PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman No. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 812/ / PKM-SPN /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan
Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang :

Nama : JHOSI NASWAR

Tpt/tgl lahir : Tanjung Pauh Mudik,27-03-1982
Kelamin : Laki-Laki
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : AB
Pekerjaan : TNI
Alamat : Tanjung Pauh Hilir Kec Keliling Danau
Atas permintaan : Sendiri
Nomor Indentitas : NIK.1501082703820005
Dengan surat : Nomor :
Tanggal :

Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam Keadaan : Sehat / tidak sehat

Untuk : Persyaratan Mendaftar Haji

Sungai Penuh, 18 Desember 2019

Dokter Pemeriksa
;.

dr. YENI LEFRINA

NIP. 1968118 201001 2 001

Catatan :
Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan
surat keterangan ini
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI PENUH PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113 Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 812/ / PKM-SPN /2016 NO. 812/ / PKM-SPN /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan
Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh ) Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang : Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang :

Nama : Nama :
Tpt/tgl lahir : Tpt/tgl lahir :
Kelamin : Laki-laki / Perempuan Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Gol. Darah : Gol. Darah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Atas permintaan : Sendiri Atas permintaan : Sendiri
Nomor Identitas : Nomor Identitas :
Dengan surat : Nomor : Dengan surat : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam keadan : SEHAT / TIDAK SEHAT Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : untuk :

Sungai Penuh, Sungai Penuh,

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. DIANA FITRIA Dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001 NIP. 19810727 200803 2 001
Catatan : Catatan :
Berlaku 6 ( enam ) Bulan sejak dikeluarkan Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan
surat keterangan ini surat keterangan ini
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI PENUH PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113 Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 812/ / PKM-SPN /2015 NO. 812/ / PKM-SPN /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan
Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh ) Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang : Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang :

Nama : DILA FITRI, S.Pd Nama : DIZAL, S.PdI

Tpt/tgl lahir : Koto Dua Lama, 28 Juni 1988 Tpt/tgl lahir : Koto Dua Lama, 24 Maret 1981
Kelamin : Perempuan Kelamin : Laki - Laki
Tinggi Badan : 149 Cm Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg Berat Badan : 50 Kg
Gol. Darah : B Gol. Darah : B
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Koto Dua Lama Kec. Air Hangat Alamat : Desa Koto Dua Lama Kec. Air Hangat
Atas permintaan : Sendiri Atas permintaan : Sendiri
Nomor Identitas : KTP. 1501056806880001 Nomor Identitas : KTP. 1501052403810001
Dengan surat : Nomor : Dengan surat : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam keadan : SEHAT / TIDAK SEHAT Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : Persyaratan Menjadi Anggota PPS untuk : Persyaratan Menjadi Anggota PPS

Sungai Penuh, 04 Mei 2015 Sungai Penuh, 04 Mei 2015

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. DIANA FITRIA Dr. DIANA FITRIA

Catatan : NIP. 19810727 200803 2 001 Catatan : NIP. 19810727 200803 2 001
Berlaku 6 ( enam ) Bulan sejak dikeluarkan Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan
surat keterangan ini surat keterangan ini
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI PENUH PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113 Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor. 812/ / PKM-SPN /2014 Nomor. 812/ / PKM-SPN /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Pemerintah Kota di Kecamatan
Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh ) Sungai Penuh ( Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang : Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan seorang :

Nama :
IKRAAM VIBRIYAN DWI PRASETIYA Nama :
DONNY SUCHENDRA WIJAYA
Tpt/tgl lahir :
Sungai Penuh, 12-06-2000 Tpt/tgl lahir :
Padang, 23-08-2000
Kelamin :
Laki-laki Kelamin :
Laki-laki
Tinggi Badan :
164 Cm Tinggi Badan :
154 Cm
Berat Badan :
53 Kg Berat Badan :
45 Kg
Gol. Darah A : Gol. Darah O :
Pekerjaan :
Pelajar SMP N 2 Sungai Penuh Pekerjaan :
Pelajar SMP N 2 Sungai Penuh
Alamat :
Desa Karya Bakti kec. Pondok Tinggi Alamat :
Sungai Ning Kec. Sungai Bungkal
Atas permintaan :
Sendiri Atas permintaan :
Sendiri
Nomor KTP - : Nomor Identitas
- :
Dengan surat :
Nomor : Dengan surat Nomor: :
Tanggal : Tanggal :
Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam Keadaan : Sehat / Tidak Sehat Dan berpendapat bahwa orang tersebut dalam Keadaan : Sehat / Tidak Sehat

Untuk : Mengikuti Lomba FLS2N Untuk : Mengikuti Lomba FLS2N

Sungai Penuh,30 Mei 2014 Sungai Penuh,30 Mei 2014

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. RAFKI HIDAYAT Dr. RAFKI HIDAYAT

Catatan : Catatan :
Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan Berlaku 6 (Enam) bulan sejak dikeluarkan
surat keterangan ini surat keterangan ini
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 812/ / PKM-SPN/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DIANA FITRIA
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Penuh
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No.24 Sungai Penuh

Telah memeriksa kesehatan mata yang tersebut dibawah ini :

Nama : DYTA TRI UTARI

Tpt/tgl lahir : Sungai Penuh, 09-10-1996
Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : B
Pekerjaan : Ex. Siswa
Alamat : Desa Gedang Kec. Sungai Penuh
Atas permintaan : Sendiri
Nomor Indentitas : KTP. 1572014910980001
Dengan surat : Nomor :
Tangga; :

Dan berpendapat bahwa orang tersebut : Tidak Buta Warna / Buta Warna

Sungai Penuh, 10 Juli 2017

dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 812/ / PKM-SPN/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DIANA FITRIA
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Penuh
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No.24 Sungai Penuh

Telah memeriksa kesehatan mata yang tersebut dibawah ini :

Nama : INTAN UTARI ISMAWAN

Tempat/Tgl.Lahir : Kerinci, 6 Agustus 1998
Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Gol. Darah : O
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt.06 Desa Sandaran Galeh Kec. Kumun Debai
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat : Nomor :
: Tanggal :

Dan berpendanpat bahwa orang tersebut : Tidak Buta Warna / Buta Warna

Sungai Penuh, 31 Maret 2016

Dokter Pemeriksa

Dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN TIDAK BERTATO

Nomor : 812/ / PKM-SPN/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DIANA FITRIA
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Penuh
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No.24 Sungai Penuh

Telah memeriksa keadaan kesehatan fisik yang tersebut dibawah ini :

Nama : DEVI ARISKA

Tempat/Tgl.Lahir : Kumun Mudik, 11 Oktober 1998
Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Gol. Darah :
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt.06 Desa Muara Jaya Kec. Kumun Debai
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat : Nomor :
: Tanggal :

Dan berpendanpat bahwa orang tersebut : Tidak Bertato / Bertato

Sungai Penuh, 31 Maret 2016

Dokter Pemeriksa

Dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 853 / / PKM- SPN / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah di Kecamatan Sungai Penuh (Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOPRI ARIANSAH

Tanggal Lahir/ umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sekungkung Kec. Depati Tujuh

Setelah diperiksa ternyata dalam keadaan sakit, dan memerlukan istirahat selama
2 ( Dua ) Hari
Terhitung mulai tanggal : 13 Juni 2019
Sampai dengan tanggal : 14 Juni 2019

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sungai Penuh, 13 Juni 2019

Dokter Pemeriksa

dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Sudirman N0. 24, Telp. 0748 21259 Sungai Penuh 37113

SURAT KETERANGAN
No. 853 / / PKM- SPN / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah di Kecamatan Sungai Penuh (Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh )
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI PITRI

Tanggal Lahir/ umur : Kumun, 04 Agustus 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Muara Jaya Kec. Kumun Debai

Yang tersebut diatas sedang berobat jalan di Puskesmas Sungai Penuh, dengan diagnosa
Vertigo (gangguan keseimbangan) dan yang bersangkutan tidak bisa mengendarai
kendaraan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Diketahui Sungai Penuh, 03 Mei 2018

Kepala Puskesmas Sungai Penuh Dokter Pemeriksa

AFTRI DESY, SKM dr. YENI LEFRINA

NIP. 19831203 201001 2 014 NIP. 19680118 201001 2 001
 drg. F I N A
NIP. 19720220 200002 2 005

dr. YENI LEFRINA

NIP. 19680118 201001 2 001

dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001

dr. KASMIATI
NIP. 19800202 200904 2 003

dr. DIANA FITRIA

NIP. 19810727 200803 2 001
 SOSIALISASI VISI, MISI, TATA NILAI, BUDAYA DAN MAKLUMAT

UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

Diketahui
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Penuh

H. NAFRIZAL, SKM, M. Si
Pembina / IV A
NIP. 19671120 198803 1 004
DAFTAR HADIR : PENDATAAN INDEKS KELUARGA SEHAT
HARI / TANGGAL :
TEMPAT :

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

Diketahui Sungai Penuh, 02 November 2017

Lurah Kelurahan Pasar Sungai Penuh Ketua

ZETTI ISMAILIA
NIP. 19740822 199703 2 001

Diketahui
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Penuh

H. NAFRIZAL, SKM, M. Si
Pembina / IV A
NIP. 19671120 198803 1 004
 KUNJUNGAN PASIEN POLI ANAK 2018

BULAN KUNJUNGAN

JANUARI 177

FEBRUARI 165

MARET 192

APRIL 171

MEI 153

JUNI 94

JULI 161

AGUSTUS 177

SEPTEMBER 168

OKTOBER 181

NOPEMBER 144

DESEMBER 148

JUMLAH 1.925

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI PENUH

AFTRI DESY, SKM

NIP. 19831203 201001 2 014