FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES “SATRIA BHAKTI ” NGANJUK

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Nama Mahasiswa : Armyad Sandu P.

N I M : 201814401008
Ruangan : ICCU
Tanggal Pengkajian : 13/05/2020 Jam: ………

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N No. Reg. : 2002918
Umur : 51 tahun Tgl. MRS : 10/05/2020 Jam : 15.30
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : AF
Suku/Bangsa :Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Bogem keret Rt. 7/2 - Krembung
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/BPJS/Umum

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama : Nyeri dada, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat keluhan utama : (P,Q,R,S,T)
P : nyeri saat beraktifitas
Q : seperti ditusuk tusuk
R : dada
S : Skala 6
T : hilang timbul

Upaya yang telah dilakukan:

Keluarga mengatakan pasien langsung dibawa ke rumah sakit

Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan bersih

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : Hipertensi, jantung
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Tidak Ada
Kebiasaan berobat : Rumah sakit
Alergi : Tidak ada
Kebiasaan merokok/alkohol : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36.9 0C N : 100 x/mnt TD : 140/80 mmHg RR : 24x/mnt HR : 100x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

Review Of Systems :
Pernapasan (Breathing)
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada cuping hidung
Temuan :
 nyeri dada  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk (produktif / tidak)
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara tambahan :
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………….
Temuan gangguan lain : Tidak ada
Pasien terpasang alat : Terpasang non rebreating mask 8 lpm

Masalah Keperawatan :

Cardiovaskuler (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal : S1 S2 tunggal
 ada kelainan (sebutkan)  S3  S4
Nadi :  Reguler  Ireguler
Capilray refill time :  < 3 detik  > 3 detik
Murmur  Ya  Tidak
Gallop  Ya  Tidak
Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites  tdk ada
 lainnya (sebutkan) …… Tidak ada
Temuan gangguan lain : Tidak ada
Pasien terpasang alat : tidak ada
Masalah Keperawatan :
_________Penurunan curah jantung_________________________
Persyarafan (Brain)
Kesadaran :  composmentis  apatis  somnolen  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah : simetris
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Reflek cahaya : kanan  positif  negatif ; kiri  positif  negatif

Meningeal sign :  kernig  kaku kuduk  brudzinki  Normal

Refleks (spesifik) :
Patologis
 Babinski : kanan +, kiri +
 Chadock ... Tidak dikaji
 Regresi ... Tidak dikaji
Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….
Fisiologis
 Bisep : fleksi kiri +, kanan +
 Trisep ... Tidak dikaji
 Achiles ... Tidak dikaji
 Patela ...
Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….

Paresthesia :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik ...

Gangguan Nervus I s/d XII : …………………………………………………………..

…………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………….................................
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : pendengaran normal
- kanan : pendengaran normal
Penciuman : penciuman normal
Pengecapan :  manis: normal  asin: normal  pahit: normal
Penglihatan :
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Perabaan :  panas: normal  dingin: normal tekan: normal
Temuan gangguan lain penginderaan : tidak ada
Istirahat Tidur
Tidur siang : lama jam; jam s/d jam
Tidur malam : lama jam; jam s/d jam
Temuan gangguan tidur (Jelaskan) : tidak ada

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Perkemihan-Eliminasi Uri (Bladder)

Minum : Frekuensi +/- 8x / hari, Jumlah (estimasi) 1000 cc/hari
Jenis minuman : air putih
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ada, Lokasi ....
Produksi urine : 1500 ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : kuning bening Bau : khas
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan)…………………………………………………………………………….\
Temuan gangguan lain : tidak ada

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Pencernaan-Eliminasi Alvi (Bowel)

Mulut dan tenggorokan :
………………………………………………………………….
Mual :  Tidak  Ya
Muntah :  Tidak  Ya, berapa kali ............... / hari
Kesulitan menelan :  Tidak  Ya
Diet : Frekuensi 3 x /hari, Porsi  Habis  Tidak Habis, ....
Jenis Menu : nasi, sayur, lauk ,Yang disukai : tidak ada ,Yang tidak
disukai : tidak ada
Anoreksia :  Tidak  Ya, jelaskan ...
Terpasang NGT :  Tidak  Ya
Kontur Abdomen :  Normal  Distensi
Ascites :  Tidak ada  Ada
Perlukaan :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ya ada, Lokasi spesifik ...
Pembesaran Hepar :  Tidak  Ya
Pembesaran Limpa :  Tidak  Ya
Rectum : tidak dikaji
BAB : 2 x/ hari Konsistensi lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….

Temuan gangguan lain : tidak ada

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Tulang belakang : ……………………………………………………………………….
Kulit:
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
- Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

Temuan gangguan lain : …………………………

Pasien terpasang : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistem Endokrin
Terapi hormon:
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa : ...
 Kekeringan kulit atau rambut : ...
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia, GDA : 237 (Tgl ....... )
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

Temuan gangguan lain : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ……………………….
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….……………………….
Benjolan  tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ……………………….
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) ………………………………...
-Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur
(jelaskan) ………………………

Temuan gangguan lain : …………………………

Pasien terpasang alat : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Psikososial
Sosial / Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ……………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan  Allah Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
 Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) ………………………………..

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Personal Hiegine
Kebersihan diri:
Mandi : 2 x/hari
Keramas : belum keramas
Sikat gigi : belum
Memotong kuku : 1 x/minggu
Ganti pakaian : 2 x/hari

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
pemeriksaan metode hasil Nilai rujukan
HBC Flowcymetri 7.15 [4.50 - 11.50]
HGB Cell counter 12.8 [12.3 – 15.3]
PLT Cell counter 173 [157 – 393]
UMPH% 51.8 [50.0 – 70.0]
MONO% 37.2 [25.0 – 40.0]
MEUT 3.7 [2.0 – 7.7]
MPH 2.7

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu hexokinase 237 [45 – 140]

X Ray :
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………

USG : Thorax : kardiomegali

Lain-lain (sebutkan)
EKG : AF, irama AF cepat rapi tgl : 11-5-2020
 KEBUTUHAN CAIRAN
Input Output

Balance Cairan : ........................ - .......................... = .......................

TERAPI
1. Roxemide 3 ampul/24jam
2. N 1vial/8jam
3. Spironolactone 25mg 1-0-1-0
4. Valsartan 160mg 0-0-1-0
5. Alprazolam 0,5g 0-0-1
6. Digoxin
7. Pradaxa 150mg 1-0-1-0
8. Fargoxin 3x ½ampul

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Penurunan curah jantung
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................

ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Penurunan curah jantung kontraktilitas
Ds
Pasien mengatakan nyeri dada disertai
sesak

Do
k/u : lemah
kesadaran : composmetis
B1 : Nafas spontan, non reabreathing
mask 8 lpm
B2 : TD : 140/80 mmHg
B3 : GCS : E : 4, V : 5, M : 6
B4 : BAK dengan DC
B5 : Bising usus 20x/mnt
B6 : Mobilisasi aktif
Thorax : Kardiomegali
EKG : AF

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
 (Penulisan sesuai standar nursing language dari
NANDA atau SDKI)
1 Penurunan curah jantung b/d kontraktilitas 13/05/2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN

1 Penurunan curah Menunjukkan tanda vital Ttv dalam batas normal Auskultasi nadi Biasnya terjadi
13/05/20 jantung b/d dalam batas yang dapat TD : 120/70 mmHg apical ; kaji
frekuensi, iram takikardi (meskipun
20 kontraktilitas diterima N : 60-80x/mnt
RR : 18-20x/mnt jantung pada saat istirahat)
bebas gagal jantung S : 36 untuk
ikut serta dalam aktivitas mengkompensasi
yang mengurangi beban kerja penurunan
jantung
kontraktilitas
ventrikel.

S1 dan S2 mungkin
Cata bunyi
jantung lemah karena
menurunnya kerja
pompa. Irama
Gallop umum (S3
dan S4) dihasilkan
sebagai aliran
darah kesermbi
yang disteni.
Murmur dapat
menunjukkan
Inkompetensi/steno
 sis katup.

Palpasi nadi Penurunan curah

perifer jantung dapat
menunjukkan
menurunnya nadi
radial, popliteal,
dorsalis, pedis dan
posttibial. Nadi
mungkin cepat
hilang atau tidak
teratur untuk
dipalpasi dan pulse
alternan.

Pantau TD Pada GJK dini,

sedng atu kronis
tekanan drah dapat
meningkat. Pada
HCF lanjut tubuh
tidak mampu lagi
mengkompensasi
danhipotensi tidak
dapat norml lagi.
Meningkatkan
Berikan oksigen sediaan oksigen
tambahan dengan
untuk kebutuhan
kanula
nasal/masker dan miokard untuk
obat sesuai melawan efek
indikasi
(kolaborasi) hipoksia/iskemia.
Banyak obat dapat
digunakan untuk
meningkatkan
volume sekuncup,
memperbaiki
kontraktilitas dan
menurunkan
kongesti.
 PELAKSANAAN

NAMA :
NO REGISTER :

Tanggal No Tindakan Tanda

/ Jam Diagnosa Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
(EVALUASI)

NAMA :
NO REGISTER :

Tanggal No Tanda
Perkembangan (SOAP)
/ Jam Diagnosa Tangan