KOP SURAT PERUSAHAAN

P
Batam, ...................... 2017

Nomor : ............................ Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Walikota Batam
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Pengelolaan Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Kota Batam
Sementara Limbah B3 di
Batam

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon : ...............................................................................................

(nama pemohon merupakan nama yang tertera dalam akte perusahaan/pimpinan tertinggi usaha atau kegiatan)

2. Alamat Pemohon : ...............................................................................................

...............................................................................................
3. Telp / Fax Pemohon : ................................................................................................
4. e-mail Pemohon : ................................................................................................

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ...............................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ...............................................................................................
...............................................................................................
3. Telp/Fax Perusahaan : ........................................... / .............................................
4. e-mail Perusahaan : ................................................................................................
5. Jenis usaha : ................................................................................................
6. No. / Tgl Akte Perusahaan : .............. / ..................................................................
7. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :

1. Izin Lingkungan dan/atau Nomor : ........................................................

Persetujuan AMDAL / UKL-UPL / Tanggal : ........................................................
DPPL/DPLH *)
2. Izin Lokasi / Izin Prinsip Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
3. ISO 14 000 Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
4. .............................................. Nomor : ........................................................
*) : coret yang tidak perlu
Tanggal : ........................................................

c) KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : ..... x .... x .... m

2. Titik Koordinat Lokasi Kegiatan :
N : ……0 ………’ ……….”
E : ……0 ………’ ……….”

3. Titik Koordinat TPS Limbah B3 :

N : ……0 ………’ ……….”
E : ……0 ………’ ……….”
 4. Kelengkapan alat yang dimiliki : (Foto-foto terlampir)
*) : coret yang tidak perlu  Papan bertuliskan:
(1). “TPS Limbah B3” dan Titik Koordinat ada/tidak *)
5. (2). “Awas Area Berbahaya, Terbatas, dan Dilarang Masuk Bagi ada/tidak *) K
yang Tidak Berkepentingan” et
(3). Penanggung jawab TPS limbah B3 (Personal Incharge) ada/tidak *) er
 Alarm ada/tidak *) an
ada/tidak *) ga
 Alat pemadam api ringan ada/tidak *)
ada/tidak *)
n
(APAR)
 Shower / eye wash ada/tidak *)
 Sistem Penangkal petir ada/tidak *)
 Pagar/Pintu pengaman ada/tidak *)
ada/tidak *)
 Penanganan tumpahan (bak
ada/tidak *)
penampung)
ada/tidak *)
 Penanganan ceceran (serbuk
ada/tidak *)
gergaji / spill kit)
ada/tidak *)
 Kotak P3K ada/tidak *)
 Simbol dan Label Limbah B3 ada/tidak *)
pada bangunan TPS
 Sistem Ventilasi
 Sistem Penerangan
 Catatan harian limbah masuk
dan keluar (logbook)
 Arah panah ke atas, simbol dan
label pada kemasan limbah B3
limbah B3 yang dikelola :

Jenis Kateg
Nama Kode Jumlah
Limbah B3 ori Karakte- Sumber Jenis
No. Limbah Limbah (kg /
(padat, cair, Baha ristik Limbah Kemasan tahun)
B3 B3 atau sludge) ya
1
2

Jumlah Total
Keterangan:
Karakteristik : mudah meledak (explosives); cairan mudah terbakar (flammable liquid), padatan
mudah terbakar (flammable solid), reaktif (oxidizer), beracun (poison), korosif
(corrosive), infeksi (infectious), atau campuran (miscellaneous)
Sumber Limbah : produksi, perawatan, utilitas, atau lainnya.
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

6. Kapasitas TPS Limbah B3 : ..... kg

d) DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Foto kopi KTP/ Identitas pemohon;
2. Foto kopi Izin Lingkungan dan/atau Persetujuan/Rekomendasi Dokumen Lingkungan
(AMDAL / UKL-UPL / DPPL);
3. Foto kopi Akta Perusahaan dan Pengesahan Kehakiman
4. Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan utama;
5. Foto kopi Sertifikat ISO 9000 & 14000 jika ada

b. Persyaratan Teknis
1. Site Plan perusahaan yang memperlihatkan lokasi TPS
2. Layout TPS limbah B3
3. Desain konstruksi TPS limbah B3;
4.Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan
kondisi darurat (tumpahan, kebakaran, kecelakaan, dll.)
5. Diagram dan Uraian Proses Produksi
6. Perhitungan kecukupan kapasitas TPS Limbah B3
7. Foto-foto TPS limbah B3 (5 Posisi)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan rekomendasi izin yang akan
diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 .............................

(nama lengkap, jabatan, & stamp)

Contoh Perhitungan Kecukupan Kapasitas TPS Limbah B3
 Data Limbah B3 yang Dihasilkan Periode 2 tahun terakhir

Jumlah Limbah yang dihasilkan

(dalam satuan kg)
Tahun
Januari-Maret April-Juni Juli-September Oktober-Desember

2015 5000 8000 6000 9000

2016 7000 4500 8200 4800

Catatan: untuk limbah B3 jenis cair diasumsikan massa jenisnya 1 kg/L, jadi 1L = 1 kg.

 Kapasitas TPS Limbah B3

Kapasitas TPS limbah B3 adalah jumlah pallet yang dapat masuk dengan memperhitungkan
gang/sela inspeksi antara kemasan setiap frekuensi sebelum limbah dikirim.

Kapasitas TPS limbah B3 = …….. kg

Frekuensi pengiriman limbah B3 = setiap minggu/dua minggu/bulan/dua bulan/tiga bulan *)

 Perhitungan Kecukupan Kapasitas TPS Limbah B3

Statistik data:
1. Maksimum : 9000 kg
2. Minimum : 4800 kg

Prospek Produksi 10 tahun mendatang: asumsi meningkat 20 %

Maka, Perkiraan Jumlah Limbah B3 yang dihasilkan:

= (Maksimum data) x (100 + Prospek Produksi 10 tahun mendatang)
= 9.000 kg x 120%
= 10.800 kg

Asumsi:
1 drum = 200 kg
1 pallet = 800 kg ( setara 4 drum )
1 jumbo bag = 1000 kg ( setara 1 pallet )

Kapasitas TPS yang harus dipenuhi:

= (Perkiraan Jumlah Limbah B3) / 800 kg
= 10.800 / 800
= 13,5 pallet
= 14 pallet (dibulatkan ke atas) = 14 jumbo bag = 56 drum

Kesimpulan:
Kapasitas TPS Limbah B3 cukup/tidak cukup *) untuk frekuensi pengiriman yang
ditetapkan.
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telp/Fax. : ................................................................................................

Selaku penangung jawab dari :

Nama Perusahaan : ............................................................................................
Jenis Kegiatan : ............................................................................................
Alamat Kantor : ............................................................................................
Alamat Kegiatan : ............................................................................................
No. Telp/Fax. : ..............................................................................................
Email Perusahaan : .............................................................................................

dengan ini menyatakan:

1. Bersedia melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai ketentuan yang berlaku, dengan menyimpan
seluruh limbah B3 pada TPS limbah B3.
2. Bersedia melengkapi kemasan limbah B3 dengan simbol, label, tanda panah, dan ketentuan
lainnya.
3. Tidak melakukan penimbunan limbah B3 atau menyimpan limbah B3 melebihi waktu yang
dipersyaratkan.
4. Bersedia melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan sementara limbah B3 terhadap limbah B3
yang masuk dan keluar dari TPS limbah B3.
5. Bersedia melaporkan pengelolaan limbah B3 setiap 3 (tiga) bulan sekali dan menerima sanksi
pengenaan denda atas tidak melaksanakan laporan pengelolaan limbah B3 setiap triwulan kepada
instansi lingkungan hidup.
6. Apabila melanggar pernyataan di atas, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ...... ..................... 20...

Materai
Rp6000
Cap Perusahaan

...........................................
Direktur Utama