PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS
Desa Berangas Jln Melati No 04 RT.02 Kec. Pulau Laut Timur 72152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 445 / / 812 / /PKM.BRS/2021

Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
Usia : …………………….( tahun )

Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya,meliputi :

Tinggi Badan : …………………( cm )
Berat Badan : ………………… ( kg )
Tekana Darah : ………………… ( atas ) …………………( bawah )
Buta Warna : Tidak / Ya *, jika Ya : Total / Parsial
Kondisi Fisik : Cacat………………………………… Normal

Atas kondisi di atas maka yang bersangkutan dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Berangas, …………………………….

Dokter Puskesmas Berangas

Kecamatan Pulau Laut Timur,

………………………………
NIRPTT.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BERANGAS
Desa Berangas Jln Melati No 04 RT.02 Kec. Pulau Laut Timur 72152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 445 / / 812 / /PKM.BRS/2020.

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………..
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………
: ……………………………………….
Usia : …………….. ( tahun )

Telah diperiksa dengan telitidan seksamakesehatan badannya,meliputi :

Tinggi Badan : ………. ( cm )
Berat Badan : ………. ( kg )
Tekana Darah : ………. ( atas ) ……… ( bawah )
Buta Warna : Tidak / Ya *, jika Ya : Total / Parsial
Kondisi Fisik : Cacat………………………………… Normal

Atas kondisi di atas maka yang bersangkutan dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
Surat Keterangan ini diperlukan untuk : MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Berangas, ………………………..
Dokter Puskesmas Perawatan Berangas
Kecamatan Pulau Laut Timur,