PEMERINTAH KABUPATEN SIAK PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI APIT PUSKESMAS SUNGAI APIT
Jalan Rintis No 1 Kelurahan Sungai Apit Kecamatan Sungai Apit Jalan Rintis No 1 Kelurahan Sungai Apit Kecamatan Sungai Apit
e-mail : puskesmas_sungaiapit@yahoo.co.id e-mail : puskesmas_sungaiapit@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 810/PKM.SA-TU/ Nomor: 810/PKM.SA-TU/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Sungai Apit dengan ini Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Sungai Apit dengan ini menerangkan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti ternyata pada saat ini nama tersebut diatas dalam Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti ternyata pada saat ini nama tersebut diatas dalam
keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT. keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan berbadan sehat ini dipergunakan untuk persyaratan : Surat keterangan berbadan sehat ini dipergunakan untuk persyaratan :
KPPS KPPS

Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Gol. Darah : Gol. Darah :
Uji Buta Warna : Tidak Buta warna Uji Buta Warna : Tidak Buta warna
Visus : Normal Visus : Normal
Tekanan Darah : / Mmhg Tekanan Darah : / Mmhg
Lingkar Perut : Cm Lingkar Perut : Cm
Kolesterol : Mg/dl Kolesterol : Mg/dl
Gula Darah : Mg/dl Gula Darah : Mg/dl

Sungai Apit, Desember 2023 Sungai Apit, Desember 2023

Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa,

dr. H. Adrian Hidayat dr. H. Adrian Hidayat

NIP.19770813 201001 1 004 NIP.19770813 201001 1 004