjepit sponge 2 buah √
37 Kursi roda standar 1 buah √
38 Lampu kepala 1 buah √
39 Laringoskop anak 1 buah √
40 Laringoskop dewasa 1 buah √
41 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah √
42 Nebulizer 1 buah √
43 Otoskop 1 buah √
44 Palu reflex 1 buah √
45 Pembendung (Torniket/Tourniquet) 1 buah √
46 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah √
47 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah √
48 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah √
49 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah √
50 Pinset bedah, 18 cm 3 buah √
51 Pinset epilasi 1 buah √
52 Pinset telinga 1 buah √
53 Resusitator manual & sungkup anak-anak 1 buah √
54 Resusitator manual & sungkup dewasa 1 buah √
55 Resusitator manual & sungkup neonatus 1 buah √
56 Silinder korentang kecil 1 buah √
57 Spalk 1 buah √
58 Spekulum hidung 1 buah √
59 Spekulum mata 1 buah √
60 Stand lamp untuk tindakan 2 buah √
61 Standar infus 2 buah √
62 Steteskop 1 buah √
63 Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah √
64 Suction pump (alat penghisap) 1 buah √
65 Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah √
66 Sudip/Spatula lidah logam 4 buah √
67 Tabung oksigen dan regulator 1 buah √
68 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah √
69 Termometer 1 buah √
70 Timbangan 1 buah √
71 Timbangan bayi 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur panjang badan bayi 1 buah √
2 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah √
3 Ari Timer 1 buah √
4 Baki logam tempat alat steril tertutup 2 buah √
5 Semprit gliserin 1 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Alkohol 1 botol √
2 Anestesi topikal tetes mata 1 botol √
3 Benang chromic catgut Sesuai √
Kebutuhan
4 Benang silk Sesuai √
Kebutuhan
5 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol √
6 Disposable syringe 1 cc Sesuai √
Kebutuhan
7 Disposable syringe 10 cc Sesuai √

9
 Kebutuhan
8 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai √
Kebutuhan
9 Disposable syringe 5 cc Sesuai √
Kebutuhan
10 Disposable syringe 50 cc Sesuai √
Kebutuhan
11 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 buah √
12 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 buah √
13 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 buah √
14 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 4 1 buah √
15 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 6 3 buah √
16 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 7 3 buah √
17 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 8 3 buah √
18 Goggle 1 buah √
19 Infus set/intra vena set dewasa Sesuai √
Kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai √
Kebutuhan
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ Sesuai √
lingkaran Kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai √
penampang segitiga Kebutuhan

23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai √

penampang bulat Kebutuhan

24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai √

penampang segitiga Kebutuhan

25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai √

penampang bulat Kebutuhan

26 Kapas Sesuai √
Kebutuhan
27 Kasa non steril Sesuai √
Kebutuhan
28 Kasa steril Sesuai √
Kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah √
30 Kateter intravena No. 20 Sesuai √
Kebutuhan
31 Kateter intravena No. 23 Sesuai √
Kebutuhan
32 Kateter intravena No. 26 Sesuai √
Kebutuhan
33 Kateter intravena No.18 Sesuai √
Kebutuhan
34 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai √
Kebutuhan
35 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai √
Kebutuhan
36 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai √
Kebutuhan
37 Kertas EKG Sesuai √
Kebutuhan
38 Lubricant gel 1 tube √
39 Masker wajah Sesuai √
Kebutuhan
40 Micropore surgical tape Sesuai √
Kebutuhan
41 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai √
Kebutuhan
42 Nasogastric Tube/selang lambung (3,5,8) Sesuai √
Kebutuhan
43 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai √
Kebutuhan
44 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol √
45 Sarung tangan non steril Sesuai √

10
 Kebutuhan
46 Sarung tangan steril Sesuai √
Kebutuhan
47 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box √
48 Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box √
49 Spuit irigasi liang telinga Sesuai √
Kebutuhan
50 Verban elastic Sesuai √
Kebutuhan
51 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube √

III PERLENGKAPAN
1 Bak instrument tertutup 2 buah √
2 Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney 4 buah √
bowl manual surgical instrument
3 Bantal 1 buah √
4 Celemek plastik 1 buah √
5 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah √
pengaman
6 Duk bolong, sedang Sesuai √
Kebutuhan
7 Jam/timer/stop watch 1 buah √
8 Kain balut segitiga (mitella) 5 buah √
9 Wadah untuk limbah benda tajam (jarum 2 buah √
atau pisau bekas)
10 Lemari alat 1 buah √
11 Lemari obat 1 buah √
12 Mangkok untuk larutan 2 buah √
13 Meja instrumen/alat 1 buah √
14 Perlak plastik 2 buah √
15 Pispot 2 buah √
16 Sarung bantal 2 buah √
17 Sikat tangan 1 buah √
18 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah √
19 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah √
dengan injakan pembuka penutup
20 Toples kapas/Kasa steril 1 buah √
21 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah √
22 Waskom cekung 2 buah √
23 Waskom cuci 2 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi kerja 3 buah √
2 Lemari arsip 1 buah √
3 Meja tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

3 Formulir Informed Consent Sesuai √

Kebutuhan
4 Formulir rujukan Sesuai √
Kebutuhan
5 Kertas resep Sesuai √
Kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai √

11
 Kebutuhan

C. RUANG KIA, KB DAN IMUNISASI

JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALATA TIDA
N ADA
K
I SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 buah √
3 Doppler 1 buah √
4 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam 1 buah √
Tumpul
5 Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah √
6 Gunting Verband 1 buah √
7 Klem Kassa Korentang 1 buah √
8 Klem kocher /Kocher Tang 1 buah √
9 Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 buah √
pemeriksa
10 Palu Refleks 1 buah √
11 Pinset Anatomis Panjang 1 buah √
12 Pinset Anatomi Pendek 1 buah √
13 Pinset Bedah 1 buah √ √
14 Silinder Korentang kecil 1 buah √
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah √
Besar
16 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah √
Kecil
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah √
Sedang
18 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah √
19 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah √
20 Stetoskop Dewasa 1 buah √
21 Sudip lidah / Spatula Lidah logam Sesuai √
Kebutuhan
22 Tabung Korentang Stainless 1 buah √
23 Tampon Tang 1 buah √
24 Tempat Tidur Periksa 1 buah √
25 Termometer Dewasa 1 buah √
26 Timbangan 1 buah √
27 Tromol Kasa / linen 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah √
2 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah √
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah √
4 Meja Instrumen / Alat 1 buah √
5 Senter Periksa 1 buah √
6 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah √
7 Waskom Bengkok Kecil 1 buah √
8 Waskom diameter 40 cm 1 buah √

12
II SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Penghisap lender/Penghisap lendir 1 buah √
DeLee (Neonatus)
2 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk anak
3 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk bayi
4 Alat pengukur lingkar lengan atas balita 1 buah √
(Pita LILA)
5 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah √
6 Stetoskop anak 1 buah √
7 Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 buah √
8 Tabung oksigen dan regulator 1 set √
9 Termometer 1 buah √
10 Timbangan dewasa 1 buah √
11 Timbangan bayi 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran) 1 buah √
2 Alat Pengukur tinggi badan anak 1 buah √
(microtoise)
3 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah √
4 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ 1 buah √
ARI Soundtimer
5 Senter/ Pen light 1 buah √
6 Set Tumbuh Kembang Anak 1 set √

III SET PELAYANAN KB

1 Set Implan 1 set √
a. Alat Kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang dapat 1 buah √
menyimpan seluruh alat implant
removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, 1 buah √
mosquito curved ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, 1 buah √
mosquito straight ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle)ukuran 1 buah √
120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13-18 cm / 5- 1 buah √
7”
b. Perbekalan Kesehatan Lain
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm 1 buah √
atau ukuran 60-70 ml
2 Set AKDR 1 set
a. Alat Kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah √
b) Bak instrumen tertutup yang dapat 1 buah √
menyimpan seluruh alat pemasangan
dan pencabutan AKDR (disesuaikan
dengan besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder panjang 1 buah √
25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo lengkung 1 buah √
panjang 17 cm / 6-7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge 1 buah √
Foerster Straight 25-27 cm / 9-11”)

13
 f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 1 buah √
cm / 12,5” (IUD removal hook
panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm 1 buah √
/ 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves ukuran 1 buah √
medium
i) Stand Lamp untuk tindakan 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, 1 buah √
atau ukuran 60- 70 ml

IV SET IMUNISASI
a. Alat Kesehatan
1 Vaccine carrier/coolbox 1 buah √
2 Vaccine Refrigerator 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat pemantau dan perekam suhu terus 1 buah √
menerus
2 Coolpack Sesuai √
Kebutuhan
3 Indikator pembekuan 1 buah √
4 Voltage Stabilizer 1 buah √

V BAHAN HABIS PAKAI

1 AKDR Sesuai √
Kebutuhan
2 Alkohol Sesuai √
Kebutuhan
3 Alkohol Swab / kapas alkohol Sesuai √
Kebutuhan
4 Aqua for injection/ water for injection Sesuai √
Kebutuhan
5 Asam cuka 25% (untuk pemeriksaan IVA) Sesuai √
Kebutuhan
6 Benang Chromic Catgut Sesuai √
Kebutuhan
7 Cairan Desinfektan Sesuai √
Kebutuhan
8 Cairan handrubs Sesuai √
Kebutuhan
9 Disposable Syringe 1 cc Sesuai √
Kebutuhan
10 Disposable Syringe 10 cc Sesuai √
Kebutuhan
11 Disposable Syringe 2,5 – 3 cc Sesuai √
Kebutuhan
12 Disposable Syringe 20 cc Sesuai √
Kebutuhan
13 Disposable Syringe 5 cc Sesuai √
Kebutuhan
14 Auto Disable Syringe 0,05 cc Sesuai √
Kebutuhan
15 Auto Disable Syringe 0,5 cc Sesuai √
Kebutuhan
16 Auto Disable Syringe 5 cc Sesuai √
Kebutuhan
17 Feeding tube/ orogastric tube Sesuai √
Kebutuhan
18 Implant Sesuai √
Kebutuhan
19 Infus set dewasa Sesuai √
Kebutuhan
20 Kain Steril Sesuai √
Kebutuhan

14
21 Kantong urine Sesuai √
Kebutuhan
22 Kapas Sesuai √
Kebutuhan
23 Kasa Non Steril Sesuai √
Kebutuhan
24 Kasa Steril Sesuai √
Kebutuhan
25 Kateter folley Dewasa Sesuai √
Kebutuhan
26 Kateter intravena 16G Sesuai √
Kebutuhan
27 Kateter intravena 18G Sesuai √
Kebutuhan
28 Kateter intravena 20G Sesuai √
Kebutuhan
29 Kateter Nasal dengan Canule Sesuai √
Kebutuhan
30 Kateter penghisap lender dewasa 10 Sesuai √
Kebutuhan
31 Kateter penghisap lender dewasa 8 Sesuai √
Kebutuhan
32 Lidi kapas Steril Sesuai √
Kebutuhan
33 Lubrikan gel 1 tube √
34 Masker Sesuai √
Kebutuhan
35 Plester Sesuai √
Kebutuhan
36 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai √
Kebutuhan
37 Sarung tangan Sesuai √
Kebutuhan
38 Vaksin Sesuai √
Kebutuhan
39 Vaksin imunisasi dasar Sesuai √
Kebutuhan

VI PERLENGKAPAN
1 Apron 1 buah √
2 Baju Kanguru /Kain Panjang Sesuai √
Kebutuhan
3 Bantal 1 buah √
4 Bangku kecil/pendek 2 buah √
5 Celemek Plastik 1 buah √
6 Cangkir kecil dan sendok serta pipet untuk Sesuai √
ASI perah Kebutuhan

7 Duk Bolong, Sedang Sesuai √

Kebutuhan
8 Kacamata / goggle 1 buah √
9 Kasur 1 buah √
10 Kain Bedong Sesuai √
Kebutuhan
11 Kain Panjang Sesuai √
Kebutuhan
12 Kimono atau baju berkancing depan Sesuai √
Kebutuhan
13 Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum 1 buah √
atau Pisau Bekas)
14 Lemari Alat 1 buah √
15 Lemari Obat 1 buah √
16 Mangkok untuk larutan 1 buah √
17 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah √
18 Perlak 2 buah √
19 Pispot 1 buah √

15
20 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah √
21 Sarung Bantal 2 buah √
22 Selimut 1 buah √
23 Seprei 2 buah √
24 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah √
25 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 2 buah √
dengan injakan pembuka penutup
26 Tirai 1 buah √

VII MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 4 buah √
2 Lemari Arsip 1 buah √
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah √
VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Kesehatan Ibu dan KB
1 Buku KIA Sejumlah √
ibu hamil
yang
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah √
3 Buku Kohort Usia Reproduksi Sesuai √
Kebutuhan
4 Buku Register Ibu 1 buah √
5 Buku register rawat jalan bayi muda Sesuai √
Kebutuhan
6 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
7 Formulir Informed Consent Sesuai √
Kebutuhan
8 Formulir Laporan Sesuai √
Kebutuhan
9 Formulir Rujukan (disertai form rujukan Sesuai √
balik) Kebutuhan
10 Kartu Catin Sehat Sesuai √
Kebutuhan
11 Media cetak berupa poster, lembar balik, Sesuai √
leaflet dan brosur Kebutuhan
b. Kesehatan Anak
1 Bagan Dinding MTBS 1 set √
2 Buku Bagan MTBS 1 buah √
3 Buku KIA Sesuai √
Kebutuhan
4 Buku register Bayi 1 buah √
5 Buku Register Rawat jalan bayi muda Sesuai √
Kebutuhan
6 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai √
Anak Kebutuhan
7 Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai √
Perkembangan (KPSP) Kebutuhan
8 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai √
dan Prasekolah Kebutuhan

9 Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai √

Kebutuhan
10 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai √
bulan sampai 5 tahun Kebutuhan
11 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai √
kurang dari 2 bulan Kebutuhan
12 Formulir laporan kesehatan anak balita Sesuai √
Kebutuhan
13 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai √
Kebutuhan

16
 Anak Balita dan Prasekolah
14 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai √
Bayi Kebutuhan

15 Register Kohort Anak Balita Sesuai √

Kebutuhan
16 Register Kohort Bayi Sesuai √
Kebutuhan
c. Imunisasi
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai √
yang diberikan Kebutuhan
2 Formulir laporan Sesuai √
Kebutuhan

D. RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS

JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET PEMERIKSAAN KHUSUS
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah √
dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Stetoskop untuk dewasa 1 buah √
3 Sudip lidah logam 3 buah √
4 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah √
5 Termometer 1 buah √
6 Timbangan berat badan dewasa 1 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Alkohol Sesuai √
Kebutuhan
2 Kapas Sesuai √
Kebutuhan
3 Kasa non steril Sesuai √
Kebutuhan
4 Masker wajah Sesuai √
Kebutuhan
5 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai √
Kebutuhan
6 Sarung tangan steril Sesuai √
Kebutuhan
7 Sarung tangan non steril Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah √
2 Lampu senter periksa/pen light 1 buah √
3 Lemari alat 1 buah √
4 Sarung bantal 2 buah √
5 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah √
6 Stop Watch 1 buah √
7 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah √
dengan injakan pembuka penutup

IV MEUBELAIR
1 Kursi 2 buah √
2 Lemari/rak untuk arsip 1 buah √
3 Meja 1 buah √

17
V PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register pelayanan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

E. RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Alat suntik intra ligamen 1 buah √
2 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah √
a Enamel Access Cutter 1 buah √
b Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah √
Kecil (Spoon Excavator Small)
c Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah √
Sedang (Spoon Excavator Medium)
d Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah √
Besar (Spoon Excavator Large)
e Double Ended Applier and Carver 1 buah √
f Hatchet 1 buah √ √
g Spatula Plastik 1 buah √
3 Bein Lurus Besar 1 buah √
4 Bein Lurus Kecil 1 buah √
5 Handpiece Contra Angle 1 buah √
6 Mata bor (Diamond Bur Assorted) untuk 1 set √
Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round, inverted, fissure, wheel)
7 Mata bor Kontra Angle Hand Piece 1 set √
Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted, fissure, wheel)
8 Handpiece Straight 1 buah √
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah √
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah √
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm 1 buah √
12 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai 5 buah √
13 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah √
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 buah √
Standar)
15 Jarum exterpasi 1 set √
16 Jarum K-File (15-40) 1 set √
17 Jarum K-File (45-80) 1 set √
18 Light Curing 1 buah √
19 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah √
20 Penahan Lidah 1 buah √
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah √
Distal)
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah √
Mesial)
23 Penumpat Plastis 1 buah √
24 Periodontal Probe 1 buah √
25 Penumpat semen berujung dua 1 buah √

18
26 Pinset Gigi 5 buah √
27 Polishing Bur 1 set √
28 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri atas:
a. Kursi Gigi 1 buah √
b. Cuspidor Unit 1 buah √
c. Meja instrument 1 buah √
d. Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah √
e. Kompresor Oilles 1 PK 1 buah √
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe 1 buah √
Chisel/ Mesial)
30 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah √
(Type Chisel/ Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 1 buah √
Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah √
Chisel/ Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah √
Chisel/ Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah √
35 Sonde Lengkung 5 buah √
36 Sonde Lurus 5 buah √
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah √
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah √
39 Set Tang Pencabutan Dewasa
a. Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah √
b. Tang gigi premolar rahang atas 1 buah √
c. Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah √
d. Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah √
e. Tang molar 3 rahang atas 1 buah √
f. Tang sisa akar gigi anterior rahang 1 buah √
atas
g. Tang sisa akar gigi posterior rahang 1 buah √
atas
h. Tang gigi anterior dan premolar 1 buah √
rahang bawah
i. Tang gigi molar rahang bawah kanan/ 1 buah √
kiri
j. Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah √
k. Tang sisa akar rahang bawah 1 buah √
40 Set Tang pencabutan gigi anak
a. Tang gigi anterior rahang atas 1 buah √
b. Tang molar rahang atas 1 buah √
c. Tang molar susu rahang atas 1 buah √
d. Tang sisa akar rahang atas 1 buah √
e. Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah √
f. Tang molar rahang bawah 1 buah √
g. Tang sisa akar rahang bawah 1 buah √
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah √
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah √
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah √
44 Tangkai kaca mulut 5 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai √
Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai √

19
 Kebutuhan
3 Kasa Sesuai √
Kebutuhan
4 Benang Silk Sesuai √
Kebutuhan
5 Chromik Catgut Sesuai √
Kebutuhan
6 Jarum suntik intra ligamen Sesuai √
Kebutuhan
7 Alkohol Sesuai √
Kebutuhan
8 Kapas Sesuai √
Kebutuhan
9 Masker Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah √
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah √
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah √
4 Lemari peralatan 1 buah √
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah √
6 Needle Destroyer 1 buah √
7 Silinder Korentang Steril 1 buah √
8 Sterilisator kering 1 buah √
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah √
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah √
Tutup (50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah √
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah √
13 Pelindung Jari 1 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 3 buah √
2 Lemari arsip 1 buah √
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir Informed Consent Sesuai √
Kebutuhan
3 Formulir rujukan Sesuai √
Kebutuhan
4 Surat Keterangan Sakit Sesuai √
Kebutuhan
5 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

F. RUANG KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I PERALATAN

20
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 paket √
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket √
3 Bagan HEEADSSS 1 buah √
4 Biblioterapi Sesuai √
Kebutuhan
5 Boneka Bayi 1 buah √
6 Boneka Kespro 1 set √
7 Buku Materi KIE Kader Kesehatan Remaja 1 buah √
8 Buku Pedoman MTPKR 1 buah √
9 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi Sesuai √
Kebutuhan
10 Fantom Gigi Anak 2 buah √
11 Fantom Gigi Dewasa 2 buah √
12 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah √
13 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah √
14 Fantom Panggul Wanita 1 buah √
15 Fantom Panggul Pria 1 buah √
16 Flip Chart dan Stand 1 buah √
17 Food Model 1 paket √
18 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar √
19 Gambar Anatomi Mata 1 lembar √
20 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar √
21 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan 1 set √ √
22 Skinfold Caliper 1 buah √
23 Model Isi Piringku 2 buah √
24 Pengukur Tinggi Badan 1 buah √
25 Permainan Ular Tangga Kesehatan Usia 1 set √
Sekolah dan Remaja
26 Timbangan Berat Badan Digital dengan 1 buah √
Ketelitian 100 gram
27 Ular tangga sanitasi 1 unit √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai √
Kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Buletin Board/ Papan Informasi 1 buah √
2 Celemek kespro perempuan dan laki-laki 2 buah √
3 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit √
4 Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit √
5 Komputer dan Printer 1 unit √
6 Laptop 1 unit √
7 Lemari alat 1 buah √
8 Media Audiovisual Sesuai √
Kebutuhan
9 Media Cetak: berupa poster, lembar balik, Sesuai √
leaflet, banner, dan brosur (sesuai dengan Kebutuhan
kebutuhan program)
10 Megaphone/Public Address System 1 buah √
11 Papan Tulis Putih 1 buah √
12 Portable Generator 1 unit √
13 Proyektor/LCD Proyektor 1 unit √

21
14 Screen/Layar ukuran 1 x 1,5 m 1 buah √
15 Tempat Sampah Tertutup 2 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi kerja 2 buah √
2 Lemari Arsip 1 buah √
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah √
4 Meja tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir, Kartu dan Surat Keterangan lain Sesuai √
sesuai kebutuhan pelayanan yang Kebutuhan
diberikan

G. RUANG ASI
JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET ASI
a. Alat Kesehatan
1 Breast pump 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Sterilisator botol 1 buah √
2 Lemari pendingin 1 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai √
Kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah √
2 Waskom 1 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi 3 buah √
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah √
3 Meja perlengkapan 1 buah √

H. RUANG LABORATORIUM
JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1 Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah √
2 Blood Cell Counter 1 buah √
3 Fotometer 1 buah √
4 Hematology Analizer (HA) 1 set √
5 Hemositometer Set/Alat Hitung Manual 1 set √

22
6 Lemari Es/Kulkas (penyimpan reagen dan 1 buah √
obat)
7 Mikroskop Binokuler 1 buah √
8 Pembendung/Torniket 1 buah √
9 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah √
10 Rotator Plate 1 buah √
11 Sentrifuse Listrik 1 buah √
12 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah √
13 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah √
14 Tally counter 1 buah √
15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah √
16 Urin analizer 1 buah √
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Batang Pengaduk 3 buah √
2 Beker, Gelas 3 buah √
3 Botol Pencuci 1 buah √
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah √
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah √
6 Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah √
7 Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah √
8 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah √
9 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah √
10 Rak Pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai √
Kebutuhan
11 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai √
Kebutuhan
12 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah √
13 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah √
14 Wadah Aquades 1 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai √
Kebutuhan
2 Kawat Asbes 1 buah √
3 Kertas Lakmus Sesuai √
Kebutuhan
4 Kertas Saring Sesuai √
Kebutuhan
5 Kaca Objek Sesuai √
Kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai √
Kebutuhan
7 Kaca Sediaan Frosted End untuk Sesuai √
pemeriksaan TB Kebutuhan
8 Kertas Golongan Darah Sesuai √
Kebutuhan
9 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah √
10 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, Sesuai √
anti pecah dan anti bocor) Kebutuhan
11 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai √
Kebutuhan
12 RDT Malaria Sesuai √
Kebutuhan
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik Sesuai √
Kebutuhan
14 Reagen Ziehl Nielsen untuk pemeriksaan Sesuai √
TB (Carbol Fuchsin 1%, Asam Alkohol 3%, Kebutuhan

23
 Methilen Blue 0.1%)
15 Reagen untuk Pemeriksaan IMS Sesuai √
Kebutuhan
16 Reagen untuk Pemeriksaan HIV Sesuai √
Kebutuhan
17 Reagen untuk Pemeriksaan Hepatitis B Sesuai √
Kebutuhan
18 Scalpel 1 buah √
19 Tip Pipet (Kuning dan Biru) Sesuai √
Kebutuhan
20 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai √
Kebutuhan

III PERLENGKAPAN
1 Kaki Tiga 1 buah √
2 Kotak Sediaan Slide 2 buah √
3 Lampu Spiritus 1 buah √
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah √
5 Pensil Kaca 1 buah √
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah √
7 Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum 1 buah √
atau Pisau Bekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi Sesuai √
dengan injakan pembuka tutup Kebutuhan
9 Rak Pengering 2 buah √
10 Rak Pewarna Kaca Preparat 2 buah √
11 Rak Tabung Reaksi 1 buah √
12 Stopwatch 1 buah √
13 Ose/ Sengkelit 3 buah √
14 Sikat Tabung Reaksi 1 buah √
15 Timer 1 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 2 buah √
2 Lemari Peralatan 1 buah √
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2 Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
3 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

I. RUANG FARMASI
JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET FARMASI
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah √
2 Batang Pengaduk 1 buah √
3 Corong 1 buah √
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm) 1 buah √
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah √
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah √

24
7 Higrometer 1 buah √
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + 1 buah √
stamper
9 Pipet Berskala 1 buah √
10 Spatel logam 1 buah √
11 Shaker 1 buah √
12 Termometer skala 100 1 buah √

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Etiket 1 buah √
2 Kertas Perkamen 1 buah √
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah √
Penyerahan Obat

III PERLENGKAPAN
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah √
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah √
3 Lemari pendingin 1 buah √
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah √
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, 1 buah √
Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya
Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 2 buah √
2 Lemari arsip 1 buah √
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Blanko LPLPO 1 buah √
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 buah √
3 Blanko Copy resep 1 buah √
4 Buku Penerimaan 1 buah √
5 Buku Pengiriman 1 buah √
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 buah √
Terbatas dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan 1 buah √
Psikotropika
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 buah √
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Bisturi No 10 Sesuai √
kebutuhan
2 Cairan Antiseptik/ Antimikroba Sesuai √
Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60- kebutuhan
90%)
3 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll √
4 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box √
5 Disposable Syringe, 3 Cc 1 box √
6 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box √

25
7 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box √
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box √
Penampang Bulat
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box √
Penampang Segitiga
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box √
Penampang Bulat
11 Wing Needle 3 buah √
12 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box √
Penampang Segitiga
13 Kasa Non Steril 1 box √
14 Kasa Steril 1 box √
15 Kapas 1 box √
16 Masker 1 box √
17 Plester 1 box √
18 Sarung Tangan, Nomor 6 ½ Steril dan Non 1 box √
Steril
19 Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan Non 1 box √
Steril

III PERLENGKAPAN
1 Bantal 2 buah √
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 3 buah √
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah √
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah √
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah √
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak 3 buah √
Lubang di Tengah (23X10)
7 Duk Bolong, Kecil 3 buah √
8 Duk Bolong, Sedang 3 buah √
9 Handuk Bayi 3 buah √
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah √
11 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah √
12 Kasur Sesuai √
jumlah TT
13 Kursi Roda 1 buah √
14 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah √
15 Pispot Anak 1 buah √
16 Pispot Dewasa 2 buah √
17 Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah √
18 Pispot Pria/ Urinal 1 buah √
19 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah √
20 Sarung Bantal 20 buah √
21 Selimut 20 buah √
22 Selimut Bayi 15 buah √
23 Sikat Tangan 5 buah √
24 Sprei 20 buah √
25 Sprei Kecil/ Steek Laken 15 buah √

IV MEUBELAIR
Kursi 12 buah √
Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai √
jumlah TT
Lemari Peralatan 1 buah √

26
 Penyekat Ruangan 7 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Formulir Rujukan Sesuai √
Kebutuhan
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai √
Kebutuhan
3 Informed Consent Sesuai √
Kebutuhan
4 Kertas Resep Sesuai √
Kebutuhan
5 Register Pasien Rawat Inap Sesuai √
Kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai √
Kebutuhan

J. RUANG STERILISASI
JUMLAH KELENGKAP
MINIMUM AN
NO JENIS PERALATAN
PERALAT TIDA
ADA
AN K
I SET STERILISASI
1 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan 1 buah √
tinggi (Autoclave)
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 3 buah √
23 Cm (Cheattle)

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Masker 1 box √
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai √
Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga dari Lateks 5 pasang √

III PERLENGKAPAN
1 Apron/ Celemek Karet 3 buah √
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah √
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah √
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah √
5 Sikat Pembersih Alat 5 buah √
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah √

IV MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 2 buah √
2 Lemari arsip 1 buah √
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah √

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai √
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

27
5. KETENAGAAN
Jumlah tenaga di Puskesmas Mojopurno sebanyak 39 orang terdiri dari:
Tahun 2020 Tahun 2021 Tahun 2022
NO INDIKATOR
PNS Non PNS Non PNS Non
1 DOKTER UMUM 2 - 2 - 2 -
2 TENAGA PROMKES DAN ILMU PERILAKU 2 - 2 - 2 -
3 SANITARIAN 1 - 1 - 1 -
4 NUTRISIONIS 1 - 1 - 1 -
5 REKAM MEDIS - - - - 1 -
6 KEUANGAN - - - - - -
7 ADMINISTRASI - - - - - -
8 PERAWAT 6 3 6 3 6 3
9 BIDAN 10 1 10 1 10 1
10 DOKTER GIGI 1 - 2 - 2 -
11 PERAWAT GIGI 1 - 1 - 1 -
12 ASISTEN APOTEKER 1 - 1 - 1 -
13 APOTEKER - - 1 - 1 -
14 PRANATA LABORATORIUM 1 - 1 - 1 -
15 FISIOTERAPIS 1 - 1 - 1 -
16 SOPIR - 1 - 1 - 1
17 PENJAGA MALAM - 1 - 1 - 1
18 CLEANING SERVIS - 2 - 2 - 2
20 EPIDEMIOLOG 1 - 1 - 1 -

2
 Daftar nama tenaga di Puskesmas Mojopurno

MASA
STATUS
NO. NAMA NIP GOL PANGKAT JABATAN PENDIDIKAN No. SIP BERLAKU
KEPEG
SIK
19630711 199003 1 Pembina S1 Kedokteran 446/402.102/35.19/SIP . 11/07/2022
1 dr.Sardjono IV c Kepala Puskesmas
007 Utama Muda Umum I/089/VII/2017 PNS
dr. Raden Baju Indra 19680823 200212 1 Pembina S1 Kedokteran 446/402.102/35.19/SIP . 23/08/2022
2 IV b Dokter Madya
Prakoso 005 Muda Tk. 1 Umum I/210/V/2017 PNS
19780128 200604 2 Pembina S1 Kedokteran 446/402.102/35.19/SIP.III/23 28/01/2027
3 drg. Eriek IV a Dokter Gigi Madya
010 Muda gigi /VIII/2019 PNS
19900522 202012 2 Penata Muda Dokter Gigi Ahli S1 Kedokteran 446/402.102/35.19/SIP.I/43/ 25/01/2026
4 drg. Wulan Pratiwi 008 III b
Tk. 1 Pertama gigi I/2021 PNS
Dyah Dwi Wahyuni, 19730809 199302 2 D IV Bidan
5 III d Penata Tk. 1 Bidan Penyelia
S.ST 005 Pendidik On Proses PNS
19710811 199203 2 D IV Bidan 446/402.102/35.19/SIPB/23 11/08/2023
6 Etik Sururin, S.ST. III d Penata Tk. 1 Bidan Penyelia
004 Pendidik 8/10/2018 PNS
19730704 199302 2 446/402.102/35.19/SIPB/34 04/07/2023
7 Hariyanti, A.Md.Keb. III d Penata Tk. 1 Bidan Penyelia DIII Kebidanan
002 4/X/2019 PNS
Indang Indiani, 19671024 198812 2 D III 446/402.102/35.19/SIKP/04 24/10/2022
8 III d Penata Tk. 1 Perawat Penyelia
A.Md.Kep. 001 Keperawatan 5/I/2018 PNS
Siti Rochmatin, 19710614 199102 2 D IV Bidan
9 III d Penata Tk. 1 Bidan Penyelia
S.ST. 001 Pendidik On Proses PNS
19670612 198901 2 DIII
10 Warsini, A.Md.Kep. III d Penata Tk. 1 Perawat Penyelia
002 Keperawatan On Proses PNS
19650520 198602 2 Penyuluh Kesehatan -
11 Boyati III c Penata SMA -
004 Masyarakat Penyelia PNS
Diah Ayu 19840422 201001 2 Penyuluh Kesehatan S1 Kesehatan -
12 III c Penata -
Praditawati, S.KM. 028 Masyarakat Masyarakat PNS
Hamidah Ismawati, 19751129 200501 2 D IV Bidan 446/402.102/35.19/SIPB/11 29/11/2023
13 007 III c Penata Bidan Penyelia
S.ST. Pendidik 3/VI/2018 PNS
Kasmiyati, 19720504 199302 2 446/402.102/35.19/SIPB/17 04/05/2023
14 III c Penata Bidan Penyelia DIII Kebidanan
A.Md.Keb. 003 7/X/2018 PNS

