PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANIMBANG
Jln Raya Tanjung Lesung Kecamatan Panimbang Kabupaten Panimbang

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum setelah kontak setelah

sebelum kontak tindakan setelah terkena dengan pasien kontak
dengan pasien cairan tubuh TOTAL
NO TGL UNIT Petugas aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
1 1 1 1 1 1 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

observer

( )
 observer

( )

PEMERINTAH KABUPATEN PANIMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANIMBANG
JLN Raya Tanjung Lesung Kecamatan Panimbang Kabupaten Panimbang

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah

sebelum kontak tindakan cairan dengan pasien kontak
dengan pasien TOTAL
NO TGL UNIT Petugas aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 0
observer

( )