PENYELENGGARAAN UPAYA

KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN
BAB III
 STANDAR 3.6

PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
 Pokok Pikiran
a. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pemulangan
pasien dan tindak lanjut.
b. Dokter/dokter gigi bersama
dengan tenaga kesehatan yang lain
menyusun rencana pemulangan
bersama dengan pasien/keluarga
pasien. Rencana pemulangan
tersebut berisi instruksi dan/atau
dukungan yang perlu diberikan baik
oleh Puskesmas maupun keluarga
pasien pada saat pemulangan
ataupun tindak lanjut di rumah,
sesuai dengan hasil kajian yang
dilakukan.
c. Pemulangan pasien dilakukan
berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung
jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien
layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan
sesudah dipulangkan, misalnya
KRITERIA pasien rawat jalan yang tidak
memerlukan perawatan rawat inap,
3.6.1 pasien rawat inap tidak lagi
memerlukan perawatan rawat inap di
Puskesmas, pasien yang karena
kondisinya memerlukan rujukan ke
.
FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah
atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap,
pasien/keluarga pasien yang meminta
pulang atas permintaan sendiri.
 Pokok Pikiran
d. Resume pasien pulang memberikan f. Resume medis pasien paling
gambaran tentang pasien selama rawat sedikit terdiri atas:
inap. Resume ini berisikan: 1) identitas Pasien;
1) riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan 2) diagnosis masuk dan indikasi
fisik, pemeriksaan diagnostik; pasien dirawat;
2) indikasi pasien rawat inap, diagnosis, 3) ringkasan hasil pemeriksaan
dan kormobiditas lain; fisik dan penunjang, diagnosis
3) prosedur tindakan dan terapi yang akhir, pengobatan, dan rencana
telah diberikan; tindak lanjut pelayanan
4) obat yang sudah diberikan dan obat kesehatan; dan
4) nama dan tanda tangan dokter
untuk pulang; KRITERIA atau dokter gigi yang
5) kondisi kesehatan pasien; dan
6) instruksi tindak lanjut dan 3.6.1 memberikan pelayanan
penjelaskan kepada pasien, termasuk kesehatan.
nomor kontak yang dapat dihubungi
dalam situasi darurat.
. g. Resume medis yang diberikan kepada
pasien saat pulang dari rawat inap terdiri
e. Informasi tentang resume pasien pulang yang atas:
diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada 1) data umum pasien;
saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas 2) anamnesis (riwayat penyakit dan
kesehatan yang lain diperlukan agar pengobatan);
pasien/keluarga pasien memahami tindak lanjut 3) pemeriksaan; dan
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil 4) terapi, tindakan dan / atau anjuran.
pelayanan yang optimal.
 ELEMEN PENILAIAN

3.6.1.1 SK pelayanan klinis tentang

kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi (R)

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,

dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
SOP pemulangan dan tindak lanjut
rujukan, dan asuhan tindak lanjut
pasien, (R)
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
(R, D)

Rekam medis pasien/ CPPT,

resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
(D)
RDOWS
RDOWS
 RDOWS
Resume Medis untuk Pasien Rujuk Resume Medis untuk Pasien Pulang
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN

3.6.1.2 Rekam medis

Telaah
catatan dalam resume medis
yang diberikan kepada pasien
didalam rekam medis (D)

Resume medis diberikan Pengamatan surveyor

kepada pasien dan pihak yang terhadap pemberian resume
berkepentingan saat medis oleh tenaga medis pada
pemulangan atau rujukan (D, saat pelaksanaan pemulangan
O, W). pasien/rujukan (O)

Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi tentang

pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
(W)
RDOWS
 STANDAR 3.7

PELAYANAN RUJUKAN

Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Pokok Pikiran
j. Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas
yang mendampingi pasien memberikan informasi
secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
i. Selama proses rujukan pasien secara langsung,
pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
KRITERIA
h. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan
keluarga yang menemani, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
a. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke FKTRL
Puskesmas lain, perawatan rumahan (home care), dan paliatif.
b. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi
tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat
pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien,
prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
c. Proses rujukan harus diatur dengan
kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif
rujukan sehingga pasien dijamin dalam
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di
tempat rujukan pada saat yang tepat.
3.7.1
d. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih
mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan
ketersediaan pelayanan di FKRTL.

g. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain,

wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan e. Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh sesuai dengan standar rujukan.
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.

f. Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang

rencana rujukan yang meliputi (1) alasan rujukan, (2) fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta (3) kapan rujukan harus dilakukan.
 ELEMEN PENILAIAN

Surat Persetujuan
3.7.1.1
rujukan/ (D)

Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
Informed Consent.
pasien dan kriteria rujukan untuk (D)
menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).

Pasien/keluarga pasien

Penggalian informasi tentang

pelayanan rujukan dan persetujuan
untuk dilakukan rujukan

Catatan : Jika
ada kasus rujukan (W)
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
3.7.1.2
Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)
dengan fasilitas kesehatan rujukan (D)

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), (D)
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Ceklist persiapan pasien rujukan. (D)
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W). Petugas yang memberikan rujukan

Penggalian informasi tentang pelaksanaan

komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
3.7.1.3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Resume pasien, (D)
Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan. (D).
Surat Rujukan dan form monitoring selama
rujukan (D)
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses
serah terima pasien termasuk
kelengkapan SBAR (W)
RDOWS
RDOWS
 STANDAR 3.7

PELAYANAN RUJUKAN

Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
 Pokok Pikiran

a. Untuk menjamin kesinambungan

pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik
dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai
dengan umpan balik rujukan dan hasilnya
dicatat dalam rekam medis.
c. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus
dilakukan pemantauan (monitoring) dan
dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.
KRITERIA
3.7.2

b. Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai
prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi
umpan balik rujukan.
 ELEMEN PENILAIAN
3.7.2.1 SK tentang rujuk balik (R)

SOP Rujuk Balik (R)

SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik

FKTRL dan tindak lanjut (R)

Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan melakukan kajian ulang Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
kondisi medis sebelum ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk balik (D)
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Surat rujuk balik dari RS (D)

Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien
program rujuk balik (O)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
3.7.2.2
Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan
balik rujukan (D)

Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan (O)
Dokter/dokter gigi penanggung
jawab (DPJP)

Penggalian informasi tentang

tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
(W)
 RDOWS
Contoh tindak lanjut pasien rujuk balik Contoh tindak lanjut pasien rujuk balik
 ELEMEN PENILAIAN
3.7.2.3

Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan monitoring

balik harus dicatat dalam formulir proses rujukan balik dalam CPPT
pemantauan (D) (D)
 RDOWS
Monitoring dalam Rekam Medis
 RDOWS
Monitoring dalam Buku PRB
 STANDAR 3.8

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Pokok Pikiran
a. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
h. Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan
tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
perseorangan. terkini dari kondisi pasien.
g. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat b. Rekam medis sesuai dengan ketentuan
alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai peraturan perundang-undangan dapat
informasi klinis dalam rekam medis. berbentuk manual atau elektronik. Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan
f. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian dan dokumen tentang identitas pasien,
alergi didokumentasikan dalam rekam medis. pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
e. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan
pasien. Rekam medis harus dibuat secara
secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai KRITERIA tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan : 3.8.1 elektronik.
1. registrasi pasien;
c. Perlu dilakukan standarisasi (1) kode diagnosis, (2)
2. pendistribusian rekam medis;
kode prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan
3. isi rekam medis dan pengisian informasi
yang digunakan dan tidak boleh digunakan, kemudian
klinis; .
pelaksanaannya dipantau untuk mencegah kesalahan
4. pengolahan data dan pengkodean;
komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk
5. klaim pembiayaan;
dapat mendukung pengumpulan dan analisis data.
6. penyimpanan rekam medis;
Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar
7. penjaminan mutu;
yang berlaku sesuai ketentuan.
8. pelepasan informasi kesehatan; dan
9. pemusnahan rekam medis.
d. Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan
yang lain bersama- sama menyepakati isi rekam medis
sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada
dalam pelaksanaan asuhan pasien.
 Pokok Pikiran
l. Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit;
4. penyakit;
5. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
6. diagnosis;
7. rencana penatalaksanaan;
8. pengobatan dan/ atau tindakan;
9. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
10. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
11. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik; dan
12. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
i. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat
secara terintegrasi.
j. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan
jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai
dengan waktu pelayanan.
k. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan
KRITERIA rekam medis, dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan
3.8.1 cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan
tanggal; dalam hal diperlukan penambahan kata
atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
.
 Pokok Pikiran
n. Rekam Medis untuk pasien gawat
darurat ditambahkan isian berupa
1. identitas pasien;
2. kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan;
3. identitas pengantar pasien;
4. tanggal dan waktu;
5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik;
7. diagnosis;
8. rencana penatalaksanaan;
9. pengobatan dan/ atau tindakan;
10. ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan di unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
11. nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan;
12. sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
13. pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
m. Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya
berisi:
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/ atau tindakan;
8. persetujuan tindakan jika diperlukan;
9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
KRITERIA 10. ringkasan pulang (discharge summary);
11. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau
3.8.1 tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan;
12. pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu;
13.
. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik; dan
14. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana
kesehatan.
 Pokok Pikiran

o. Puskesmas menetapkan dan

melaksanakan kebijakan
penyimpanan berkas rekam medis p. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi)
dan data serta informasi lainnya. rekam medis konsisten dengan kerahasiaan
Jangka waktu penyimpanan rekam dan keamanan informasi tersebut. Berkas
medis, data dan informasi lainnya rekam medis, data dan informasi dapat
terkait pasien sesuai dengan KRITERIA dimusnahkan setelah melampui periode waktu
peraturan perundang-undangan yang penyimpanan sesuai dengan peraturan
berlaku guna mendukung asuhan 3.8.1 perundang-undangan, kecuali ringkasan
pasien, manajemen, dokumentasi pulang dan persetujuan tindakan medik.
yang sah secara hukum, pendidikan
dan penelitian.
.
 ELEMEN PENILAIAN
SK penyelenggaraan rekam medis (R)
3.8.1.1
SK tentang akses rekam medis (R)