3
 Reni Susiari, 19750118 200312 2 DIII Kesehatan
15 III c Penata Sanitarian Penyelia
A.Md.KL. 004 Lingkungan On Proses PNS
19720714 199403 2 Asisten Apoteker 503/01/SIPTTK/402.106/202 14/07/2026
16 Soelastri III c Penata SMF
004 Penyelia 2 PNS
Ani Nuril 19841109 200902 2
Penata Muda
17 Musyarofah, 006 III b Perawat Mahir S1 Keperawatan 446/402.102/35.19/SIKP/49 09/11/2022
Tk. 1
S.Kep.Ns. 5/X/2019 PNS
Danik Setyowati, 19730815 200212 2 Penata Muda Bidan Pelaksana D IV Bidan 446/402.102/35.19/SIPB/11 15/08/2022
18 III b
S.ST 004 Tk. 1 Lanjutan Pendidik 4/VI/2018 PNS
19710413 199503 1 Penata Muda -
19 Marsono III b Staff SPK
003 Tk. 1 - PNS
19801102 200902 2
Novie Setyowati, 004 Penata Muda
20 III b Perawat Mahir S1 Keperawatan 446/402.102/35.19/SIKP/21 02/11/2022
S.Kep.Ns. Tk. 1
8/XII/2016 PNS
19661017 198710 1 Penata Muda Epidemiolog -
21 Sugianto III b SMA
001 Tk. 1 Pelaksana Lanjutan - PNS
Yunike Prastiyowati, 19810622 200701 2 Penata Muda Bidan Pelaksana D IV Bidan 446/402.102/35.19/SIPB/12 22/06/2023
22 005 III b
S.Tr.Keb. Tk. 1 Lanjutan Pendidik 7/IX/2018 PNS
Ambarwati, 19780329 200604 2 Bidan Pelaksana D IV Bidan 446/402.102/35.19/SIPB/34 29/03/2023
23 III a Penata Muda
S.Tr.Keb. 012 Lanjutan Pendidik 4/X/2019 PNS
Regina Citra 19880411 202012 2
Apoteker Ahli
24 Dewanti, S.Farm., 005 III a Penata Muda S1 Apoteker 11/04/2026
Pertama
Apt 503/65/SIPA/402.106/2021 PNS
Rizky 19831205 201001 2
025 Penata Muda Nutrisionis Pelaksana
25 Hardyaningrum, III b D III Ilmu Gizi 446/402.102/35.19/SIKBTGz 05/12/2022
Tk. 1 Lanjutan
A.Md.Gz. /04/IV/2018 PNS
Santi Sofiani, 19861025 200604 2 Pengatur Tk. Pranata Laboratorium D III Analis 446/402.102/35.19/SIP- 25/10/2023
26 II d
A.Md.Kes 003 1 Kesehatan Pelaksana Kesehatan ATLM/0481/IX/2019 PNS
19841129 201001 2
Tria Novera 027 Bidan Pelaksana D IV Bidan
27 III b Penata Muda 446/402.102/35.19/SIPB/39 29/11/2023
Chusaini, S.ST Lanjutan Pendidik
2/XII/2019 PNS
Wilujeng Agus 19840801 201402 2
002 Perawat Pelaksana
28 Tiningrum, III a Penata Muda D III Perawat 446/402.102/35.19/SIPP/605 01/08/2022
Lanjutan
A.Md.Kep. /VIII/2020 PNS

4
 Gesang Dwi 19870524 201101 1
Perawat Pelaksana D III 446/402.102/35.19/SIKP/49
29 Wicaksono, 013 III a Penata Muda 16/08/2022
Lanjutan Keperawatan
A.Md.Kep. 6/X/2019 PNS
Indah Dwi 19960131 201903 2 D II
30 Purwaningsih, 005 II c Pengatur Perawat Gigi Terampil Keperawatan 446/402.102/35.19/SKIPG/0 31/01/2023
A.Md.Kepgi. Gigi 9/VI/2019 PNS
19960525 201903 2
Martina Putri 011
31 II c Pengatur Fisioterapi Terampil D III Fisioterapi 446/402.102/35.19/SIPF/04/ 25/05/2023
Purnamasari, A.Md.
VI/2019 PNS
Ramadhanti Wulan 19980102 202203 2 D III Perekam -
32 II c Pengatur Perekam Medis
A, A.Md.Kes 005 Medis - PNS
Eny Sudarwati, Perawat PonKesDes D III 446/402.102/35.19/SIKP/11 16/08/2022
33 - - -
A.Md.Kep. Mojorayung Keperawatan 9/XII/2016 Non PNS
Arif Subarkah, Perawat PonKesDes D III
34 - - -
A.Md.Kep. Nglambangan Keperawatan On Proses Non PNS
35 Arifin - - - Pengemudi STM -
- Non PNS
Monica Dea Saputri, D III Kebidanan 24/07/2023
36 - - - Bidan
A.Md.Keb. 503/101/SIPB/402.106/2022 Non PNS
Ekazulma D III 07/07/2025
37 - - -
Rasiddullah H.M Perawat Keperawatan 503/189/SIPP/402.106/2021 Non PNS

5
Struktur Organisasi Puskesmas Mojopurno

6
6. Kefarmasian.
- Terdapat Ruang Farmasi yang meliputi Gudang, dan Ruang Pelayanan
- Perlengkapan dan peralatan Farmasi sudah masuk di dalam daftar
Peralatan (point 4 - I)
- Daftar Obat dan Perbekalan Kesehatan lainnya sesuai Formularium
Nasional (Fornas) Tahun 2021 yang tersedia di Puskesmas Mojopurno
adalah:
Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
1 ACETYLCYSTEINE TABLET 200 MG √
2 ACYCLOVIR TABLET 400 MG √
3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML √
4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML √
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML √
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML √
7 ALBENDAZOLE TABLET 400 MG √
8 ALKOHOL 70% 1 LITER √
9 ALKOHOL SWAB √
10 ALLOPURINOL TABLET 100 MG √
11 ALLOPURINOL TABLET 300 MG √
12 AMINOPHYLLINE TABLET 200 MG √
13 AMITRIPTYLINE TABLET 25 MG √
14 AMLODIPINE TABLET 10 MG √
15 AMLODIPINE TABLET 5 MG √
16 AMOXYCILLIN TABLET 500 MG √
17 AMOXYCILLIN SYRUP 250 MG/5 ML √
18 ANTACIDA SIRUP 400 MG/5 ML √
19 ANTACIDA TABLET 400 MG √
20 ANTIFUNGI: ASAM SALICYLICUM 30 √
MG, ASAM BENZOICUM 60 MG
21 ANTIHEMOROID DOEN √
SUPPOSITORIA 2 gr
22 AQUA PRO INJEKSI 25 ML √
23 ASAM FOLAT 400 MCG √
24 ASCORBIC ACID (VITAMIN C) √
TABLET 50 MG
25 ASCORBIC ACID (VITAMIN C) √
TABLET 500 MG
26 ASEPTIC GEL 5 Lt √
27 ASEPTIC GEL 500 CC √
28 ASPIRIN (ASETOSAL) TABLET 80 MG √
29 ASTRAZENECA VACCINE COVID19 8 √
Dosis VIAL
30 ASAM MEFENAMAT 500 MG √
31 ATTAPULGITE 630 MG / PULAREX √
32 AZITHROMYCIN TABLET 500 MG √
33 BAJU APD (DISPOSABLE √
PROTECTIVE COVER ALL)/HAZMAT
34 BAYCLIN √
35 BEDAK SALISIL SERBUK 2 % √
36 BETAHISTINE TABLET 6 MG √
37 BETAMETHASONE SALEP 0.1% √
38 BISACODYL SUPPOSITORIA 10 MG √
39 BISACODYL TABLET 5 MG √

