FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : Rumah Sakit Wirasakti
Ruang : Bougenville No RM: 07-91-90
Mahasiswa : Prima R.Y.A Taimenas
Pembimbing Institusi : Ns. Fepyani Thresna Feoh, S.Kep,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Irenny Grace Nelcy S.Kep, Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 1 November 2021 Jam Pengkajian: 12.00

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny.F. A Panggilan Ny.F
2. Umur : 36 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Timor/ Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oebelo
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: Sabtu, 30 Oktober 2021 Jam: 20.00
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak kandung Telp: Tidak ada
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: ………………………………………………………..
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan mual dan muntah sejak siang
sudah 10x
5. Keluhan utama: Pasien mengatakan tidak nyaman berada lagi di Rumah Sakit
akibat penyakit yang dideritanya sering kambuh. Pasien mengatakan ingin pul
ang.
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: Tidak dikaji
7. Riwayat kesehatan terdahulu: DM Tipe II dan Hipertensi Grade II
 8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

9. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke UGD diantar oleh anaknya pad
a tanggal 30 Oktober 2021 dengan keluhan mual muntah sejak siang 10x. Di
UGD, pasien mendapat terapy RL 20 TPM, TTV: TD: 160/110 mmHg, N: 80x/
mnt, Suhu: 36,5 c, RR: 20x/mnt. Pasien mendapat terapy obat Ranitidin 2x50
mg/IV, metformin 1 tab, ondancetron 2x1 mg, Natrium diklofenak 3x200 mg, n
atrium klorida 20 tpm, vitamin B complex2x1 tablet. Saat pengkajian pasien m
engatakan tidak nyaman berada dirumah sakit karena penyakit yang dideritan
ya yaitu DM Tipe II dan Hipertensi Grade II.
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): vomitus profus, DM tipe II, HT grade II
11. Lainnya: Tidak ada

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: ………… tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: ………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ada msalah keperawatan

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 
Belanja 
Memasak 
Merapikan rumah 
 Lainnya: ……………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola isiratahat dan tidur

Waktu tidur: malam, durasi: …… jam, siang, durasi: ….. jam
Frekuensi: ………………… Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………………..

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus:
 Anjuran diet sebelumnya: pasien mengatakan tidak ada diet apapun
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: ……x, isi; ………….. stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun ……………kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
 Lainnya: ………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:……. x/hari, tgl BAB terakhir …………………… normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: ………….x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter …………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………..

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada
respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: ……………………………….
 Kemampuan membaca: ……………………………….
  Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: …………………………………………….
 Manajemen nyeri; ……………………………………………………………….
 Masalah keperawatan: ………………………………………………………….

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………......
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ………………
 Lainnya: …………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: …………………………………………………
 Pengambilan keputusan: ……………………………………………………….
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: …………….. (rata-rata dari 1 = pesimis
s/d 10 = optimistis)
 Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): ………………………………………………………
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: …………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: …………………………………..
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
  Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak. Jelaskan:
………………………………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: ………………………………………………………………………….
 Larangan agama: ………………………………………………………………
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: ……………………..
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: ………..
 GCS: eye, verbal, motorik. Total: …………
 Usia: …...... TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
 Suhu: ……….
 Denyut nadi: …….. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: …….. mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: …………
Masalah keperawatan: …………………………………….
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:
 Lobus kiri atas:
 Lobus kanan bawah:
  Lobus kiri bawah:
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………….

Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………….

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: …………………….. jelaskan ………………………………
 Turgor: ……………………... jelaskan ………………………………
 Lecet: ………………………. jelaskan ………………………………
 Bengkak: …………………….jelaskan ………………………………
 Bercak: …………………….. jelaskan ………………………………
 Rambut:….bersih….. kotor.. ….warna: …………. Lai-lain: ……………
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Leher:
 Kelenjar limfe: ……………………………..
 Tiroid: ……………………………………….
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

 Mulut:
 Gusi: ……………………….
 Gigi: ………………………….
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Abdomen:
 Kulit: …………………………………………..
  Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: …………………………………
 Reaksi terhadap cahaya; …………………………………….
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya: …………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: ………………………………………………………..

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: ……………………………….
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Edema: …………………………………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: …………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah :Glukosa Puasa : 141 mg/ dl (normal: 70.00-110.00)
Glukosa puasa 2 jpp: 152 mg/dl (normal: 70.00-140.00)
 Urine :

 Lain-lain :

2. Radiologi :
3. Elektrokardiografi: …………………………………………………..

Masalah keperawatan: …………………………………………………..

F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 Ranitidin 2x50 mg/ Tukak lambung dan Penderita yang diketa
IV tukakduodenum, refl hui hipersensitif terhad
uks esofagitis, dispe ap ranitidin
psia episodik kronis
dan kondisi lain dim
ana pengurangan as
am lambung akan b
ermanfaat.
2 Cairan infus RL 20 tpm Untuk pengobatan k hipernatremia
ekurangan cairan di
mana rehidrasi seca
ra oral tidak mungkin
dilakukan.
3 Metformin 1 tablet 3x500mg Diabetes mellitus tip Gangguan fungsi ginja
e II l
4 ondansetron 2x1 amp/ Mencegah mual dan Hipersensivitas
IV muntah
5 Amlodipine 0-0-5 mg Hipertensi, profilaksi Syok kardiogenik, angi
/PO s angina na tidak stabil, stenosi
s aorta yang signifika
n.

6. Natrium diklofenak 3x200 m Terapi awal dan akut Hipersensivitas pada d

g/PO untuk rematik yang d iklovenak atau zat pen
isertai inflamasi dan gisi lain, ulkus,pendara
degeneratif. han,atau perforasi usu
s atau lambung.

7. Natrium klorida 20 tpm Ketidakseimbangan

elektrolit

8. Vitamin B Complex 2x1 tab Defisiensi Vitamin B

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan:………….
2. Keinginan tinggal setelah pulang: ………………………………………..
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: ……………………….
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: ……………………………….
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: …………………………………….
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ………………………………………
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: ……………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….
H. MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :………………….. jam: ………………..
2. Pengkaji : …………………..
Sign:
ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
Senin 01 Pasien mengataka KU: Gejala penyakit Gangguan Ra
novemb n merasa tidak ny - pasien tampa sa nyaman
er 2021 aman berada diru k lemah,
mah sakit dan ingi -TTV
n cepat pulang. TD:160/110 m
Pasien mengataka mHg, Nadi:80
n merasa lemah.d x/mnt
an merasa mual. Suhu: 36,5 c
RR: 20x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala Penyakit

Yang ditandai dengan Pasien mengatakan merasa tidak nyaman berada dirumah
sakit dan ingin cepat pulang.
Pasien mengatakan merasa lemah.dan merasa mual.
KU: pasien tampak lemah, TTV TD:160/110 mmHg, Nadi:80x/mntSuhu: 36,5c,
RR: 20x/mnt.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &
KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI TINDAKAN TANDA
DATA TANGAN
PENDUKUNG
01/11/21 1. Gangguan rasa n Status keny Rasa nyam Setelah dilakukan perawatan selama Terapi Relaksasi
yaman berhubun amanan pasi an pasien a 1x24jam maka status kenyamanan p (SIKI, I.09326)
gan dengan gejal en akan me kan mening asien meningkat. Ditandai dengan k Observasi:
a penyakit. ningkat sela kat selama riteria hasil: 1. Identifikasi penuruna
Ditandai dengan: ma dalam p dalam pera LI:Status kenyamanan(L.08064)E n tingkat energi, ketid
1. Mengeluh tida erawatan. watan, dala kspektasi: Meningkat. akmampuan berkonse
k nyaman berada m jangka w Kriteria hasil: ntrasi, atau gejala lain
dirumah sakit. aktu 1x24 j - keluhan tidak nyaman (3-5) yang mengganggu ke
2. Mengeluh mu am. - keluhan Gelisah (3-5) mampuan kognitif.
al - keluhan mual (3-5) 2. Identifikasi teknik rel
3. Mengeluh lela - keluhan lelah (3-5) aksasi yang pernah ef
h. ektif digunakan.
4. Keadaan umu 3. Identifikasi kesediaa
m pasien tampak n, kemampuan, dan p
lemah. enggunaan teknik seb
TD: 160/110mm elumnya.
Hg 4. Periksa ketegangan ot
Nadi:80x/mnt ot, frekuensi nadi, tek
Suhu:36,5 c anan darah, dan suhu
RR: 20x/mnt sebelumdan sesudah l
atihan.
5. Monitor respon terha
dap relaksasi.

Terapeutik:
1) Ciptakan lingkungan t
enang dan tanpa gang
 guan pencahayaan da
n suhu ruang nyaman.
2) Berikan informasi ten
tang teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian lon
ggar
4) Gunakan nada suara l
embut
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan, manf
aat dan jenis relksasi
yang tersedia
2. Anjurkan mengambil
posisi nyaman.
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi rel
ksasi
4. Anjurkan sering men
gulang atau melatih te
knik yang dipilih.
5. Demonstrasikan dan l
atih teknik relaksasi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
O HARI/TANGG JAM SOAP
AL
1 Novemb 11.30 1. Melakukan TTV S : Pasien mengatakan tidak nyaman berada di R
er 2021 Gangguan Rasa Nyam TD: 160/100 mmHg umah Sakit, pasien mengeluh mual dan men
an b.d Gejala Penyakit N : 80x/mnt geluh lelah.
Yang ditandai dengan S : 36,5 c
Mengeluh tidak nyam RR: 20x/mnt O : Keadaan umum pasien tampak lemah
an berada di Rumah S TTV:
akit, mengeluh mual d 12.00 2. Memberikan obat oral Natrium Di TD: 160/100 mmHg
an mengeluh lelah. Ke klofenak 1 amp. N : 80X/mnt
adaan umum pasien ta S: 36,5 c
mpak lemah. 12.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi RR: 20x/mnt.
napas dalam. A : Masalah belum teratasi
4. Mengatur suhu ruangan, pencaha P : Melanjutkan intervensi keperawatan
yaan, dan memberitahukan keluarga
pasien untuk mengurangi kebisingan
agar pasien dapat beristirahat.

2 Novemb Gangguan Rasa Nyam 1.Menerima overan dari dinas malam

er 2021 an b.d Gejala Penyaki 08.00
t. 09.00
Yang ditandai dengan,
pasien mengeluh tidak 10.00
nyaman berada di Ru
mah sakit, pasien men
geluh mual dan meng
eluh lelah. Keadaan u 11.00
mum pasien tampak le 12.00
mah.
2.Melayani Injeksi Ranitidin 1 amp/I
V, Ondansetron 1 amp/IV
3. Menganjurkan teknik reaksasi pad
a pasien yaitu napas dalam,
4. menganjurkan pasien megulang ke
mbali teknik relksasi napas dalam.
5. Mengganti cairan infus RL 20 tpm
6. Melakukan TTV
TD: 140/90 mmHg
S: pasien mengatakan rasa mual sudah berkuran
g,
Keluhan rasa tidak nyaman berkurang.
Keluhan lemah berkurang.
O: Keadaan umum pasien tampak baik
Pasien menghabiskan makanan yang disediak
an Rumah Sakit.
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
 N : 88x/mnt I: Monitor TTV
S: 36 c TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/mnt N : 88x/mnt
7. Menganjurkan pasien makan samb S : 36 c
il duduk. RR: 20x/mnt
8. Melayani obat oral Keluhan tidak nyaman (3-5)
Metformin 1 tab Keluhan mual (3-5)
Natrium Diklofenat 1 tab Keluhan lelah (3-5)
Mengatur suhu ruang dan pencahaya Kolaborasi pemberian analgesik.
an serta memberitahukan kelarga me
ngurangi kebisingan agar pasien bisa
beristirahat.

3 Novemb
er 2021 Gangguan rasa nyama
n b.d Gejala Penyakit 1.
yang ditandai dengan: 14.00 2.
Pasien mengeluh tidak 15.00
nyaman berada di rum
ah sakit, pasien menge 3.
luh mual dan mengelu
h lelah. Keadaan umu 4.
m: pasien tampak lem
ah.
5.
17.30
Menerima overan dari dinas pagi
Melayani injeksi S: Pasien mengatakan rasa mual sudah tidak ada
Ranitidin 1 amp/IV Pasien mengatakan tidak lelah
Ondansetron 1 amp/IV O: Keadaan pasien tampak baik
Menganjurkan teknik relaksasi p Pasien menghabiskan makanan yang disediak
ada pasien yaitu napas dalam an rumah sakit.
Menganjurkan pasien mengulang A: masalah teratasi
kembali teknik relaksasi napas d P: Intervensi dihentikan pasien siap pulang.
alam.
Menganjurkan pasien makan por
si kecil tapi sering dan menganju
rkan pasien makan sambil dudu
k.