Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil : Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Keterangan ini diberikan untuk : Keterangan ini diberikan untuk :
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan semestinya. dipergunakan semestinya.