A.

FORMAT LEMBARAN KEGIATAN (LOGBOOK) PENYIMPANAN LIMBAH BAH

LEMBAR KEGIATAN (LOGBOOK) PENYIMPANAN LIMB

Nama Perusahaan :
Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
Jenis Limbah B3 :
Kategori Limbah B3 : Kategori 1 Kategori 2
Sumber Limbah B3 : Sumber Tidak Spesifik Sumber Spesifik Umum

MASUKANNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN

Maksimal
Tanggal Masuk Jumlah Limbah Penyimpanan s/d
No. Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3
Limbah B3 B3 Masuk (Liter) tanggal (t=0+90hr,
180 hr dan 365 hr)¹
A B C D E F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KETERANGAN :
90 Hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan ≥ 50 kg per hari
180 Hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk limbah
B3 kategori 1
365 Hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk limbah
B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum
365 Hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifikasi khusus
MBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
NAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Sumber Spesifik Khusus B3 Kadarluarsa, Bekas Kemasan B3

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA

Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Penyerahan No. Dokumen Limbah Sisa Limbah B3 di
Limbah B3 B3 Keluar Limbah B3 B3 TPS

G H I J K

RS. Jabal Rahmah Medika, 2019

Nama Petugas

(.................................................)
B. FORMAT NERACA KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BE
NERACA KEGIAT
Nama Perusahaan :
Jenis Kegiatan :

SISA
NO JENIS LIMBAH B3 SUMBER LIMBAH B3 SATUAN
SEBELUMNYA
Keterangan :

Total Limbah Masuk = Saldo Limbah Tahun Sebelumnya + jumlah Limbah Masuk Perbunan
Total Limbah Keluar = Total Limbah Yang Keluar Perbulan
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
NERACA KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAY

TAHUN
MASUK / KELUAR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT

MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL PIHAK
LAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH

MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL
PIHAKLAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH

MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL PIHAK
LAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH

MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL PIHAK
LAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH

MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL PIHAK
LAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH
 MASUK TPS

KELUAR/DIAMBIL PIHAK
LAIN

DI MANFAATKAN/DIOLAH

k Perbunan
AHAYA DAN BERACUN

LIMBAH KELUAR / SISA

DIMANFAATKAN / PIHAK KETIGA / NO.
MASUK DIAMBIL LIMBAH DI
DIOLAH SENDIRI MANIFEST
NOV DES TPS PIHAK LAIN TPS
RS. Jabal Rahmah Medika, 2019
Nama Petugas

(...................................................)
KET