DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS PERAWATAN BERANGAS

KECAMATAN PULAU LAUT TIMUR
Jl. Melati No.04 Rt.02 Desa Berangas,Kab.Kotabaru
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR KELUARGA
Ruang rawat : Nama Perawat dan TTD :
No. Rekam Medik :

1. Nama : Umur : Agama :

Pendidikan : Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan : Status perkawinan :
Alamat : Tgl & jam pengambilan data :

2. Komposisi Keluarga :

NO Nama L/P Umur Hub.Klg Pendidikan Pekerjaan Status kesehatan

3. Status Sosial dan Ekonomi :

4. Riwayat Kesehatan inti :

5. Keluhan Utama :

6. Pemeriksaan fisik / biologis klg yang memiliki masalah kesehatan:

 TD………mmHg, Suhu……..°C, RR…….x/mnt, Nadi…….x/mnt, BB…….Kg, TB……Cm.
 Kesadaran :  CM  Apatis  Samnolen  Sopor  Koma  GCS
 Kepala:  t.a.k  mesosefal  asimetris  hematoma
 Rambut :  t.a.k  kotor  berminyak  kering  rontok
 Muka :  t.a.k  asimetris  bells palsy  tic facialls  kelainan congenital
 Mata :  t.a.k  gangguan penglihatan  sklera ikterik  konjungtivitis  anisokor
 midriasis/ miosis  tidak ada reaksi cahaya  lain-lain :……………
 Telinga :  t.a.k  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan  lain-lain
 Hidung :  t.a.k  asimetris  epistaksis  lain-lain:………….
 Mulut :  t..a.k  simetris  asimetris  bibir pucat  kelainan kongenital
 lain-lain :……..
 Gigi :  t.a.k  karies  goyang  tambal  gigi palsu  lain-lain :……….
 Lidah :  t.a.k  kotor  mukosa kering  gerakan asimetris.
 Tenggorokan :  t.a.k  kering merah  sakit menelan  tonsil membesar
 lain-lain : ……
 Leher :  t.a.k  pembesaran tyroid  pembesaran vena jugularis  kaku kuduk
 keterbatasan gerak  lain-lain : …………
 Dada :  t.a.k  asimetris  retraksi  ronchi  rales  wheezing  suara S1/ S2
 murmur  nyeri dada  aritmia  takhikardi  bradikardi  palpitasi
 lain- lain :………
 Integument :  t. a.k  turgor  dingin  bula  dekubitus  fistula  pucat  baal
 RL Positif  lain-lain :…….
 Nutrisi :  t.a.k  anoreksia  nausea  vomitus  sonde  infus  diit
 Eliminasi :  t.a.k  konstipasi  diare  perdarahan  ostomi  kateter
 inkontinensia alvi  retensi urin  anuria  oligouri
 Istirahat/ tidur :  t.a.k  insomnia  hypersomnia  lain-lain:……..
 Aktivitas :  mandiri  tergantung sebagian  tergantung penuh  lain-lain: ………