LEMBAR LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN(1)

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 KE TPS SISA

Maksimal
Jumlah Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber penyimpanan s.d Tanggal Keluar Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No Limbah B3 Yang Ada di
Masuk Limbah B3 Limbah B3 tanggal : Limbah B3 Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Masuk TPS
(t=0+90hr, 180hr)(2)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

Depok, ................................................. 2011

Paraf Petugas (4)

Keterangan :
(1) Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK Walikota ini.
Misal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2011 (t=0).sehingga kolom F berisi 3 Desember 2011 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari).
Sedangkan maksimal penyimpanan 180 hari,maka kolom F berisi 3 maret 2012.
(3) Dokumen dapat berupa:
a.Manifest
b.Dokumen internal perusahan jika limbah B3 di serahkan ke bagian lain (untuk manfaatkan/diolah dalam lingkungan perusahan sendiri)
(4) Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.
(5) Pengiriman laporan dapat melalui:
Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Depok
Bidang Pengelolaan Subbid Pemberdayaan Pengelolaan Lingkungan
Jl. Tole Iskandar Ruko Sukmajaya No. 17 Depok Telp/Faks. (021) 77823891
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON)

TOTAL A (+)
II PERLAKUAN JUMLAH JENIS LIMBAH DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH DARI
(TON) YANG KONTROL KLH
DIKELOLA Ada Tidak Kadaluarsa
1. Disimpan 1. .........................
2. .................... dst
2. Dimanfaatkan 1. .........................
2. .................... dst
3. Diolah 1. .........................
2. .................... dst
4. Ditimbun 1. .........................
2. .................... dst
5. Diserahkan ke Pihak III 1. .........................
2. .................... dst
6. Eksport 1. .........................
2. .................... dst
7. Perlakukan Lainnya 1. .........................
2. .................... dst
TOTAL B (+)
RESIDU C (+) ......... Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
BELUM TERKELOLA ** D (+) ......... Ton
TOTAL JUMLAH
LIMBAH YANG TERSISA (C+D) ....... Ton
KINERJA
PENGELOLAAN LB3
SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU {[A-(C+D)]/A}x 100%} = ............... %
PENAATAN
KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah yang tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan fly ash dari
pemanfaatan
sludge oli di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,

Depok, ....................................... 20 .....

Ttd

(Pihak Perusahaan)