PEMERINTAH KABUPATEN PEMERINTAH KABUPATEN

LEBAK DINAS KESEHATAN LEBAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAJAGAN PUSKESMAS PAJAGAN
Jalan Raya Jendral Sudirman Km. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten Jalan Raya Jendral Sudirman Km. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos 42371 Kode Pos 42371

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor :.........../PKM-Pjg/ 36 /......... Nomor :.........../PKM-Pjg/ 36 /.........
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :---------------------------------------------------------------- Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Nama :----------------------------------------------------------------
U m u r.......................tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
P e k e r j a a n: ---------------------------------------------------------------- U m u r.......................tahun
Alamat : P e k e r j a a n:
: Alamat :
:
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :
Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAD --------------------------------------------------------------------------------------------
Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAD
CATATAN
CATATAN
Tensi : mmHg
Tensi : mmHg
B.B : Kg
B.B : Kg
T.B : Cm
Tanda Tangan yang diuji T.B : Cm
Pajagan,............................20......
Tanda Tangan yang diuji Pajagan,............................20......
Dokter yang memeriksa
Dokter yang memeriksa

(.............................................)
(.............................................)