Bandung, 2018

Nomor :
Kepada Yth;
Lampiran : 1 (satu) eks
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Kabupaten Cianjur
Sementara Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) di
CIANJUR

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:
A. Keterangan tentang pemohon
1. Nama pemohon :
2. Alamat :
3. Nomor HP. :
4. Alamat e-mail :

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
3. Nomor Telp/fax :
4. Jenis Usaha :
5. Alamat Pabrik (1) :
6. Nomor/Tanggal :
Akte Pendirian
7. NPWP :
8. Jenis Izin :

No. Jenis Perijinan Nomor & Tanggal

1. Surat Izin Mendirikan Banguan (SIMB)
tentang Pemutihan Izin Mendirikan
Bangunan
2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Menengah
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI.
Tentang Akta Pendirian Perseroan
Terbatas
4. Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI.
Tentang Akta Berita Acara Rapat Umum
Pemegang Saham
5. Surat Ijin Pemberian Ijin Gangguan (HO)
6. Surat Izin Usaha Industri (IUI) tanpa
melalui tahap persetujuan prinsip
7. Surat Ijin Pemberian Ijin Gangguan (HO)
8. Surat Izin Peruntukan Penggunaan
Tanah (IPPT)
9. Surat Rekomendasi atas UKL / UPL
10. Surat Izin Lingkungan
11.
12.
 C. Daftar Lampiran permohonan izin

PENJELASAN DATA TENTANG PERMOHONAN IZIN TPS LIMBAH B3

ATAS NAMA ..............................

1. KETERANGAN LOKASI TPS LIMBAH B3

2. JUMLAH, JENIS DAN KARAKTERISTIK LIMBAH B3 (PERHITUNGAN KAPASITAS TPS LIMBAH B3)

Tabel 1. Jumlah, Jenis dan Karakteristik Limbah B3

Jenis Jumlah Limbah Kapasitas
No. Nama Jenis Jumlah Karakteristik Banyaknya Keterangan
Kemasan Dalam 365 hari Kemasan/drum

Sumber : Hasil Identifikasi Lapangan dan Pengelola Limbah B3, 2017

3. SPESIFIKASI DAN DESAIN KONSTRUKSI TEMPAT PENYIMPANAN TPS LIMBAH B3

4. PETA LOKASI TEMPAT KEGIATAN DAN LAYOUT TPS LIMBAH B3 PT. KAYU KARET
MULYA
5. URAIAN TENTANG CARA PENANGANAN LIMBAH B3
Salah satu pihak ke-3 yang akan direncanakan adalah PT. Wiraswasta Gemilang Indonesia yang
beralamat Jl.Kerkof No.245 Cimahi 40532 Telp/fax : 022-6672426
Wilayah : Bandung
Alamat : Jl.Kerkof No.245 Cimahi
Telpon : Telp. 022-6672426 / Hp. 085220119289
Email : achmad@ptwgi.com
Contact Person : Bp.Achmad Komarudin

6. LINGKUP AREA KEGIATAN

7. Waktu Penyimpanan Limbah B3

LIMBAH B3 YANG DISIMPAN WAKTU PENYIMPANAN (MAKSIMUM)
 Limbah B3 Yang Dihasilkan 50 (Lima 90 (Sembilan Puluh) Hari Sejak Limbah B3
Puluh) Kilogram Per Hari Atau Lebih Dihasilkan
 Limbah B3 Yang Dihasilkan kurang dari 180 (seratus delapan puluh) hari sejak
50 (Lima Puluh) Kilogram Per Hari limbah B3 dihasilkan
untuk Limbah B3 Kategori I
 Limbah B3 Yang Dihasilkan kurang dari 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak
50 (Lima Puluh) Kilogram Per Hari Limbah B3 dihasilkan
untuk Limbah B3 Kategori 2 dari sumber
tidak spesifik dan dari sumber spesifik
umum.
 Limbah B3 Kategori 2 dari sumber 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak
spesifik khusus Limbah B3 dihasilkan
Ket: Limbah B3 yang merupakan Limbah B3 dari sumber tidak spesifik dan lainnya
(Lampiran I PP. Nomor 101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah B3)

8. PERALATAN / PERLENGKAPAN SISTEM TANGGAP DARURAT

Bangunan akan dilengkapi pengukur suhu ruangan,alat pemadam api, wastafel dan pamlet
identitas TPS Limbah B3 serta dengan simbol – simbol yang berkaitan dengan Jenis dan
Karakteristik Limbah B3. Bangunan telah dipasang sistem penangkal petir dan pagar pengaman.
Rencana di TPS Limbah B3 akan diberi simbol – simbol (yang diberi warna kuning), keterangan
karakteristik Limbah B3 Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI. Nomor 14 tahun
2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sebagai berikut :
 Simbol Limbah B3 Berupa
Campuran

Simbol Limbah B3 Berupa Cairan

Mudah Menyala

Simbol Limbah B3 Berupa Korosif

Simbol Limbah B3 Berbahaya

Terhadap Lingkungan

Simbol Limbah B3 Berupa

Infeksius
Simbol Limbah B3 Berupa Mudah
Meledak

Simbol Limbah B3 Berupa Padatan

Mudah Menyala

Simbol Limbah B3 Berupa Reaktif

Simbol Limbah B3 Berupa Racun

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami ucapkan terima
kasih

Hormat kami,

6000

.....................................
Penanggungjawab Kegiatan

KONDISI EKSISTING BANGUNAN LIMBAH B3............................................