CEK LIST KELENGKAPAN

PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK PENYIMPANAN LIMBAH B3

Lembar daftar kelengkapan administrasi izin Oprasional Pengelolaan Limbah B3.

Nama Perusahaan :
Tanggal :

Hasil Pengecekan Keterangan

No DATA
Ada Tidak
1. Keterangan Tentang
Perusahaan
1) Nama Pemohon/Kuasa ......... .........
2) Alamat Kegiatan ......... .........
3) Nomor Telp/Fax ......... .........
4) Bidang Usaha
5) NPWP
6) Surat Izin Usaha....... ......... .........

2. Keterangan Pengelolaan Limbah B3

a. Spesifikasi tempat penyimpanan
- Letak ......... .........
- Luas ......... .........
- Titik Koordinat ......... .........
b. Jenis
- Jenis ......... .........
- Jumlah ......... .........
......... .........
- kode dan
......... .........
- Karakteristik limbah yang akan disimpan
c. Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan
(lay out dan desain TPS) ......... .........
d. Lay Out Kegiatan/ Uraian proses produksi ......... .........
e. Perlengkapan sistem tanggap darurat ......... .........
f. Tata letak saluran drainase ......... .........
g. Uraian tentang tindak lanjut pasca penyimpanan limbah ......... .........
B3 (Pencatatan dan pelaporan 3 bulan sekali) meliputi ......... .........
1) Nama dan Jenis Fasilitas Jenis limbah ......... .........
2) Nomor manifest limbah ......... .........
3) Jenis dan Volume Limbah ......... .........
4) Jenis – jenis pengolahan limbah
3. Kelengkapan Dokumen
a. Akte pendirian perusahaan …… ……
b. Izin lokasi …… ……
c. Izin Mendirikan Bangunan …… ……
d. Persetujuan Amdal/UKL & UPL …… ……
e. Surat kerjasama pengelolaan limbah …… ……

Catatan :

Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 1

 CEK LIST VERIFIKASI
PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3

Petugas :

Nomor Izin :
Jenis Limbah Yang : Jenis Karakteristik Prediksi berat/
Disimpan waktu (kg/bulan)
Fase Cair
Oli Bekas Cairan Mudah Terbakarenyala N

Fase padat (dikonversi ke satuan kg/ hari )

Bram Gerinda Padat Mudah Terbakar
Catridge Bekas Berbahaya Terhadap Lingkungan
Majun Bekas Padat Mudah Terbakar
Lampu Bekas Beracun
Aki Bekas Korosif
Kaleng Bekas Berbahaya Terhadap Lingkungan
WWT Sludge Berbahaya Terhadap Lingkungan
Paint Sludge Padat Mudah Terbakar

No. Kriteria Ya/ Ada Tidak Keterangan

A. LOKASI TPS LIMBAH B3
1. berada di area kawasan kegiatan
2. merupakan daerah bebas banjir
3. berjauhan/ pada jarak yang aman dari bahan lain
yang mudah terkontaminasi dan/atau mudah
terbakar dan atau mudah bereaksi atau tidak
berdekatan dengan fasilitas umum.
B. KONDISI BANGUNAN
a) memiliki rancang bangun dan luas ruang
penyimpanan yang sesuai dengan jenis, ........... ........... Ukuran:
karakteristik dan jumlah limbah B3 yang P:.................m
disimpan. L:................. m
Luas area tempat penyimpanan disesuaikan Tinggi:...........m
dengan jumlah limbah yang dihasilkan/dikumpulkan
dengan mempertimbangkan waktu maksimal
penyimpanan sesuai kategorinya

b) Kondisi Atap
- dari bahan yang tidak mudah terbakar bahan:..........................
- atap tidak bocor
c) Dinding bangunan bahan:..........................

d) Ventilasi
- memiliki ventilasi udara yang memadai
- terlindung dari masuknya binatang
e) terlindung dari masuknya air hujan langsung maupun tidak
langsung
f) Lantai
- lantai harus kedap air, bahan:..........................
- tidak bergelombang,

Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 2

 - kuat dan tidak retak. Kemiringan:............. %
- Kemiringan lantai
- Arah kemiringan
g) memiliki sistem penerangan memadai
- lampu kondisi baik
- cahaya matahari (siang hari)
h) Bila ada LB3 cair (Cek pada fase cair)
- Saluran pengumpul ceceran Tertutup/
Terbuka
- Bak Penampung ceceran LB3 Cair Tertutup/
Terbuka
- Terdapat wadah penampung
i) Simbol LB3 di luar bangunan

j) titik koordinat letak bangunan

k) Tulisan TPS LB3 (terbaca jelas dari jauh)
l) Penangkal petir(Jika berada lebih tinggi dari Perlu/ tidak
bangunan sekitarnya)

KELENGKAPAN LAINNYA/ KETENTUAN TAMBAHAN

a. SOP penyimpanan
b. SOP tanggap darurat
c. Rencana pengelolaan selanjutnya
d. Pemisahan / partisi sesuai karakteristiknya

e. APAR
f. KOTAK P3K
g. Safety shower
h. Log book
i. Nama penanggung jawab dan no Telp yang dapat
dihubungi
Catatan Observasi/ Saran Tindak

UNTUK KRITERIA KHUSUS LB3 Ya Tdk

mudah terbakar: - tembok beton bertulang atau bata merah atau bata tahan
api
- lokasi harus dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran
dan atau sumber panas

Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 3

mudah meledak: - kontruksi bangunan baik lantai, dinding maupun atap
harus dibuat dari bahan tahan ledakan dan kedap air.
- kontruksi lantai dan dinding harus lebih kuat dari
kontruksi atap, sehingga bila terjadi ledakan yang sangat
kuat akan mengarah ke atas (tidak kesamping).
- suhu dalam ruangan harus dapat dikendalikan tetap
dalam kondisi normal.
mudah reaktif, korosif dan - kontruksi dinding harus dibuat mudah lepas, guna
beracun: memudahkan pengamanan limbah B3 dalam keadaan
darurat
- kontruksi atap, dinding dan lantai harus tahan terhadap
korosi dan api
100% LB3 fasa cair: - maka tempat penyimpanan memerlukan bak penampung
(untuk menampung jika terjadi bocor/tumpahan) dengan
volume minimal 110% dari volume kemasan terbesar
yang ada.
karakteristik berbeda - perlu ada batas pemisah antara setiap jenis limbah yang
berbeda karakteristik.
- memerlukan bak penampung dengan volume yang
disesuaikan.
- bak penampung harus dibuat kedap air.
- kemiringan lantai maksimal 1% mengarah ke saluran bak
penampung.
bak penampung berada lokasi bak penampungan sebaiknya berada didalam tempat
diluar penyimpanan dan jika DI LUAR , maka:
 bak penampung harus dalam keadaan tertutup;
 bak penampung harus dibuat kedap air;
 saluran dari lokasi tumpahan dalam tempat
penyimpanan menuju bak penampung harus dalam
keadaan tertutup dan dibuat melandai dengan
kemiringan minimal 1% menuju bak penampung
fasa cair yang mudah Penyimpanan limbah B3 dalam kemasan, harus menyisakan
menguap ruang 10% dari total volume kemasan;
berupa fasa padat,  tempat penyimpanan tidak memerlukan bak penampung.
 lantai tempat penyimpanan tidak perlu ada kemiringan.
self combustion perlu dipertimbangkan untuk mengurangi kontak langsung
dengan oksigen.
fasa padat dimana tempat penyimpanan memerlukan bak penampung dengan
kandungan air masih volume bak penampung disesuaikan dengan perkiraan
memungkinan terjadi volume ceceran.
rembesan atau ceceran bak penampung harus dibuat kedap air.
(misal sludge IPAL kemiringan lantai minimal 1% menuju saluran bak
penampung.
dalam jumlah yang besar dapat didisain sesuai dengan kebutuhan tanpa memenuhi
per satuan waktu tertentu sepenuhnya persyaratan yang ditetapkan pada butir 1 (satu)
- ling cutting di atas. fly ash,bottom ash, - nickel slag, - iron slag, sludge
oil,

PERSYARATAN UMUM PENGEMASAN Ada/Ya Tidak Keterangan

Kondisi - tidak rusak
- bebas dari pengkaratan
- bebas kebocoran
Bentuk - berupa tanki atau
Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 4
 - silo.
- kemasan jumbo bag, drum, karung atau disimpan
tanpa kemasan (curah)untuk Limbah B3 yang berupa
padatan
bentuk ukuran - mempertimbangkan segi keamanan
- kemudahan dalam penanganannya;
Bahan - drum yang terbuat dari bahan logam,
- drum yang terbuat dari bahan plastik (HDPE, PP, atau
PVC ) atau
- bahan logam dengan syarat bahan kemasan yang
dipergunakan tidak bereaksi dengan limbah B3 yang
disimpan;
Pemisahan Limbah B3 yang tidak sesuai karakteristiknya tidak
disimpan secara bersama-sama dalam satu kemasan;
Volume mempertimbangkan kemungkinan terjadinya
pengembangan volume limbah, pembentukan gas atau
terjadinya kenaikan tekanan;
Penandaan kemasan yang telah berisi limbah diberi
penandaansesuai dengan ketentuan yang berlaku
Kesesuaian sesuai dengan karakteristik limbah yang dikemas.
simbol
Ukuran simbol minimum adalah 10 cm x 10 cm atau lebih besar.
Bahan simbol tahan terhadap goresan atau bahan kimia yang
mungkin mengenainya dan harus melekat kuat pada
permukaan kemasan.
Lokasi simbol Simbol dipasang pada sisi – sisi kemasan yang tidak
terhalang oleh kemasan lain dan mudah terlihat
Keamanan Simbol tidak boleh terlepas, atau dilepas dan diganti
simbol dengan simbol lain sebelum kemasan dikosongkan dan
dibersihkan dari sisa-sisa limbah B3
Wadah kemasanya telah dibersihkan dan akan dipergunakan
kosong kembali untuk pengemasan limbah B3 harus diberi
label “KOSONG”
Kesesuaian Setiap kemasan wajib diberikan simbol dan label
karakteristik sesuai dengan karakteristik limbah yang disimpan;

Label dipasang pada kemasan limbah B3 yang berfungsi

untuk memberikan informasi dasar mengenai kualitatif
dan kuantitaif dari suatu limbah B3 yang dikemas

Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 5