PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI PENUH PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jalan Jend. Sudirman No.24 Kec. Sungai Penuh Jalan Jend. Sudirman No.24 Kec. Sungai Penuh

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN FORM MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
TINDAKAN BEDAH MINOR TINDAKAN BEDAH MINOR

NO.RM : NO.RM :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
TTV TTV TTV TTV
TANGGAL/ JENIS TANGGAL/ JENIS
SEBELUM SETELAH KETERANGAN SEBELUM SETELAH KETERANGAN
JAM TINDAKAN JAM TINDAKAN
TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
TD : TD : TD : TD :
N : N : N : N :
S : S : S : S :
R : R : R : R :

PETUGAS PETUGAS

( ) ( )