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan SOP pelayanan rekam medis (R)

secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau SOP pengisian rekam medis (R)
meninggal meliputi kegiatan. (1)
registrasi pasien (2) pendistribusian
rekam medis. (3) isi rekam medis dan Kelengkapan rekam medis (D)
penggisian informasi klinis. (4)
pengolahan data dan penkodean. (5) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis (D)
kalim pembiayaan. (6) penyimpanan
rekam medis. (7) Penjaminan mutu. ((8) Penulisn riwayat alergi apsien pada rekam medis (D)
pelepasan informasi kesehatan. (9)
pemusnahan rekam medis. dan. (10) Berita acara pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
termasuk riwayat alergi obat dialkukan perundang-undnagan (D)
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W) Pengamatan surveyor
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas (O)

Petugas rekam medis

Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta
pemusnahan rekam medis (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
3.8.1.2
Telaah rekam medis (D)

Rekam medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang Pengamatan surveyor
melaksanakan pelayanan kesehatan terhadap pengisian rekam
perseorangan; apabila ada kesalahan medis (O)
dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W) Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan

Penggalian informasi tentang

pengisian rekam medis (W)
RDOWS
 STANDAR 3.9

PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM

Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
 Pokok Pikiran
p. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika a. Puskesmas menetapkan jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas..
0Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh b. Pemeriksaan berisiko tinggi adalah
laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko
harus dilengkapi dengan rentang nilai. . infeksi pada petugas

n. Nilai normal dan rentang nilai rujukan c. Puskesmas perlu melakukan analisis
harus tercantum dalam catatan klinis. situasi data kinerja, termasuk hasil
pelaksanaan PIS PK.
m. perlu ditetapkan rentang nilai normal d. Regulasi pelayanan laboratorium perlu
dan rentang nilai rujukan untuk setiap disusun sebagai acuan yang meliputi
pemeriksaan yang dilaksanakan.. KRITERIA kebijakan dan pedoman serta prosedur
1.1.1 pelayanan laboratorium
l. SK dan SOP Pelabelan untuk reagensia dan
e. perlu dilakukan upaya pemantapan mutu
larutan.
internal dan pemantapan mutu eksternal di
k. Evaluasi periodik dilakukan terhadap . Puskesmas.
ketersediaan dan penyimpanan semua
reagensia. f. Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu
j. Identifikasi dan tetapkan reagensia dan abhan2 yg eskternal (PME) secara periodik.
sll hrs ada.
gJika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
i. Hasil pemeriksaan yang segera diberikan perhatian Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan
khussu. rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas..
h. Tetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil test laborat
 ELEMEN PENILAIAN
3.9.1.1 SK jenis pelayanan
laboratorium (R)

SK tentang rentang nilai

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal laboratorium (R)
normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R) SK tentang nilai kritis
laboratorium

SOP pelayanan laboratorium

dan pengelolaan limbah
(lihat huruf a sd i) (R)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain (R)
3.9.1.2
SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain (R)

SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) (R)

SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia (R)

Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen (D)

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan list), (D)
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W) bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, (D)

bukti pemesanan reagensia, (D)

check list monev ketersediaan reagensia (D)

Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia (D)

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan

penyimpanan (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
3.9.1.3 SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas, (R)

SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok

pikiran (R)

Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9

Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1) sampai
dengan (9), dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
sesuai pokok pikiran (D)
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran (O)

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium

meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
SK tentang pelaksanaan PMI dan PME (R)

3.9.1.4 SOP Pemantapan Mutu Internal (R)

SOP Pemantapan Mutu Eksternal (R)

Pemantapan mutu internal dan pemantapan Bukti pelaksanaan PMI dan PME (D)
mutu eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan (D)
dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W)
Pengamatan surveyor tentang pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
(O)

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME (W)

RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
Bukti hasil evaluasi terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
3.9.1.5
laboratorium (D)

Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

evaluasi (D)
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W)
Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang

pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (W)
 RDOWS

Evaluasi tercantum dalam rapat UKP (UMPAN)

 STANDAR 3.10

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
 Pokok Pikiran
k.. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila ada salah
penggunaan dan dapat menimbulkan kerugian besar
pada pasien.
j. Puskesmas rawat inap, penggunaan obat oleh
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
Puskesmas, yang diresepkan, maupun yang
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat
dalam rekam medis
i. harus juga dilakukan kajian benar yang
meliputi ketepatan identitas pasien,
ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan
rute pemberian, dan ketepatan waktu
pemberian..
h. Peresepan dilakukan oleh tenaga medis.
Dalam pelayanan resep, petugas farmasi wajib
melakukan pengkajian/telaah resep
a) jenis dan jumlah obat serta bahan medis habis pakai (BMHP) harus
tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
b) Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai terdiri atas : perencanaan kebutuhan,
permintaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, pengendalian, pencatatan
pelaporan dan pengarsipan dan pemantauan dan
evaluasi pengelolaan
c. Pelayanan farmasi tdr dr kajian resep,
serah obat PIO konseling, visit , rekonsiliasi,
KRITERIA PTO & evaluasi penggunaan obat.
1.1.1 d. Penarikan obat kedaluwarsa (out of date),
rusak, atau obat substitusi dari peredaran
dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
.
e. Formularium obat harus tersedia dan
perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan

f. perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para

g. Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan
keamanannya. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengelolaan
saran untuk penggantinya.
rantai pengadaan obat
 Pokok Pikiran
u. Tahap proses rekonsiliasi obat :
1. Pengumpulan data
2. Komparasi
3. Konfirmasi
4. Komunikasi
t. Tujuan rekonsiliasi obat : memastikan
informasi, mengidentifikasi ketidaksesuaian
akibat tidak terdokumentasi instrusi dokter
dan mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat
tidak terbaca instruksi dokter
s. Rekonsiliasi obat merupakan proses
membandingkan instruksi pengobatan dengan
obat yang telah didapat pasien.
l. Obat high alert yang perlu diwaspadai
a. Obat resiko tinggi
b. look alike, sound alike
m. kebersihan dan keamanan terhadap obat yang
tersedia harus dilakukan mulai dari pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat
substitusi.
n. menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
KRITERIA penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan
1.1.1 obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
o. Pasien, dokternya, perawat dan petugas
. kesehatan yang lain bekerja bersama untuk
memantau pasien yang mendapat obat

r. disediakan prosedur untuk mencegah

penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan p.Berdasarkan pemantauan, dosis, atau jenis
terhadap obat obat, bila perlu, dapat disesuaikan dengan
memperhatikan pemberian obat secara
q. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat gawat
rasional
darurat di tempat pelayanan dan obat gawat darurat
yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
 ELEMEN PENILAIAN

3.10.1.1

Formularium Puskesmas,
(D)
Tersedia daftar
formularium obat
puskesmas (D)
Bukti Penyusunan
Formularium Obat
 RDOWS

Bukti Penyusunan Formularium dalam Rapat Tim Formularium (UMPAN)

 RDOWS
Rapat Tim Formularium
 SK tentang pelayanan kefarmasian (R)

SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai (R)
3.10.1.2

LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan, (D)

Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis
Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat, (D)
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W) Bukti penanganan obat kadaluarsa (D)

Bukti penyimpanan obat FIFO FEFO (D)

Pengamatan surveyor
terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai (O)

Petugas Farmasi

Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis pakai (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
SOP rekonsiliasi obat (R)
3.10.1.3
SOP pelayanan farmasi klinik (R)

Bukti dilakukan rekonsiliasi obat, (D)

Dilakukan rekonsiliasi obat dan

pelayanan farmasi klinik oleh Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis (D)
tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik (O)

Petugas Farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan

rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN

3.10.1.4 SOP kajian resep dan

pemberian obat (R)

Bukti kajian/telaah resep

(D)
Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap
pelayanan pemberian obat
(R, D, O, W) Pengamatan surveyor
terhadap kajian resep dan
pemberian obat (O)

Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang kajian resep dan
pemberian obat (W)
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN

3.10.1.5 SOP pemberian informasi

obat (R)

Bukti pelaksaaan PIO (D)

Dilakukan edukasi kepada
setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O,
W) Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan PIO
(O)

Petugas Farmasi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan PIO
(W)
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN
SOP penyediaan obat gawat darurat. (R)
3.10.1.6
SOP pemantauan / monitoring obat gawat darurat secara berkala
(R)

Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya (D)

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W) Pengamatan surveyor
terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat (O)

Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan

Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat

gawat darurat (W)
RDOWS
RDOWS
RDOWS
RDOWS
 ELEMEN PENILAIAN

3.10.1.7 Bukti evaluasi ketersediaan obat dan

kesesuaian peresepan dengan
formularium (D)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil tindaklanjut dari

terhadap ketersediaan obat dan pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W) formularium (D)

Petugas farmasi

Penggalian informasi tentang

pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan
formularium. (W)
RDOWS