PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SERI; A SERI; A

SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN/ SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN/
SURAT KETERANGAN UNTUK PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN UNTUK PEMERIKSAAN
---------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------
PERDA NOMOR 6 TAHUN 2003 PERDA NOMOR 6 TAHUN 2003

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................... NIP : .......................................... Nama : ......................................... NIP : ........................................

Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
Puskesmas : Padamara Puskesmas : Padamara
Sesuai sumpah jabatan, saya telah melakukan pemeriksaan kesehatan bagi calon Sesuai sumpah jabatan, saya telah melakukan pemeriksaan kesehatan bagi calon
mempelai : mempelai :
Nama : ......................................... Nama : .........................................
Tgl.Lahir/Umur : ......................................... Tgl.Lahir/Umur : .........................................
Jenis Kelamin : ......................................... Jenis Kelamin : .........................................
Agama : ......................................... Agama : .........................................
Alamat : ......................................... Alamat : .........................................
Menurut hasil pemeriksaan medis yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK Menurut hasil pemeriksaan medis yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT* )dengan catatan : ....................................................................................... SEHAT*) dengan catatan : ......................................................................................
.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat guna memperoleh surat keterangan Demikian surat keterangan ini dibuat guna memperoleh surat keterangan
untuk kawin. untuk kawin.

Padamara,................................. Padamara,.............................
Yang memeriksa Yang memeriksa

................................................ ................................................
NIP : NIP :
*) Coret yang tidak perlu. *) Coret yang tidak perlu.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
PUSKESMAS KECAMATAN PADAMARA PUSKESMAS KECAMATAN PADAMARA
Jl. Raya Padamara Km.5 Telp.(0281)6598588 Jl. Raya Padamara Km.5 Telp.(0281)6598588

Padamara, .............................. Padamara, ..............................

JAMKESMAS/JAMKESDA/ Kepada Yth JAMKESMAS/JAMKESDA/ Kepada Yth
JAMKESDA PROVINSI ............................................ JAMKESDA PROVINSI ............................................
............................................ ............................................
Di Di
............................................ ............................................

Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita :

Nama : .................................................... Nama : ....................................................

Umur : .................................................... Umur : ....................................................
Alamat : .................................................... Alamat : ....................................................
Anamnesa : .................................................... Anamnesa : ....................................................
Diagnose : ....................................................... Diagnose : ....................................................
Pengobatan : .................................................... Pengobatan : .....................................................
Mohon konsul, pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya. Mohon konsul, pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Dokter Puskesmas Padamara Dokter Puskesmas Padamara

............................................. .............................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
PUSKESMAS KECAMATAN PADAMARA PUSKESMAS KECAMATAN PADAMARA
Jl. Raya Padamara Km.5 Telp.(0281)6598588 Jl. Raya Padamara Km.5 Telp.(0281)6598588

Padamara, .............................. Padamara, ..............................

Kepada Yth Kepada Yth
............................................ ............................................
............................................ ............................................
Di Di
............................................ ............................................

Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita :

Nama : .................................................... Nama : ....................................................

Umur : .................................................... Umur : ....................................................
Alamat : .................................................... Alamat : ....................................................
Anamnesa : .................................................... Anamnesa : ....................................................
Diagnose : ....................................................... Diagnose : ....................................................
Pengobatan : .................................................... Pengobatan : ...................................................

Mohon konsul, pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya. Mohon konsul, pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Dokter Puskesmas Padamara

Dokter Puskesmas Padamara

.............................................
.............................................