DATA KELUARGA BINAAN

NAMA KK :

ANGGOTA KELUARGA :

1.
2.
3.
4.
5.

ALAMAT

DIAGNOSA MEDIS

KELUARGA BINAAN : BARU LAMA

A. 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NO INDIKATOR YA TIDAK
PROGRAM GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Mengikuti progrm keluarga berencana (KB)
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan Air Susu Ibu (ASI)
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan (Menimbang Berat
Badan)
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
6 Penderita tuberkulosa paru mendapatkan pengobatan sesuai
standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
RUMAH/ LINGKUNGAN SEHAT
8 Keluarga mempunyai akses sarana Air Bersih
9 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
KESSEHATAN JIWA
10 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
dipasung
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
12 Keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan (JKN)

B. INDIKATOR PERKESMAS

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Kasus maternal risti/ rawan kesehatan
2 Kasus anak risti/ rawan kesehatan
3 Kasus masalah gizi
4 Kasus penyakit menular
5 Kasus lanjut usia risti/ rawan kesehatan
6 Kasus penyakit tidak menular
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Bahasa Sehari-hari

Alamat Rumah dan Telp./HP Jarak Yankes Terdekat
Agama dan Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hubungan dengan Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status
KK terakhir (TB, BB, IMT) (TD, N, S, R) Imunisasi
Dasar
LANJUTAN

No Nama Penampilan Umum Status kesehatan saat ini Riawayat penyakit alergi Analisis Masalah
Kesehatan Individu
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang Sakit Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan Rujukan dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan
Kesadaran Edema bunyi jantung
GCS Asites akral dingin
TD Tanda perdarahan
P Purpura/ hematom/ ptekie/
S hematemesis/melena/ epistaksis
N Tanda anemia :
Takikardi pucat/ konjungtiva pucat/ lidah
Bradikardi pucat/ bibir pucat/ akral pucat
Tubuh terasa hangat Tanda dehidrasi
Menggigil Mata cekung/ Turgor kulit
berkurang/ bibir kering
Pusing
Berkeringat