Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil : Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :
.............................................................................................................. .........................................................................................................
.............................................................................................................. .........................................................................................................
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya
T : T :
N : N :
R : ( ......................................................) R : ( ......................................................)