PELAYANAN INFORMASI OBAT

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN No. DINAS KESEHATAN No. DINAS KESEHATAN No.
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2 UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2 UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
Jl. P. Ronggolawe No.1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372 Jl. P. Ronggolawe No.1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372 Jl. P. Ronggolawe No.1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372
Telp. (0286) 3399072e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com Telp. (0286) 3399072e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com Telp. (0286) 3399072e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com

dr. / Petugas : dr. Fawzia Haura Fathin dr. / Petugas : dr. Fawzia Haura Fathin dr. / Petugas : dr. Fawzia Haura Fathin
SIP : 33071.56311/DU/01/449.1/034/VIII/2020 SIP : 33071.56311/DU/01/449.1/034/VIII/2020 SIP : 33071.56311/DU/01/449.1/034/VIII/2020
Wonosobo, Wonosobo, Wonosobo,
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
R/ R/ R/

No. RM : No. RM : No. RM :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
JenisKelamin : Laki – laki / Perempuan JenisKelamin : Laki – laki / Perempuan JenisKelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat : Alamat : Alamat :
Usia : . . . . . Tahun, . . . . . Bulan Usia : . . . . . Tahun, . . . . . Bulan Usia : . . . . . Tahun, . . . . . Bulan
Pelayanan : Umum / Gigi / KIA / KB / MTBS / Tindakan Pelayanan : Umum / Gigi / KIA / KB / MTBS / Tindakan Pelayanan : Umum / Gigi / KIA / KB / MTBS / Tindakan
Status : U / BPJS / Gratis Status : U / BPJS / Gratis Status : U / BPJS / Gratis
Paraf Petugas Paraf Petugas Paraf Petugas
 Informasi Yang Disampaikan Informasi Yang Disampaikan Informasi Yang Disampaikan
IdentifikasiObat Dosis IdentifikasiObat Dosis IdentifikasiObat Dosis
Stabilitas InteraksiObat Stabilitas InteraksiObat Stabilitas InteraksiObat
KontraIndikasi Lama Pemakaian KontraIndikasi Lama Pemakaian KontraIndikasi Lama Pemakaian
KetersediaanObat Cara Pemakaian KetersediaanObat Cara Pemakaian KetersediaanObat Cara Pemakaian
ESO Lain - lain ESO Lain - lain ESO Lain - lain

Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien

( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. )

PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT