Nama Mahasiswa : NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU PRENATAL

Pengkajian tanggal : Jam :

Ruang : No.Reg :
Diagnosa :

1.1 Identitas
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan :

Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :

1.2 Keluhan Utama

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche Usia :

Siklus :

Lamanya :

Jumlahnya:
 Banyak
 Sedikit
 Encer
 Tidak encer
Keluhan lainnya :
HPHT :
Perkiraan Persalinan :

Flour albus :

Profesi_Ners_UCB
1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak

Umur BBL/ Jenis Nifas

Ke Penyulit Jenis Peno-long Penyulit Umur
Kehamilan PBL Kelamin

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1.6 Riwayat Kontrasepsi

1.7 Riwayat Pemeriksaan ANC

Letak Oede Reflek UK

Tgl TFU DJJ Tensi BB Keluhan Terapi
Anak ma Tungkai (mngg)

1.8 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Istirahat dan aktivitas
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

2) Nutrisi
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

Profesi_Ners_UCB
 3) Personal hyegine
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
4) Psikososial dan spiritual
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
5) Eliminasi:
 BAK:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
 BAB:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

1.9 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang
 Anemis  Putih  Normal pandang:
 Merah muda  Ikterus  Edema  Kabur
 Jelas

Wajah :
 Sembab  Ada Cloasma
 Tidak sembab gravidarum
 Tidak ada

Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:
 Kering  Ada  Ada  Ada  Ada
 Lembab  Tidak ada  Tidak ada  Tidak  Tidak ada
ada

2. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi: Colostrum:
 Membesar  Menonjol  Ya  (+)
 Tidak  Tidak menonjol  Tidak  (-)

Pola napas: Penggunaan otot RR: x/mnt

 Teratur bantu napas:
 Tidak teratur  Ya
 Tidak

Profesi_Ners_UCB
3. Abdomen:
 TFU :
 Leopold I
 Leopold II
 Leopold III
 Leopold IV

4. Vulva &
Perineum
Pengeluaran Varises: Edema
pervaginam:  Ya  Ya
 Ya  Tidak  Tidak
 Tidak

5. Anus:
Hemoroid:
 Ya
 Tidak

6. Ekstremitas:

Reflek patella: Edema tungkai:

 /  /
 /  /

1.10 Pemeriksaan Penunjang :

1.11 Terapi :

Kupang, ………………
Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB
 Nama Mahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Ruang kelas :
Diagnosa masuk :
A. PENGKAJIAN
1. Anamnese
a) Biodata
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :
b) Keluhan Utama :

c) Riwayat Menstruasi
 Menarche usia :
 Banyaknya :
 HPHT :
 Perkiraan persalinan :
 Siklus :
 Lamanya :
 Keluhan :
 Flour albus :
d) Riwayat Penyakit
e) Riwayat Penyakit Keluarga
f) Riwayat kontrasepsi

Profesi_Ners_UCB
 g) Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
h) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Istirahat dan aktivitas
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
2) Nutrisi
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
3) Personal hyegine
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
4) Psikososial dan spiritual
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
5) Eliminasi:
 BAK:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
 BAB:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Saat hamil :
 Saat inpartu :

2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :
TTV :
b) Kepala
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :

Profesi_Ners_UCB
 c) Dada dan axial

d) Abdomen
1) TFU :
2) Leopold I :
3) Leopold II :
4) Leopold III :
5) Leopold IV :
e) Vulva dan perineum
f) Anus
g) Ekstremitas
3. Pengkajian Khusus
 Kala I :
 Kala II :
 Kala III :
 Kala IV :

Kupang,………………
Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB
 Nama Mahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus :
No RM :
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Status perkawinan: Status perkawinan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat menstruasi
Menarche usia: , Siklus hari, Jumlah: , Bau/tidak bau, lama: hari
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidup Meninggal Riwayat puer
Kehamilan P.spontan sebabx perium yll
Lalu

5. Riwayat Penyakit
6. Riwayat Penyakit Keluarga
7. Riwayat Kontrasepsi
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
9. Riwayat Persalinan Sekarang

Profesi_Ners_UCB
 Tanggal persalinan : Jam: WIB
Jenis persalinan :
Letak :
Jenis Kelamin :
Cukup bulan/tidak :
Uri lahir secara :
Hasil pemeriksaan uri :
Panjang tali pusat: cm, Ukuran placenta: cm, Tebal : cm, Berat uri gr.
Lama persalinan :
Kala I : mulai jam →
Kala II : mulai jam →
Kala III : mulai jam →
TOTAL
Jumlah perdarahan :± cc
Robekan jalan lahir :
Pengobatan yang diberikan:
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Keadaan bayi :
Jenis kelamin :
Lahir : Hidup/ Mati
Apgar score :
Berat badan lahir : gr, Panjang badan
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi
Eliminasi
Aktifitas/istirahat
Personal Hygiene
Kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
Fase Penerimaan .

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD mmHg, nadi x/mnt

Profesi_Ners_UCB
 o
RR x/mnt, Suhu C.
2) Kepala :
Rambut :
Mata :
Wajah :
Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :
3) Dada dan axilla :
4) Paru-paru :
5) Jantung :
6) Perut :
7) Vulva & Perineum :
8) Anus :
9) Ekstremitas :
3.1.11 Pengetahuan dan Sikap Terhadap
1) Perawatan bayi:
2) Laktasi :
3) Kontrasepsi :
4) Senam nifas :

Kupang, …………………………
Mentor

( )

Nama Mahasiswa : NIM:

Profesi_Ners_UCB
 Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus :
No RM :
Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Status perkawinan: Status perkawinan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Saat Ini:

Riwayat Kesehatan Terdahulu:

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Profesi_Ners_UCB
 Riwayat Obstetri:

1. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

OBJEKTIF
1) GCS : Respon Buka Mata___ Respon Verbal___ Motorik___
2) Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Kedua mata ___; Kanan ___; Kiri ___; Tidak dinilai___
b. Ukuran Pupil : Kanan: Normal___ Abnormal___
Kiri : Normal___ Abnormal___
c. Reaksi pupil : Kanan: Normal___ Abnormal___
Kiri : Normal___ Abnormal___
3) Pendengaran
Tidak dinilai:
Telinga kanan:
Telinga Kiri :
Alat bantu dengar: Ya___ Tidak___
4) Rasa
a. Manis: Normal___ Abnormal___
b. Asam: Normal___ Abnormal___
c. Gerakan lidah: Normal___ Abnormal___
d. Penampilan lidah: Bersih__ Kotor___
5) Sentuhan
Proprioception: Normal__ Abnormal__
a. Panas: Normal__ Abnormal__
b. Dingin: Normal__ Abnormal__
c. Mati rasa: Tidak__ iya__
d. Kesemutan: Tidak__ iya__

6) Penciuman
a. Lubang hidung kanan:
b. Lubang hidung kiri:
7) Ada kelenjar getah bening yang membesar di leher? Ya___ Tidak___

Profesi_Ners_UCB
 Bila Ya, Lokasi dan ukuran:

SUBJEKTIF
Riwayat Alergi

Apakah memepunyai riwayat alergi? Ya___ Tidak___

Bila Ya, Apa? ________________________________

(Obat-obatan, makanan, kosmetik, gigitan serangga, dll)

Riwayat Menarche
Menarche: _________________ siklus:_____________________ lama: ________________

2. POLA NUTRISI METABOLIK

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Kulit
a. Hangat___ Dingin___ Lembab___ Kering___
b. Lesi/Kemerahan: Ya__Tidak__
c. Turgor Kulit :
d. Warna : Pucat__ Merah Muda__ Kehitaman__ Sianosis__ Jaundice__
2. Rambut
Rontok___ Tidak Rontok___ Bersih___ Kotor___
3. Membran mukosa
a. Mulut
1) Lembab___ Kering___
2) Lesi: Ya__ Tidak__ Jelaskan_____________________________________
3) Warna: Pucat___ Pink___
4) Gigi: Normal___ Abnormal___ Jelaskan___________________________
5) Gigi palsu: Ya___ Tidak___ Atas___ Bawah___
6) Gusi: Normal___ Abnormal___ Jelaskan______________________________
7) Lidah: Normal___ Abnormal___ Jelaskan _____________________________
b. Mata
1) Simetris : Ya___ Tidak____

Profesi_Ners_UCB
 2) Konjungtiva : Pucat___ Pink___
3) Sklera : Ikterik____ Anikterik____

Nafsu makan Baik Terganggu

Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
BB sebelum sakit .... kg BB saat sakit ..... kg IMT:
Tinggi Badan cm LILA cm Kesan:
Penurunan BB ..... kg Tidak
Kesulitan menelan Ya Tidak
Kesulitan penyembuhan luka Ya Tidak

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu memiliki masalah terkait pola makan?

(b) Berapa kali Ibu makan dalam satu hari? Porsi?

3. POLA ELIMINASI
OBJEKTIF
1. Auskultasi perut:
Suara Usus: Normal___ Meningkat___ Menurun___ Tidak Ada___
Bising Usus : ____ x/mnt
2. Palpasi abdomen:
a. Massa: Ya___ Tidak___
b. Distensi (termasuk kandung kemih): Ya___ Tidak___
3. Hemoroid: Ya___ Tidak___ Jelaskan: (Arah jam: )
(Grade: )
Kebiasaan BAB Frekuensi: ......... x/hari
1. Konsistensi Padat Cair
2. Warna Kuning Merah
Hitam Kuning
Coklat Abu-abu
3. Gangguan Inkontinensia Konstipasi
4. Perdarahan Ya Tidak
Kebiasaan BAK Frekuensi: ......... x/hari
1. Konsistensi Pekat Jernih
2. Warna Kuning Merah
3. Kandung kemih Kosong Penuh

Profesi_Ners_UCB
 4. Penggunaan bantuan Ya, ................ Tidak
5. Gangguan Retensi Inkontinensia

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan terkait BAB dan BAK?

(a) Bagaimana pola BAB dan BAK Ibu saat ini?

