Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG BARAT KABUPATEN BANDUNG BARAT


PUSKESMAS DTP JAYAGIRI PUSKESMAS DTP JAYAGIRI

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


KESEHATAN BADAN KESEHATAN BADAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil : Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Keterangan ini diberikan untuk : Keterangan ini diberikan untuk :
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan semestinya. dipergunakan semestinya.

TD: mmHg TD: mmHg


BB: Kg BB: Kg
TB: Cm TB: Cm

Anda mungkin juga menyukai