PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. PUSPITA DEWI dr. PUSPITA DEWI

SIP : 440/021/X/2013 SIP : 440/021/X/2013
JL. Raya Lintas Timur Kelurahan Dwi Warga Tunggal Jaya Tulang Bawang JL. Raya Lintas Timur Kelurahan Dwi Warga Tunggal Jaya Tulang Bawang

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :

Umur : ........ tahun (L/P) Umur : ........ tahun (L/P)

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Pada pemeriksaan yang kami laksanakan pada tanggal ......................................................................... Pada pemeriksaan yang kami laksanakan pada tanggal .........................................................................

Di Praktek Dokter Umum dr. Puspita Dewi, orang tersebut benar-benar SEHAT/TIDAK SEHAT (*) Di Praktek Dokter Umum dr. Puspita Dewi, orang tersebut benar-benar SEHAT/TIDAK SEHAT (*)

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk ............................................................................................. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk .............................................................................................

Tinggi badan : ................................... cm Tinggi badan : ................................... cm

Berat badan : .................................... kg Berat badan : .................................... kg

TD : .................................... mmHg TD : .................................... mmHg

Gol darah : A / B / AB / O (*) Gol darah : A / B / AB / O (*)

Tulang Bawang, ....................................... 201 Tulang Bawang, ....................................... 201

( dr. Puspita Dewi ) ( dr. Puspita Dewi )

 PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. PUSPITA DEWI dr. PUSPITA DEWI
SIP : 440/021/X/2013 SIP : 440/021/X/2013
JL. Raya Lintas Timur Kelurahan Dwi Warga Tunggal Jaya Tulang Bawang JL. Raya Lintas Timur Kelurahan Dwi Warga Tunggal Jaya Tulang Bawang

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :

Umur : ........ tahun (L/P) Umur : ........ tahun (L/P)

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Sehubungan dengan sakitnya yang bersangkutan, perlu diberikan istirahat Sehubungan dengan sakitnya yang bersangkutan, perlu diberikan istirahat

Selama ...... hari, terhitung dari tanggal .................................................... Selama ...... hari, terhitung dari tanggal ....................................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya. Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Terima kasih. Terima kasih.

Tulang Bawang, ....................................... 201 Tulang Bawang, ....................................... 201

( dr. Puspita Dewi ) ( dr. Puspita Dewi )