KALSELTENG 2 CSFPP 2 X 100 MW PLANT PROJECT

LOOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal
penyimpanan
Tanggal Jumlah s/d tanggal:
Jenis Limbah Sumber Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3 yang ada di TPS
No. Masuk Limbah Limbah B3 Dokumen (3)
B3 Masuk Limbah B3 (t=0 + 90 hr, Keluar Limbah Limbah B3 Penyerahan (kg)
B3 Masuk (Kg)
180 hr, 365 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

Sarung Tangan Fabrikasi

1 10/10/2019 2 10-Oct-20 - - - - 2
Terkontaminasi Pipa GRP

2 Kaleng Cat 10/10/2019 Painting 10 10-Oct-20 - - - - 10

Kuas Cat Fabrikasi

3 10/10/2019 2 10-Oct-20 - - - - 2
Terkontaminasi Pipa GRP

Fabrikasi
4 Kaleng Thinner 10/10/2019 5 10-Oct-20 - - - - 5
Pipa GRP

Rol Kapas Fabrikasi

5 10/10/2019 3 10-Oct-20 - - - - 3
Terkontaminasi Pipa GRP

Sungai Baru, 10 Oktober 2019

Monitor by, Cheked by,

Tri Wardani Agus Ilham

Enviroment Engineer HSE Coordinator
 KALSELTENG 2 CSFPP 2 X 100 MW PLANT PROJECT

LOOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal
penyimpanan
Tanggal Jumlah s/d tanggal:
Jenis Limbah Sumber Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3 yang ada di TPS
No. Masuk Limbah Limbah B3 Dokumen (3)
B3 Masuk Limbah B3 (t=0 + 90 hr, Keluar Limbah Limbah B3 Penyerahan (kg)
B3 Masuk (Kg)
180 hr, 365 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

Sarung Tangan Fabrikasi

1 8/25/2019 2.7 25-Aug-20 - - - - 2.7
Terkontaminasi Pipa GRP

Rol Kapas Fabrikasi

2 8/25/2019 2 25-Aug-20 - - - - 2
Terkontaminasi Pipa GRP

3 Kaleng Cat 8/25/2019 Painting 5 25-Aug-20 - - - - 5

Fabrikasi
4 Majun 8/25/2019 1 25-Aug-20 - - - - 1
Pipa GRP

Sungai Baru, 25 Agustus2019

Monitor by, Cheked by,

Tri Wardani Job Purba

Enviroment Officer HSE Coordinator
 KALSELTENG 2 CSFPP 2 X 100 MW PLANT PROJECT

LOOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal
penyimpanan
Tanggal Jumlah s/d tanggal:
Jenis Limbah Sumber Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3 yang ada di
No. Masuk Limbah Limbah B3 Dokumen (3)
B3 Masuk Limbah B3 (t=0 + 90 hr, Keluar Limbah Limbah B3 Penyerahan TPS (ton)
B3 Masuk (Kg)
180 hr, 365 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

Ember Fabrikasi
1 7/1/2019 1.6 1-Jul-20 - - - - 1.6
Terkontaminasi Pipa GRP

Sarung Tangan Fabrikasi

2 7/1/2019 1 2-Jul-20 - - - - 1
Terkontaminasi Pipa GRP

Rol Kapas Fabrikasi

3 7/1/2019 1.6 3-Jul-20 - - - - 1.6
Terkontaminasi Pipa GRP

Fabrikasi
5 Resin Beku 7/1/2019 6 4-Jul-20 - - - - 6
Pipa GRP

Sungai Baru, 2 Juli 2019

Monitor by, Cheked by,

Tri Wardani Job Purba

Enviroment Officer HSE Coordinator
 LEMBAR KEGIATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (1)

JOB PERTAMINA GOLDEN SPIKE INDONESIA

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Maksimal
penyimpana
Jenis Tanggal Jumlah n s/d Tanggal
Sumber tanggal: Jumlah
No. Limbah B3 Masuk Limbah B3 Keluar
Limbah B3 Limbah B3
Masuk Limbah B3 Masuk (ton) (t=0 + 90 Limbah
hr, 180 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H)

Tanah
1 Terkontam 1/25/2016 Cellar AH-B1 2 25-Apr-16
inasi

Keterangan:
(1)      
Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2)      
Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK MENLH ini.
Missal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2005 (t=0), sehingga kolom F berisi 1 Desember 2005 (untuk maksimal penyimpanan
Sedangkan untuk maksimal penyimpanan 180 hari, maka kolom F berisi 1 Maret 2006)
(3)      
Dokumen dapat berupa:
a.  Manifest
b.  Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan perusa
(4)      
Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.
(5)      
Pengiriman laporan dapat melalui:
Asdep Urusan Administrasi Pengendalian Limbah B3
Kementerian Lingkungan Hidup
Gedung C lantai 2
Jl. DI. Panjaitan Kav. 24
Jakarta Timur
No. Telp/Fax. (021)85911114
Atau e-mail : datalb3@menlh.go.id
AYA DAN BERACUN (1)

DONESIA

ARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa LB3
Tujuan Bukti Nomor
yang ada di
Penyerahan Dokumen (3)
TPS (ton)

(I) (J) (K)

............................ 2016

Paraf Petugas

knya limbah ke TPS

mber 2005 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari).

nfaatkan/diolah dalam lingkungan perusahaan sendiri)

 LEMBAR KEGIATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (1)

JOB PERTAMINA GOLDEN SPIKE INDONESIA

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Maksimal
penyimpana
Jenis Tanggal Jumlah n s/d Tanggal
Sumber tanggal: Jumlah
No. Limbah B3 Masuk Limbah B3 Keluar
Limbah B3 Limbah B3
Masuk Limbah B3 Masuk (ton) (t=0 + 90 Limbah
hr, 180 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H)

Tanah
1 Terkontam 1/25/2016 Cellar AH-B1 2 25-Apr-16
inasi
Tanah
Terkontam Line 4"
2 2/9/2016 7.5 9-May-16
transfer
inasi
Tanah
Terkontam Flow line
3 2/15/2016 1 9-May-16
sumur AH-E1
inasi

Keterangan:
(1)      
Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2)      
Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK MENLH ini.
Missal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2005 (t=0), sehingga kolom F berisi 1 Desember 2005 (untuk maksimal penyimpanan
Sedangkan untuk maksimal penyimpanan 180 hari, maka kolom F berisi 1 Maret 2006)
(3)      
Dokumen dapat berupa:
a.  Manifest
b.  Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan perusa
(4)      
Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.
(5)      
Pengiriman laporan dapat melalui:
Asdep Urusan Administrasi Pengendalian Limbah B3
Kementerian Lingkungan Hidup
Gedung C lantai 2
Jl. DI. Panjaitan Kav. 24
Jakarta Timur
No. Telp/Fax. (021)85911114
Atau e-mail : datalb3@menlh.go.id
AYA DAN BERACUN (1)

DONESIA

ARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa LB3
Tujuan Bukti Nomor
yang ada di
Penyerahan Dokumen (3)
TPS (ton)

(I) (J) (K)

7.5

10.5

............................ 2016

Paraf Petugas

knya limbah ke TPS

mber 2005 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari).

nfaatkan/diolah dalam lingkungan perusahaan sendiri)

 LEMBAR KEGIATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (1)

JOB PERTAMINA GOLDEN SPIKE INDONESIA

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TP

Maksimal
penyimpana
Jenis Tanggal Jumlah n s/d
Sumber tanggal: Tanggal Jumlah
No. Limbah B3 Masuk Limbah Limbah B3
Limbah B3 Keluar Limbah Limbah B3
Masuk B3 Masuk (ton) (t=0 + 90
hr, 180 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H)

Tanah
1 Terkontam 1/25/2016 Cellar AH-B1 2 25-Apr-16
inasi
Tanah
Terkontam Line 4"
2 2/9/2016 7.5 9-May-16
transfer
inasi
Tanah
Terkontam Flow line
3 2/15/2016 1 15-May-16
sumur AH-E1
inasi
Tanah
Line 4"
4 terkontaminas 4/12/2016 2 12-Jul-16
transfer
i

Cellar Sumur
5 Sludge oil 4/27/2016 C1,D2, E2 55 27-Jul-16 4/28/2016 55

Keterangan:
(1)      
Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2)      
Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK MENLH ini.
Missal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2005 (t=0), sehingga kolom F berisi 1 Desember 2005 (untuk maksimal penyimpanan
Sedangkan untuk maksimal penyimpanan 180 hari, maka kolom F berisi 1 Maret 2006)
(3)      
Dokumen dapat berupa:
a.  Manifest
b.  Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan perusa
(4)      
Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.
(5)      
Pengiriman laporan dapat melalui:
Asdep Urusan Administrasi Pengendalian Limbah B3
Kementerian Lingkungan Hidup
Gedung C lantai 2
Jl. DI. Panjaitan Kav. 24
 Jakarta Timur
No. Telp/Fax. (021)85911114
Atau e-mail : datalb3@menlh.go.id
 AYA DAN BERACUN (1)

NDONESIA

UARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa LB3
Tujuan Bukti Nomor
yang ada di
Penyerahan Dokumen (3)
TPS (ton)

(I) (J) (K)

7.5

QG0000461 &
CV. Kharisma QG0000462

Pendopo, 30 April 2016

limbah ke TPS

2005 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari).

kan/diolah dalam lingkungan perusahaan sendiri)

 KALSELTENG 2 CSFPP 2 X 100 MW PLANT PROJECT

LOOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Maksimal
penyimpanan
Tanggal Jumlah s/d tanggal:
Jenis Limbah Sumber Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3 yang ada di
No. Masuk Limbah Limbah B3 Dokumen (3)
B3 Masuk Limbah B3 (t=0 + 90 hr, Keluar Limbah Limbah B3 Penyerahan TPS (ton)
B3 Masuk (Kg)
180 hr, 365 hr)
(2)

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

Ember Fabrikasi
1 5/24/2019 0.8 24-May-20 - - - - 0.8
Terkontaminasi Pipa GRP

Sarung Tangan Fabrikasi

2 5/24/2019 0.2 24-May-20 - - - - 0.2
Terkontaminasi Pipa GRP

Rol Kapas Fabrikasi

3 5/24/2019 0.5 24-May-20 - - - - 0.5
Terkontaminasi Pipa GRP

Majun Fabrikasi
4 5/24/2019 0.1 24-May-20 - - - - 0.1
Terkontaminasi Pipa GRP

Gayung Fabrikasi
5 5/24/2019 0.4 24-May-20 - - - - 0.4
Terkontaminasi Pipa GRP

Sungai Baru, 25 Mei 2019

Monitor by, Cheked by,

Tri Wardani Job Purba

Enviroment Officer HSE Coordinator