PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Alamat : Jalan Bukit Sitanjung No. 44 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode pos 52461 Telp.(0283) 3466776

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Fatkurochman

Jabatan : Kepala Puskemas Lebaksiu

Nama FKTP/Apotek/Lab : Puskesmas Lebaksiu

Alamat FKTP/Apotek/Lab : jl bukit sitanjung no 44 kec. Lebaksiu

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Lebaksiu, 1 Agustus 2023

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( dr Fatkurochman )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.