PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2 UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
Jl. P. Ronggolawe No. 1 Kembaran, KalikajarKode Pos 56372 Jl. P. Ronggolawe No. 1 Kembaran, KalikajarKode Pos 56372
Telp. (0286) 3399072, e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com Telp. (0286) 3399072, e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com
SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
No. : 440 / / 2023 No. : 440 / / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

No. KTP : No. KTP :

Pada hari ini tanggal ………………...……, telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil: Pada hari ini tanggal ………………...……, telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil:
Tekanan Darah : Tinggi Badan : Tekanan Darah : Tinggi Badan :
Nadi : Berat Badan : Nadi : Berat Badan :
Suhu : Buta Warna : Suhu : Buta Warna :
Keluhan dan Tanda Klinis : Keluhan dan Tanda Klinis :

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas yang bersangkutan dinyatakan Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT / TIDAK SEHAT. SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : …………………………………………… Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sesuai Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sesuai
kepentingannya. kepentingannya.
Wonosobo, ……………………………… Wonosobo, ………………………………
Mengetahui DOKTER Mengetahui DOKTER
KEPALA UPTD PUSKESMAS YANG MEMERIKSA KEPALA UPTD PUSKESMAS YANG MEMERIKSA
KALIKAJAR 2 KALIKAJAR 2

KIRLAN, S.Kep., Ns. …………………………………. KIRLAN, S.Kep., Ns. ………………………………….

NIP. 19670408 198803 1 009 NIP. ........................................ NIP. 19670408 198803 1 009 NIP. ........................................

Catatan : Catatan :
1. Surat Keterangan ini menunjukan kondisi fisik pada saat diperiksa, perubahan 1. Surat Keterangan ini menunjukan kondisi fisik pada saat diperiksa, perubahan
berikutnya bukan tanggung jawab kami berikutnya bukan tanggung jawab kami
2. Surat Keterangan ini BUKAN JAMINAN yang bersangkutan bebas dari Covid-19 2. Surat Keterangan ini BUKAN JAMINAN yang bersangkutan bebas dari Covid-19