Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETARUKAN
Jl. Raya Petarukan Km.11 Telp. (0284) 3279487

LEMBAR MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL


PUSKESMAS PETARUKAN

NAMA PASIEN TINDAKAN


TTL/USIA OPERATOR ANESTESI
JENIS KELAMIN ASISTEN OPERATOR
ALAMAT JENIS OBAT ANESTESI

TANGGAL : OBSERVASI PASCA TINDAKAN (PONED-RAWAT INAP-IGD)

WAKTU KU SUHU NADI RR TENSI WAKTU KU SUHU NADI RR TENSI


AWAL 5 MENIT
5 MENIT 10 MENIT
10 MENIT 15 MENIT
15 MENIT 20 MENIT
20 MENIT 25 MENIT
25 MENIT 30 MENIT
30 MENIT
PULANG

PERAWAT/BIDAN PENANGGUNG JAWAB: Mengetahui DPJP :

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai