Data Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) Bulan Januari - Desember 2023

(Fasyankes)

Nama Usaha / Kegiatan :

Bidang Usaha :
Alamat :
Telp :

1. Pengelolaan Limbah B3

Jumlah Limbah B3 yang dihasilkan Pengelolaan Limbah B3

Diolah sendiri
dengan desinfeksi
Diolah dengan Incinerator / dan penghancuran Pengelolaan lainnya
Dikerjasamakan Pihak Lain Yang berizin resmi
autoclaf milik sendiri (Permen LH No 56 (jika ada sebutkan)
tahun 2016 Pasal
Jumlah Total Jumlah 38) Total Jumlah Keterangan
Limbah B3 Non
Limbah B3 Limbah B3 yang Limbah B3 yang
Medis (Kg)
Medis (kg) dihasilkan (kg) dikelola (kg)
Izin Jumlah Limbah Jumlah Limbah B3
Jumlah Limbah …………………………
pengolahan B3 yang diolah yang diolah sendiri
NO dan tanggal B3 yang diambil …………………………
(Incinerator / dengan dengan desinfeksi
Nama Pihak Lain Mou dengan Pihak Pihak Lain di …………………………
autoclaf) dari incinerator / dan penghancuran
Lain tahun berjalan …………………………
KLHK (No / autoclaf milik (kg)
(kg) ……………. (kg)
tanggal) sendiri(kg)

1 2 3=1+2 4 5 6 7 8 9 10 11 = 6+8+9+10 12

- -

2. Apakah sudah mempunyai Fasilitas / Tempat Penyimpanan Limbah B3 ? Ya / Tidak

Magelang, ………………………….. 2024

………………………………………….
 Jumlah Limbah B3 yang dihasilkan Pengelolaan Limbah B3

Diolah sendiri
dengan desinfeksi
Diolah dengan Incinerator / dan penghancuran Pengelolaan lainnya
Dikerjasamakan Pihak Lain Yang berizin resmi
autoclaf milik sendiri (Permen LH No 56 (jika ada sebutkan)
tahun 2016 Pasal
Jumlah Total Jumlah 38) Total Jumlah Keterangan
Limbah B3 Non
Limbah B3 Limbah B3 yang Limbah B3 yang
Medis (Kg)
Medis (kg) dihasilkan (kg) dikelola (kg)
Izin Jumlah Limbah Jumlah Limbah B3
Jumlah Limbah …………………………
pengolahan B3 yang diolah yang diolah sendiri
NO dan tanggal B3 yang diambil …………………………
(Incinerator / dengan dengan desinfeksi
Nama Pihak Lain Mou dengan Pihak Pihak Lain di …………………………
autoclaf) dari incinerator / dan penghancuran
Lain tahun berjalan …………………………
KLHK (No / autoclaf milik (kg)
(kg) ……………. (kg)
tanggal) sendiri(kg)

1 2 3=1+2 4 5 6 7 8 9 10 11 = 6+8+9+10 12
…………………….
 Data Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) Bulan Januari - Desember 2023
(Non Fasyankes)

Nama Usaha / Kegiatan :

Bidang Usaha :
Alamat :
Telp :

1. Pengelolaan Limbah B3

Pengelolaan Limbah B3
Pengelolaan lainnya (jika
Dikerjasamakan Pihak Lain Yang berizin resmi
ada sebutkan)
Jumlah Limbah B3 yang
Keterangan
dihasilkan (kg) ……………………………
Jumlah Limbah B3 Jumlah
NO dan tanggal MoU ……………………………
Nama Pihak Lain yang diambil Pihak
dengan Pihak Lain ……………………………
Lain (kg)
………………… (kg)

1 2 3 4 5 6 = 4 +5 7

2. Apakah sudah mempunyai Fasilitas / Tempat Penyimpanan Limbah B3 ? Ya / Tidak

Magelang, ………………………….. 2024

………………………………………….
…………………….