SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG ( STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Kupang NTT Indonesia
Email : stikeschmk@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama

Tanggal Pengkajian :

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Perempuan

Status Perkawinan :

Kawin

Agama

Islam

Suku

Pendidikan Terakhir:
Alamat

SD

Laki-laki
Tidak kawin

Katholik

SLTP

Protestan

SLTA

Pekerjaan (dulu/sekarang) :
Sumber Informasi

Janda

Keluarga yang dapat dihubungi (bila ada) :

Diagnosa medis (bila ada) :
Tanggal masuk panti (jika tinggal dipanti) dan alasan :

Duda
Hindu

Buta huruf

Budha

PT

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :
Nyeri dada

Pusing

Jantung berdebar

Batuk

Panas

Nyeri sendi

Sesak

Gatal

Penglihatan kabur

Diare

Lain-lain :

Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir :.

Kronologi keluhan :
a.
b.
c.
d.
e.

Faktor pencetus
:
Timbulnya keluhan :
Lamanya
:
Upaya mengatasi :
Alasan masuk panti :

mendadak

bertahap

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat alergi

Obat

Makanan

Binatang

Lingkungan

Debu

Lain-lain, sebutkan

2. Riwayat kecelakaan :
Tidak ada
Ada, sebutkan.
3. Riwayat di rumah sakit (bila ada) :
4. Riwayat pemakaian obat (Jenis,Dosis,Reaksi) :

5. Penyakit yang diderita saat ini :

Sesak nafas (PPOM)

Diare

Nyeri sendi/rematik

Jantung

DM

Hipertensi

Mata

Penyakit kulit

Lain-lain, sebutkan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Orang terdekat dengan klien :
Masalah yang mempengaruhi klien :
Mekanisme koping terhadap stress :

Pemecahan masalah

Makan

Minum obat

Tidur

Cari pertolongan

Lain-lain

Persepsi klien tentang penyakitnya :

Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah menjalani pembinaan dipanti :

Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti :

Sistem nilai kepercayaan :

Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :

Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan dipanti :

Percaya adanya kematian :

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Frekuensi makan :

1 x/hr

2 x/hr

Jumlah makanan yang dihabiskan :

3 x/hr

1 porsi

Tidak teratur
porsi

< porsi

Lain-lain, jelaskan..
Makanan tambahan :

Dihabiskan

Tidak dihabiskan

Kadang-kadang habis

Jenis makanan : .
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Kebiasaan sebelum makan :
Berat badan/ Tinggi badan : /..
IMT : ...
Pola pemenuhan kebutuhan cairan :
Frekuensi minum :
Alasan < 3 gelas/hr :

< 3 gelas/hr

takut kencing malam hari

persediaan air minum terbatas

Jenis minuman :

> 3 gelas/hr

air putih

tidak merasa haus

kebiasaan minum sedikit

teh

kopi

susu

lain-lain

Keluhan :
Pola aktivitas dan kebiasaan tidur :
Jumlah waktu tidur :

< 4 jam

4-6 jam

> 6 jam

Gangguan tidur berupa :

tidak ada gangguan

insomnia

sering terbangun

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :

santai

sulit mengawali

diam saja

ketrampilan

Kegiatan lainnya, sebutkan

Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :
berkebun

pekerjaan rumah tangga

membantu kegiatan di dapur

ketrampilan tangan

kegiatan yang lain

keluhan :
Pola eliminasi BAB :
Frekuensi :

1x/hr

Konsistensi :

2x/hr

encer

Gangguan BAB :

lain-lain, jelaskan

lembek

keras

inkontinensia alvi

konstipasi

diare

tidak ada gangguan

Pengalaman penggunaan laksatif :

ya

tidak

Alasan jika ya.

Keluhan : .
Pola eliminasi BAK :
Frekuensi :

1-3 x/hr

Warna urine :
Gangguan BAK :

kuning jernih

4-6 x/hr

> 6 x/hr

putih jernih

inkontinensia urine

kuning keruh

retensio urine

lain-lain : ..

Keluhan : .

Pola pemenuhan kebersihan diri :

Mandi :
Sikat gigi :

1 x/hr

2 x/hr

1 x/hr

3 x/hr

2 x/hr

Menggunakan pasta gigi :

Kebiasaan berganti pakaian :

tidak pernah, alasan

ya

tidak
1 x/hr

2 x/hr

lain-lain, jelaskan.

Pengkajian Status Fungsional (dengan menggunakan indeks kemandirian Katz)

Skor :
Masalah : .
PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah mengerti dengan jelas
sudah mengerti tapi kurang jelas
belum mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
Sudah mengerti dengan jelas
sudah mengerti tapi kurang jelas
belum mengerti
Apakah anda mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut
Sudah mengerti dengan jelas
sudah mengerti tapi kurang jelas
belum mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik ada usia lanjut
Sudah mengerti dengan jelas
sudah mengerti tapi kurang jelas
belum mengerti
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok :

> 3 batang sehari

Kebiasaan minum alkohol :

tidak pernah

< 3 batang sehar

kadang-kadang

tidak merokok
sering

Kebiasaan minum kopi :

tidak

ya

1 gelas/hari

2 gelas/hari

> 3 gelas/hari
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :

rumah

Jenis bangunan :
Atap rumah :

Lantai :

permanen
genting

Dinding :

semen

ijuk

kayu

baik

non permanen

lain-lain

keramik

tanah

lainnya..

kurang

< 15% luas lantai

Pencahayaan :

paviliun

asbes

bambu

tehel

Keberrsihan lantai :

asrama

semi permanen

seng

tembok

Ventilasi :

petak

baik

15% luas lantai

kurang, jelaskan.

Pengaturan penataan perabot :

baik

kurang, jelaskan..

Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) :
PDAM

sumur

Penyediaan air minum :

Jamban :

leher angsa

mata air

sungai

air direbus sendiri

lain-lain, sebutkan.......................
air mineral, lainnya sebutkan..

cemplung terbuka

cemplung tertutup

Lain-lain, sebutkan.
Sarana pembuangan ari limbah (SPAL) :
Pembuangan sampah :

ditimbun

got
dibakar

sungai, lainnya sebutkan..

daur ulang

dikelola dinas
Polusi udara :

tidak ada

ada, bila ada dari mana sebutkan.

Keberadaan binatang pengerat :

Fasilitas
Peternakan :

ada

tidak ada

Sarana olahraga :
Taman :

ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

jenisnya
ada jenisnya.

ada jenis..

Ruang pertemuan :

tidak ada

ada, luas

Sarana hiburan :

tidak ada

ada, jenis

Sarana ibadah :

tidak ada

ada, jenis.

Keamanan dan Transportasi

Keamanan :.
Sistem keamanan lingkungan : penanggulangan kebakaran
Penangulangan bencana :

ada

ada

tidak ada

licin

tidak licin

tidak ada

Transportasi :.
Kondisi jalan masuk panti/rumah :
Jenis transportasi yang dimiliki :

rata
mobil

tidak rata
sepeda motor

lainnya,.

Jumlah :
Komunikasi
Sarana komunikasi :
ada
tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan :
telepon
Lain-lain, sebutkan.
Cara penyebaran informasi :
langsung
Lain-lain, sebutkan.
Tanda-tanda vital, status gizi,kesadaran

kotak surat
tidak langsung

fax

Tanda Tanda Vital

Suhu :

Nadi :

Tekanan Darah :

TB :

IMT :

Mata :

Verbal :

Respirasi :

Status Gizi
BB :

Kesadaran
GCS

Tingkat
Kesadaran :

Komposmentis

Motorik :

Apatis

Somnolens

Sopor
Koma
Keluhan :

STATUS FISIOLOGIS
Penampilan :
Postur tulang belakang lansia :
skoliosis
lordosis

tegap

membungkuk

kifosis

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :

Kebersihan :

Kotor / Bersih

Kerontokan rambut :

Ya / tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

2. Mata :

Konjungtiva:

Anemis/tidak Sklera :

Penglihatan:

Kabur/tidak

Keluhan

: ya / tidak

Ikterik/tidak

Pendengaran: Ya/tidak

Strabismus:

Ya / tidak

Riwayat
katarak:

Ya / tidak

Jika ya, jelaskan

Penggunaan kaca mata : ya / tidak
3. Hidung :

Bentuk:

Simetris/tidak

Peradangan: Ya / tidak

Penciuman:

Terganggu/tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan:

Baik/tidak

Mukosa: Kering/lembab Peradangan/stomatitis: Ya/tidak

Gigi geligi:

Karies/tidak
Radang: Ya/tidak
Ompong/tidak gusi

Kesulitan
menelan:

Ya/tidak

Kesulitan mengunyah

Ya/tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

5. Telinga :

Kebersihan:

Bersih/tidak

Peradangan:

Ya/tidak

Pendengaran:

Terganggu/tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

6. Leher :

Pembesaran
Ya/tidak
kelanjar thyroid :
Keluhan

: ya / tidak

Pembesaran Ada/tidak
vena jugularis

Kaku kuduk

Ya/tidak

Jika ya, jelaskan

7. Dada :

Bentuk dada:Normal
chest/barrel
chest/pigeon
chest/lainnya

Retraksi

Ronchi:

Suara jantung: Normal/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Wheezing:

Ya/tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

8. Abdomen :

Bentuk

Distensi/flat/lainnya

Nyeri tekan Ya/tidak

Bising usus

Ada/tidak, frekuensi:
..x/menit

Massa

Kembung

Ya/tidak

Ya/tidak
Yang lain:
region..
.

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

9. Genitalia :

Kebersihan:

Baik/tidak

Haemorhoid: Ya/tidak

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

10. Ekstremitas

Kekuatan otot
skala 1-5 :
Lumpuh
Melawan grafitasi dengan sokongan

Hernia:

Ya/tidak

Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak

: maksimal/terbatas

Deformitas

: ya/tidak, jelaskan..

Tremor

: ya/tidak

Edema kaki

: ya/tidak, pitting adema/tidak

Penggunaan alat bantu ya/tidak, jenis..

Refleks
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Keluhan

Kanan

Kiri

: ya / tidak

Jika ya, jelaskan

11. Integuman

Kebersihan

Baik/tidak

Warna

Pucat/tidak

Kelembaban

Kering/lembab

Gangguan pada kulit

Ya/tidak,
jelaskan

Keluhan
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan

12. Test Koordinasi/keseimbangan

No

Aspek Penilaian

Keterangan

Nilai

Berdiri dengan postur normal

Berdiri dengan postur normal (mata

tertutup)

Berdiri dengan satu kaki

Berdiri,fleksi trunk,dan berdiri ke posisi

netral

Berdiri, lateral dan fleksi trunk

Berjalan, tempatkan salah satu tumit

didepan jari kaki yang lain

Berjalan sepanjang garis lurus

Berjalan mengikuti tanda gambar pada

lantai

Berjalan mundur

10

Berjalan mengikuti lingkaran

11

Berjalan dengan tumit

12

Berjalan dengan ujung kaki

Ka/Ki

Jumlah

Interpretasi .
Kriteria penilaian :

Keterangan :

4 : Melakukan aktifitas dengan lengkap

3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai
maksimal

42-54 Melakukan aktifitas dengan lengkap

28-41 Sedikit bantuan (untuk keseimbagan)
14-27 Dengan bantuan sedang sampai
maksimal

1 : Tidak mampu melakukan aktifitas

< 14

Tidak mampu melakukan aktifitas

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma/keluarga :
Tidak dikenal
Sebatas kenal
Mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma di dalam panti (dirumah, dengan tetangga)
Tidak dikenal

Sebatas kenal

Mampu berinteraksi

Mampu kerja sama

Kebiasaan lansia berinteraksi di lingkungan tempat tinggal (tentangga)
Selalu

Sering

Jarang

Tidak pernah

Stabil

Iritabel

Datar

Stabilitas emosi
Labil

Jelaskan : .

Motivasi penghuni panti/rumah

Kemampuan sendiri

Terpaksa

Frekuensi kunjungan keluarga

1 x/bulan

2 x/bulan

Pengkajian Masalah Intelektual

Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ)
Interpretasi
Kesimpulan :
Identifikasi Aspek Kognitif

Tidak pernah

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam), Nilai :

Kesimpulan :

DATA PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

EKG

Lain-lain, sebutkan

Kesimpulan

ANALISA DATA
NO

DATA

Prioritas Masalah
1.
2.
3.

TUJUAN, INTERVENNSI

ETIOLOGI

MASALAH

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI &
RASIONAL

EVALUASI

IMPLEMENTASI
NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
NO
DP

S.O.A.P.I.E

Lampiran.
Pengkajian status afektif (Inventaris Depresi Back)
Inventaris depresi back
Skor

Uraian

A. Kesedihan.

Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat
menghadapinya

saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluarnya
darinya

Saya merasa sedih atau galau

Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3

Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik

Saya merasa tidak mempunyai apa-apa unutk masa depan

Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang

C. Rasa kegagalan
3

Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua,

suami, istri)

Seperti melihat kebelakang hidup saya,semua yang dapat saya lihat

hanya kegagalan

Saya merasa saya telah gagal melihat orang pada umumnya

Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3

Saya tidak puas dengan segalanya

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah
3

Saya merasah seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga

Saya merasa sangat bersalah

Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik

Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

3

Saya benci diri saya sendiri

Saya muak dengan diri saya sendiri

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunya

kesempatan

Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

Saya merasa lebih baik mati

Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri

H. Menarik diri dari lingkungan sosial

3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

Saya tidak dapat membuat keputuasan sama sekali

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

Saya berusaha mengambil keputusan

Saya membuat keputusan yanbg baik

J. Perubahan gambaran diri

3

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau kurang menarik

Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu

Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

Saya lelah untuk melakukan sesuatu

Saya lelah lebih dari yang biasanya

Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

Nafsu makan saya sangat buruk sekali

Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya

Penilaian :
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 : Depresi ringan.
8-15 : Depresi sedang.
> 16 : Depresi berat.