4. POLA AKTIVITAS LATIHAN

OBJEKTIF
TANDA-TANDA VITAL:
Tekanan Darah : Lengan Kiri__________ Lengan Kanan__________ Berdiri____________
Duduk____________ Berbaring______________
Nadi : ____ x/mnt; Radial___ Apikal___; Teratur___ Tidak Teratur___
Suhu : _____0C; Ketiak___ Dahi___
Pernapasan : ____ x/mnt; Perut___ Diafragma___
a. Pernapasan dan sirkulasi
Kelainan bentuk toraks: Retraksi dinding dada

Inspeksi
Penggunaan otot bantu napas
Jelaskan:
Tampak ictus cordis,
di.............. sianosis
Perkusi
1. Jantung Sonor Redup
2. paru Sonor Redup
Teraba ictus cordis
Palpasi
di........................
Auskultasi
1. jantung S1 S2 murni Gallop
Murmur Bunyi Tambahan lain:

2. paru Vesikuler Ronkhi

Wheezing

b. Ekstremitas
Suhu Hangat
Dingin
Panas

Profesi_Ners_UCB
 Rentang Gerak Normal Terbatas
Waktu Pengisian Kapiler < 2 detik >2 detik
Kuku Normal Abnormal
Jelaskan:

Kemampuan perawatan diri Mandiri Dengan bantuan

Keseimbangan tubuh Stabil Tidak stabil
Kekuatan otot e. atas e. bwh
Edema, di ......... Varises, di ................
......................... ...............................
Postur Tubuh Normal Tidak Normal
Kifosis
Lordosis
Skoliosis
Alat Bantu Gerak Ya Tidak
Jelaskan:

Kelaianan Ekstremitas Ya Tidak

Jelaskan:

SUBJEKTIF
(a) Apa aktivitas ibu sehari-hari saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas saat ini?

5. POL A TIDUR
OBJEKTIF
Penampilan Klien Tampak Ngantuk
Sering Menguap
Lingkar Mata Hitam Ya
Tidak
Penampilan lesu Ya
Tidak
SUBJEKTIF
(a) Bagaimana pola tidur Ibu saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam pola tidur saat ini?

6. POLA SEKSUAL REPRODUKSI

OBJEKTIF
Riwayat penggunaan KB Melaksanakan KB :
Ya Tidak

Profesi_Ners_UCB
 Bila ya, jenis KB yang digunakan:
Keluhan:

Kontrol KB terakhir:

Riwayat perdarahan vagina Adanya lesi : Ya___ Tidak___

Jelaskan:

Melakukan Pap Smear/ Terakhir dilakukan:

Mammogram di
Riwayat penularan penyakit seksual Ya___ Tidak___

Payudara Hiperpigmentasi Nyeri tekan

pada puting
Benjolan/massa Simetris/Asimetris
Pengeluaran ASI
Genitalia Varises Edema

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas seksual saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan pada organ reproduksi (payudara, vulva vagina) saat ini?

7. POLA PERSEPSI KOGNITIF

OBJEKTIF
Status mental GCS:
Bicara Normal Gagap
Afasia Blocking
Kemampuan membaca Bisa Tidak bisa
Pendengaran Normal Terganggu
1. Gangguan Tuli (kanan/kiri) Tinnitus (kanan/kiri)
Nyeri telinga Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
Penglihatan Normal Terganggu
1. Gangguan Glaukoma Katarak
Nyeri Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
1. Nyeri Ya Tidak
Lokasi:
Durasi:

Profesi_Ners_UCB
 Sifat:
Waktu:
Skala nyeri:

Subjektif
Apa yang Ibu ketahui tentang penyakit saat ini?

8. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

OBJEKTIF
1. Selama pengkajian, pasien tampak: Tenang___ Gelisah___
Mudah Marah___ Menarik Diri___
2. Bahasa tubuh yang diamati selama pengkajian: _____________________________________

SUBJEKTIF
(a) Bagaimana Ibu memandang diri Ibu saat ini?

(b) Bagaimana pandangan suami/anggota keluarga lain pada Ibu saat ini?

9. POLA PERAN HUBUNGAN, TOLERANSI STRES KOPING DAN NILAI KEPERCAYAAN

OBJEKTIF
1. Pola bicara
a. Bahasa yang pasien gunakan:
Bahasa Indonesia Bahasa Lainnya:
b. Masalah dalam bicara? Ya___ Tidak___

2. Pola keluarga
Selama wawancara dan observasi, apakah ada disfungsional interaksi keluarga?
Ya___ Tidak___ Jelaskan:

3. Tanda stres yang mencolok (menangis, meremas tangan, mengepalkan tangan,dan lain lain):

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu mengalami masalah/stres saat ini?

Profesi_Ners_UCB
 (b) Apa yang Ibu lakukan apabila mengalami masalah/stres saat ini?

(c) Siapa yang membantu Ibu apabila mengalami masalah/stres saat ini (dukungan spiritual)?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rentang Nilai Normal

C. Terapi Obat
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis

D. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

Profesi_Ners_UCB
 2. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

3. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

E. Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Kupang, …………………………

Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB