CONTOH FORMULIR PERMOHONAN

Kop Perusahaan

IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : ……………... Kepada Yth:

Lampiran : ……………… Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Telah
Terpenuhinya Komitmen Izin di -
Pengelolaan Limbah B3 tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan ** limbah dengan
data - data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : …………………………........…...……………………………………
2. Alamat : …………………………........…...……………………………………
…………………………........…...……………………………………
…………………....……….…... Kode Pos : (……….……..….)
3. Nomor Telp/Fax : (…...…)………….……….….…./(..….…)…....…......……....…
4. Alamat e-mail : …………………………........…...……………………………………

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………........…...……………………………………
2. Alamat …………………………........…...……………………………………
: …………………………........…...……………………………………
…………………....….…..…... Kode Pos : (……….……...….)
3. Nomor Telp/Fax : (…...…)………….……….….…./(..….…)…....…......……....…
4. Jenis Usaha : …………………………........…...……………………………………
5. Nomor/Tanggal Akte Pendirian
:
*** …………………………........…...……………………………………
6. NPWP : …………………………........…...……………………………………
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin - izin yang diperoleh : 1 Nomor Induk Berusaha (OSS) ………………………………………
2 Akte Pendirian Perusahaan ………………………………………
3 Izin Lokasi/Site Plan ………………………………………
4 Izin Mendirikan Bangunan ………………………………………
5 Izin Lingkungan ………………………………………
6 SIUP ………………………………………
Izin Operasional Pengelolaan
7 Limbah B3 untuk Penghasil (OSS) ………………………………………

8 KTP Pemohon ………………………………………

9 IPR ………………………………………
10 MOU PIHAK III ………………………………………
11 Dokumen Teknis ………………………………………

Tangerang, (Tanggal, bulan, tahun)

Materai, TTD, Stampel

cantumkan kontak yang bisa dihubungi

LAMPIRAN PERSYARATAN TEKNIS
PERSYARATAN TEKNIS IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
Persyaratan Teknis Umum Penyimpanan Sementara Limbah B3
1. Keterangan Tentang Lokasi (nama
tempat/letak, luas dan titik
koordinat)
2. Jenis Limbah B3 yang Disimpan
Sementara
3. Uraian tentang sumber, dan kode
Limbah B3 yang Disimpan
Sementara
4. Tata Letak (Layout) dan desain
konstruksi lokasi Penyimpanan
Limbah B3
5. Diagram alir lengkap dan narasi
proses Penyimpanan Limbah B3
6. Uraian Jenis dan Spesifikasi
teknis/peralatan / teknologi
Penyimpanan Sementara Limbah B3
dan fasilitas pencemaran udara
7. Sistem Tanggap darurat
8. Tata Letak (Layout) saluran
Drainase untuk Penyimpanan
Limbah B3 Fasa Cair
9. Uraian pengelolaan Limbah B3 yang : Diisi dengan Pengelolaan atas jenis Limbah B3 yang dihasilkan
dihasilkan dari proses Penyimpanan untuk diserahkan kepada pihak jasa pengelolaan Limbah B3
Sementara Limbah B3
: √ Nama Lokasi Kegiatan sesuai dengan nama wilayah atau
daerah yang menunjukkan keberadaan lokasi kegiatan
penyimpanan sementara Limbah B3 sesuai dokumen
lingkungan.
√ Letak dan titik koordinat (sesuai peta dan skala yang
digunakan) untuk menunjukkan batas-batas lokasi kegiatan
penyimpanan sementara Limbah B3 dengan dilengkapi
koordinat lokasi (lintang dan bujur).
√ Luas lokasi penyimpanan Limbah B3 ditunjukkan dalam
satuan meter persegi yang terukur secara sah.
: Diisi dengan jenis Limbah B3 yang Disimpan di TPS Limbah B3.
: Diisi dengan Informasi mengenai sumber, kode limbah B3 yang
Disimpan Sementara di TPS B3 dengan merujuk Lampiran I
Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah B3.
: Diisi dengan penjelasan tentang desain konstruksi serta tataletak
(layout) lokasi dan fasilitas kegiatan penyimpanan sementara
limbah B3, meliputi:
√ Tataletak (layout) lokasi dan fasilitas penunjang
penyimpanan
√ Tataletak saluran / drainase
√ Desain konstruksi rinci (Detailed Engineering Design/DED)
bangunan penyimpanan
: Diisi dengan diagram alir kegiatan Penyimpanan Limbah B3 dan
lengkap dengan kapasitas, perkiraan neraca massa (mass
balance)
Catatan:
√
Diagram alir memberikan gambaran informasi proses terdiri
atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan
(material/process balance)
√ Jumlah/Volume limbah yang akan disimpan sementara dalam
satuan Ton perhari
: Diisi dengan uraian spesifikasi / jenis peralatan / teknologi
penyimpanan sementara Limbah B3 termasuk fasilitas
pengendalian pencemaran lingkungan.
:
Diisi dengan jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi
kegiatan dan Prosedur Operasi Standar (POS) tanggap darurat.
:
Diisi dengan melampirkan tata letak (layout) serta penjelasan
mengenai tataletak saluran drainase apabila penyimpanan limbah
B3 fasa cair di lokasi kegiatan pemanfaatan
yang Berizin.