Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG


PUSKESMAS CIBEUNYING PUSKESMAS CIBEUNYING
JL. LIGAR AYU NO. 5-6 TELP. 022 2505048 JL. LIGAR AYU NO. 5-6 TELP. 022 2505048

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................. Nama : ......................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................. Jenis Kelamin : ......................................................................

Umur : .................................................................................. Umur : ......................................................................

Alamat : .................................................................................. Alamat : .....................................................................

Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil : Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :

.............................................................................................................. .........................................................................................................

Keterangan ini diberikan untuk Keterangan ini diberikan untuk

.............................................................................................................. .........................................................................................................

Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya

BB : Bandung, .......................................... BB : Bandung, ..........................................

TB : Yang Memeriksa TB : Yang Memeriksa

T : T :

N : N :

R : ( ......................................................) R : ( ......................................................)

NIP ................................................. NIP .................................................

Anda mungkin juga menyukai