7
 Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
40 BRACKET ABS (CANTOLAN HAND √
SCRUB / ASEPTAN GEL)
41 BECEFORT TABLET √
42 CALCIUM LACTATE TABLET 500 MG √
43 CAPTOPRIL TABLET 12.5 MG √
44 CAPTOPRIL TABLET 25 MG √
45 CARBAMAZEPINE TABLET 200 MG √
46 CEFADROXIL SIRUP 125 MG/5 ML √
47 CEFADROXIL TABLET 500 MG √
48 CHLORPHENIRAMINE TABLET 4 MG √
(CTM)
49 CHLORPROMAZINE HCL TABLET √
100 MG
50 CHLORPROMAZINE TABLET 25 MG √
(CPZ 25 MG)
51 CHROMIC CATGUT WITH NEEDLE √
SURGICAL SUTURES 2/0
52 CLOZAPINE TABLET 25 MG √
53 CORONAVAC COVID19 (VAKSIN √
COVID-19)
54 CORONAVAC COVID19 2 Dosis VIAL √
55 COTRIMOXAZOLE (DOEN I DEWASA) √
: Sulfametoxazole 400 mg +
Trimetoprim 80 mg tablet
56 COTRIMOXAZOLE SUSPENSI √
KOMBINASI: SULFAMETOXAZOLE
200 MG + TRIMETROPIN 40 MG/5
ML
57 COVID-19 Ag TEST √
58 DEXAMETHASONE INJEKSI 5 √
MG/ML
59 DIAZEPAM INJEKSI √
60 DIAZEPAM RECTAL 5MG / √
STESOLID (5/BOX)
61 DIAZEPAM TABLET 2 MG √
62 DILTIAZEM 30 MG √
63 DIMENHYDRINATE TABLET 50 MG √
64 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 10 √
MG/ML
65 DIPHENHYDRAMINE|PARACETAMO √
L|BROMHEXINE TABLET (HUSTAB
TABLET)
66 DOMPERIDONE SIRUP 5 MG/5 ML √
69 DOMPERIDONE TABLET 10 MG √
70 EPINEPHRINE INJEKSI 1 MG/ML √
(i.v./s.k./i.m.)
71 ERGOTAMINE TARTRATE|CAFFEINE √
TABLET (ANTI MIGRAIN)
72 ERYTHROMYCIN TABLET 250 MG √
73 FAVIPIRAVIR 200 MG TABLET √
74 FITOMENADION (VIT. K) INJEKSI 2 √
MG/ML
75 FITOMENADION (VIT. K1) 10 MG √
TABLET SALUT GULA

8
 Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
76 FLUPHENAZINE DECANOATE √
INJEKSI 25 MG/ML
(i.m.)/SIKZONOATE
77 FOLLEY CATHETER 2 WAY NO. 16 √
78 FUROSEMIDE TABLET 40 MG √
79 Garam Oralit Kombinasi Serbuk (200 √
ml air)
80 GENTAMYCIN DROPS 0.3 %( tetes √
mata )
81 GENTAMYCIN SALEP 0.3 % (salep √
mata )
82 GLIBENKLAMID 5 MG √
83 GLIMEPIRIDE TABLET 1 MG √
84 GLIMEPIRIDE TABLET 2 MG √
85 GLIMEPIRIDE TABLET 3 MG √
86 GLUCOSE INFUS 40 % √
87 GLUCOSE INFUS 5 % √
88 Glucose test system √
89 GLUCOSE|SODIUM CHLORIDE √
INFUS 5 %|0.225 % ( D5 - 1/4 NS)
90 GUAIFENESIN TABLET 100 MG √
(Gliseril Guaiakolat 100 mg)
91 GRISEOFULVIN 125 MG √
92 HALOPERIDOL INJEKSI 5 MG/ML √
93 HALOPERIDOL TABLET 0.5 MG √
94 HALOPERIDOL TABLET 1.5 MG √
95 HALOPERIDOL TABLET 5 MG √
96 HerbaKOF (Reconyl TM, campuran √
ekstrak yang setara dengan simplisia:
Vitex trifolia folium 1 GR, Zingiber
officinale rhizone 0.25 GR, Abrus
precatorius folium 0.25 GR, Phaleria
macrocarpa fructus 0.20 GR) 100 ML
97 HIDROKORTISON CREAM 2,5% √
98 HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLET √
25 MG (HCT)
99 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml √
100 IBUPROFEN TABLET 400 MG √
101 INFUSION SET DEWASA (20 √
drops/mL)
103 ISONIAZID TABLET 100 MG √
104 Isosorbid DiNitrat 5 mg (ISDN) √
105 IV CATHETER NO. 24 √
106 IV CATHETER NO.18 √
107 IV CATHETER NO.20 √
108 JARUM VACUTAINER / NEEDLE √
FLASHBACK
109 KARBOGLISERIN TETES TELINGA √
10%
110 KDT/FDC KATEGORI 1 √
111 KALSIUM GLUKONAT INJEKSI 100 √
MG/ML
112 KAPAS PUTIH 250 G √
113 KARBOL LIQUID √
114 KASA HYDROFIL 3 M X 4 CM

9
 Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
115 KASA HYDROFIL 4 M X 15 CM √
116 KASA PEMBALUT HIDROFIL 40 YDS √
X 80 CM
117 KASA STERIL 16 X 16 CM √
118 KETOCONAZOLE SALEP 2% √
119 KETOCONAZOLE TABLET 200 MG √
120 Kloramfenikol salep mata 1% √
121 KLORAMFENIKOL SALEP KULIT 2% √
122 KLORAMFENIKOL 250 MG √
123 LARUTAN DESINFEKTAN (ALKOHOL √
CAIRAN DESINFECTANT 70%)
124 LIDOCAINE INJEKSI 2% √
126 LIDOKAIN INJEKSI 2% HCL + √
EPINEPHRINE INJEKSI 1:80.000 - 2
ML
127 LORATADINE TABLET 10 MG √
128 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI 20 % √
(i.v.)
129 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI 40 % √
(i.v.)
130 MASKER (TALI) (TIES ON) √
131 MASKER HIJAB (HEADLOOP) √
132 MASKER KARET (EARLOOP) √
133 MASKER KN95 √
134 MASKER N95 √
135 MASKER NON MEDIS √
136 METFORMIN HCL TABLET 500 MG √
137 METHYLERGOMETRINE INJEKSI 0.2 √
MG/ML
138 METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 √
MG
139 METOCLOPRAMIDE 5 MG TABLET √
140 METOCLOPRAMIDE 10 MG TABLET √
141 METRONIDAZOLE TABLET 500 MG √
142 MICONAZOLE SALEP 2% √
143 MULTIVITAMIN DAN ZINC √
(CAVIPLEX CDEZ)
144 NASAL CANNULA ANAK √
145 NASAL CANNULA DEWASA √
146 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS √
0,9%
147 NATRIUM DIKLOFENAK TABLET 50 √
MG
148 NATRIUM DIKLOFENAK TABLET 25 √
MG
149 NIPEDIPIN 10 MG TAB √
150 NYSTATIN OVULA 100000 √
IU/G(tablet vaginal)
151 NYSTATIN TABLET √
152 OBAT BATUK HITAM (OBH) SIRUP √
153 OXYTETRACYCLINE SALEP MATA 1 √
% (HCL)
154 ONDANSETRON INJ √
155 PAKET STOP TB OAT ANAK √
156 PARACETAMOL SIRUP 120 MG/5 ML √

10
 Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
157 PARACETAMOL TABLET 500 MG √
158 Perhidrol 3% 100ml/Hidrogen √
Peroksida (H2O2)
159 PERMETHRIN SALEP 5 % √
(SCABIMITE)
160 PHENOBARBITAL TABLET 30 MG √
161 PIRIDOKSIN HCL ( VIT. B6 ) 10 MG √
162 PLESTER ADHESIVE NON WOVEN √
FABRIC 10CM X 5M
163 Portable liquid oxygen unit √
164 POWDERED EXAMINATION GLOVES √
SIZE L
165 POWDERED EXAMINATION SIZE M √
167 PREDNISONE TABLET 5 MG √
168 PROPRANOLOL TABLET 10 MG √
169 RANITIDINE TABLET 150 MG √
170 REAGENT WIDAL O-D √
171 Retinol kapsul lunak 100.000 IU √
(Vitamin A Biru)
172 Retinol kapsul lunak 200.000 IU √
(Vitamin A Merah)
173 RINGER LAKTAT 500 ML (RL Infus) √
174 RISPERIDONE TABLET 2 MG √
175 SAFETY BOX 5 LITER √
176 SALBUTAMOL TABLET 2 MG √
177 SALEP 2-4 KOMBINASI: ASAM √
SALISILAT 2% + BELERANG ENDAP
4%
178 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7 √
179 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN √
(KUDA) 5 ML (A.B.U.) (i.m./i.v.)
180 SIANOKOBALAMIN (VITAMIN B12) √
INJEKSI 500 MCG
181 SIMVASTATIN TABLET 20 MG √
182 SOFT U DERM 10% bpjs cream 20GR √
183 SULFADIAZINE SILVER SALEP 10 √
MG/G
184 TABLET TAMBAH DARAH √
KOMBINASI Fe + ASAM FOLAT
185 TEMEPHOS 1% 1 GR (ABATE) √
186 TETAGAM CAIRAN INJEKSI 250 √
IU/ML(DUS, 1 PREFILLED SYRINGE
@ 1 ML)
187 THIAMINE (VITAMIN B1) 50 MG √
188 TRIFLUOPERAZINE TABLET 5 MG √
189 TRIHEXYPHENIDYL TABLET 2 MG √
190 VAKSIN CORONA MDV √
191 VAKSIN DPT-HB-Hib (PENTABIO) √
192 VAKSIN HEPATITIS B REKOMBINAN √
(HEPATITIS B1)
193 VAKSIN MEASLES AND RUBELLA √
(MR)
194 VAKSIN POLIO (BIVALENT ORAL √
POLIOMYELITIS VACCINE)
195 VITAMIN B KOMPLEKS: VITAMIN B1 √
2 MG, VITAMIN B2 2 MG, VITAMIN

11
 Tidak
Sesuai
No Nama Obat Fornas
Sesuai Ket.
Fornas
B6 2 MG, NICOTINAMIDE 20 MG, Ca
PANTOTHENATE 10 MG
196 ZINC SULFATE SIRUP 20 MG BOTOL √
60 ML
197 ZINC SULPHATE TABLET 20 MG √

7. Laboratorium Klinik
- Terdapat Ruang laboratorium Klinik .
- Perlengkapan dan peralatan laboratorium klinik sudah masuk di dalam
daftar Peralatan (point 4 - H).

8. Penyelenggaraan Pelayanan
Jenis-jenis Layanan di Puskesmas MOjopurno
8.1. Pelayanan Medis Rawat Jalan, UGD
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
Merupakan tempat pelayanan yang bertugas melakukan
pemeriksaan secara umum dengan melihat indikasi atau gejala –
gejala yang diderita pasien, termasuk kesehatan jiwa dan
penyakit menular lainnya;
2. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Merupakan salah satu dari jenis layanan dipuskesmas yang
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dasar seperti
pengobatan, penambalan gigi, pencabutan gigi dan pembersihan
karang gigi, selain itu juga memberikan penyuluhan kepada
pasien mengenai pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut;
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak – Keluarga Berencana (KIA-
KB)
Merupakan tempat mendapatkan pelayanan kesehatan dasar
terkait dengan masalah kesehatan ibu dan anak, pelayanan KB;
4. Pelayanan Imunisasi
Merupakan pelayanan pemberian kekebalan tubuh terhadap
suatu penyakit dengan cara memasukkan sesuatu kedalam
tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang
mewabah/berbahaya bagi seseorang;
5. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Merupakan suatu manajemen melalui pendekatan terintegrasi/
terpadu dalam tatalaksana bayi dan balita yang datang ke
pelayanan kesehatan baik mengenai beberapa klasifikasi
penyakit, status gizi, status imunisasi, maupun penanganan
balita sakit;
6. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2)
Merupakan unit pelayanan yang berhubungan dengan upaya
untuk menghambat perkembangan penyakit.
7. Pelayanan Konsultasi Gizi
Tempat konsultasi diet bagi pasien yang mempunyai masalah
dengan penyakitnya yang berhubungan dengan makanan;
8. Pelayanan Konsultasi Sanitasi
Tempat konseling pengunjung Puskesmas yang sakitnya
berkaitan dengan kesehatan lingkungan;
9. Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)
Tempat untuk konsultasi bagi pengunjung pasien tentang
kesehatan masyarakat;

9. Pelayanan Gawat Darurat (Pada Jam Kerja)

12
 Merupakan pelayanan cepat dan tepat yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera,
yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya.

10. Pelayanan Penunjang Medis

1. Pelayanan Laboratorium
Merupakan pelayanan untuk penegakan diagnose penyakit;
2. Pelayanan Kefarmasian
Merupakan pelayanan farmasi yang tujuan utamanya adalah
pemberian obat berdasarkan resep dari Pelayanan
pemeriksaan umum, Pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
Pelayanan KIA/KB, Pelayanan MTBS dengan sasaran
masyarakat umum;

11. PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN

1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Kesling)
c. Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat
d. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak, dan Keluarga
Berencana (KIA-KB)
e. Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Menular (P2)

2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

a. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
b. Pelayanan Kesehatan Jiwa
c. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
d. Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer
e. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
f. Pelayanan Kesehatan Indera
g. Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
h. Pelayanan Kesehatan Kerja
i. Pelayanan Kesehatan Matra

3. Upaya Kesehatan Tambahan

a. PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga)
b. Prolanis (Program Pelayanan Penyakit Kronis)

9.Penutup
Demikian Profil Puskesmas Mojopurno Tahun 2022 kami buat
dengan sesunggunya sebagai persyaratan Ijin Operasional Puskesmas.
Semoga dapat memenuhi sekaligus sebagai pertimbangan gambaran
situasi puskesmas dikaitkan dengan standar yang ada. Terima Kasih

Madiun, 03 Januari 2022

Kepala Puskesmas Mojopurno
Kabupaten Madiun

dr. SARDJONO
Pembina Utama Muda
NIP.19630711 199003 1 007

13