FORM.

KP4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP :

2. Tempat/ Tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/ Fungsional :
8. Pangkat/Golongan :
9. TMT CPNS :
10 TMT PNS :
. TMT SK Terakhir :
11 Pada Instansi Dep./Lembaga :
12 Masa Kerja Golongan :
. Digaji Menurut : PP Nomor : 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp.
. Alamat/ Tempat Tinggal :
14
.

15
.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/ Pensiun Janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggungan Suami/ Isteri :
 No. Nama Suami/Isteri Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Ket.
Lahir Lahir Perkawinan

Tanggunggan Anak :

No Nama Anak Tempat Tanggal Sekolah/ Keterangan

. Lahir Lahir Kuliah (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya ........ orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Purbalingga, 2022

Mengetahui : Yang Menerangkan,

KEPALA PUSKESMAS PADAMARA

ACHIRUL SOEBAGJO, S.Kep.,NS ( )

Penata Tk I NIP.
NIP. 19710915 199403 1 006