BUDIONO
SIP : 530/047/SIPD-U/431.218/2018 SIP : 530/047/SIPD-U/431.218/2018 SIP : 530/047/SIPD-U/431.218/2018
Jl. PB Sudirman no 131-133 Dusun Sabrang Jl. PB Sudirman no 131-133 Dusun Sabrang Jl. PB Sudirman no 131-133 Dusun Sabrang
WringinAnom, Panarukan, Situbondo, Jawa Timur WringinAnom, Panarukan, Situbondo, Jawa Timur WringinAnom, Panarukan, Situbondo, Jawa Timur
Tlp. 081333778191 Tlp. 081333778191 Tlp. 081333778191
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Setelah melalui pemeriksaan dinyatakan dalam Setelah melalui pemeriksaan dinyatakan dalam Setelah melalui pemeriksaan dinyatakan dalam
Keadaan Sehat Keadaan Sehat Keadaan Sehat
Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Keterangan ini diberikan untuk keperluan : Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
Harap yang berkepentingan maklum adanya : Harap yang berkepentingan maklum adanya : Harap yang berkepentingan maklum adanya :
Situbondo,...................... Situbondo,...................... Situbondo,......................
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa