FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : RS. Wirasakti Kupang
Ruang : Wijaya Kusuma (WK) No RM: 08 58 96
Mahasiswa : Verra E Miharadja S.kep
Pembimbing Institusi : Ns. Maria Yoanita Bina, S.Kep, M.Kep, ttd:

Pembimbing Klinik : Yolga Taopan, S.Kep Ns, ttd:

Tanggal Pengkajian : 01-November-2021 Jam Pengkajian: 14:48 Am

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Nn. E A. Panggilan: E
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/bangsa : Rote/indonesia
8. Status perkawinan : Belum Menikah
9. Alamat : Namosain
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: Minggu, 31-Oktober-2021 Jam: 11: 30 Am
Keluarga yang dapat dihubungi: Orang Tua (Ayah) Telp: -
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: ………………………………………………………..
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit: Pasien datang ke Rumah Sakit dengan Keluhan
Nyeri perut bagian bawah menjalar hingga ke ulu hati. Pada saat pengkajian
pasien mengatakan Nyeri pada luka bekas operasi
5. Keluhan utama: Provocative / palliative: luka post op. App, Quality: nyeri sedang
skala 5, Region: perut kuadran kanan bawah, Severity: nyeri bertambah jika klien
 banyak bergerak dan berkurang setelah klien minum obat, klien meringis jika
bergerakTiming: lama keluhan tidak menentu ( hilang timbul )
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: Pasien Mengatakan tidak perna di rawat
sebeluamnya di RS
7. Riwayat kesehatan terdahulu: Saat kecil pasien mengalami Demam, Flu,
Diare
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

o

9. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien tiba-tiba merasakan sakit pada perut bagian bawah terutama dibagian
kanan,nyeri yang dirasakan seperti disayat benda tajam, nyeri yang dirasakan hilang
timbul dan nyeri sekali pada saat melakukan aktivitas. Sebelum dibawah ke rumah
sakit pasien diberi minum obat oleh keluarga untuk menghilangkan rasa sakit. Setelah
diberi minum obat sakit yang dirasakan pasien tidak hilang. Pada tanggal 31 oktober
2021 jam 11: 00 Am pasien merasakan nyeri perut pada bagian bawah terutama
dibagian kanan semakin sakit, pasien juga merasa pusing, sakit kepala. Sehingga
keluarga pasien langsung membawa pasien ke RST Wirasakti untuk mendapatkan
pengobatan selanjutnya. Pada saat dikaji pada tanggal 01/11/21 keadaan umum pasien
sedang dan pasien mengatakan masih mengalami nyeri pada perut bagian kanan
bawah, tangan kanan pasien tampak memegang area yang sakit, tangan kanan
terpasang infus RL 20 tpm.
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Cholic Abdomen. ec Susp. APP Akut
11. Lainnya: ………………………………… ……………………………………….

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: ………… tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: ………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah keperawatan

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu
 AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Lainnya: ……………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Pola isiratahat dan tidur

4. Waktu tidur: malam, durasi: 8jam (21.00 – 06.00), siang, durasi: - jam
Frekuensi: ………………… Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak Ada masalah keperawatan

5. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: -
 Anjuran diet sebelumnya: -
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: 3x Sehari, isi: bubur saring stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun 57kg, Tidak terjadi Penurunan BB
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
 Lainnya: ………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.

6. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB: 1 x/hari, tgl BAB terakhir : 30- Oktober-2021 normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: 3-4.x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter …………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.
7. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada
respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca: Baik
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: …………………………………………….
 Manajemen nyeri: px mengtakan mengalami nyeri di bagian kanan bawah,
Nyeri seperti tertusuk-tusuk di rasakan hilang timbul dengan skla nyeri 5
 Masalah keperawatan: Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik.

8. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………......
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ………………
 Lainnya: …………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: Baik
 Pengambilan keputusan: Baik
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: 9 (rata-rata dari 1 = pesimis s/d 10 =
optimistis)
 Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. Pola seksual-reproduksi

 Menstruasi terakhir (LPM): Bulan 9
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: ……..
  Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.

11. Pola peran-berhubungan
 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: Kariawan Caffe
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak. Jelaskan:
………………………………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama: Kristen Protestan
 Larangan agama: Tidak ada larangan Agama
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: Tidak ada
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis, keadaan umum : lemah
 GCS: eye, verbal, motorik. Total: 15
4 5 6
 Usia: 25 Thn TB: 165 cm BB: 47 Kg BB ideal: ………
 Suhu: 36.7 °C
 Denyut nadi: 90 x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak
 Tekanan darah: 100/70 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 99x/mnt
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
  Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas: Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: Sawo Matang
 Turgor: Baik jelaskan: Tidak Teraba Panas
 Lecet: (Ya) jelaskan Terdapat Luka operasi pada abdomen kanan
bawa
 Bengkak: (Tidak) jelaskan Tidak Ada edema
 Bercak: …………………….. jelaskan ………………………………
 Rambut: bersih, kotor, warna: Hitam Lai-lain: ……………
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Leher:
 Kelenjar limfe: Tidak ada pembengkakan..
 Tiroid: Tidak ada pembesaran Tiroid
 Lainnya: ……………………………………………………………………..
  Mulut:
 Gusi: Tidak ada peradangan
 Gigi: bersih tidak ada karies pada gigi
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Abdomen:
 Kulit: terdapat bekas operasi pada perut kuadran kanan bawah
terbungkus verband.
 Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: Resiko infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: keadaan kedkeadaan kedua mata
sama besar
 Reaksi terhadap cahaya; pupil mata mengecil saat terkena rangsangan
cahaya
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya: …………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: ……………………………….
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Edema: Tidak ada Edema

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 12,6 10 ̂3/uL 5,00-10,0
LYM 0,0 10 ̂3/uL 1,30-4,00
MID 1,4 10 ̂3/uL 0,16-0,70
GRA 10,4 10 ̂3/uL 2,50-7,50
LYM% 6,4 % 25,0-40,0
 MID% 10,9 % 3,00-7,00
GRA% 82,7 50,0-75,0
%
RBC 4,69 10 ̂3/uL 4,00-5,50
HGB 12,6 g/dL 12,0-17,4
HCT 36,4 % 36,0-520
MCV 77,7 FI 76,0-96,0
MCH 28,8 pg 27,0-32,0
MCHC 34,6 g/dl 30,0-35,0
RDWc 14,0 %
RDWs 41,4 FI 20,0-42,0

PLT 259 10 ̂3/uL 150-400

PCT 0,199 10.0%
MPV 7,7 FI 8,00-15,0
PDWs 14,9 %

2. Urine:

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Makroskopik
Warna Kuning tua s/d kuning
Kejernihan Keruh jernih
Leucocyte Negative negative
Erythrocyte Negative negative
Berat jenis 1.025 1,005-1,030
P.H 6.0 Asam
Protein Negative Negative
Reduksi (glukosa) Negative Negative
PP Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Keton Negative Negative
Nitrit Negative Negative

Mikroskopik Negative
Erythrocyte 0-1/LPB Negative
Leucocyte 1-3/LPB Negative
Silinder Negative Negative
Parasite Negative Negative
Kristal Negative Negative
Epitel Penuh/LPB Negative
Lain-lain Negative Negative

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 F. THERAPI SAAT INI

No. Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

RL 500/24 jam 20 tpm Mengganti cairan tubuh - Pasien dengan
Dehiderasi Hipertonik
1. - Pasien dengan Edema
- Hiperkalemia
- Hipertensi
Ketorolac 2x30 mg Nyeri jangka pendek - Asma
2.
- Urtikaria
Ondansentron 2x1 - Untuk mengatasi Penderita yang
Mual dan mutah hipersensitif terhadap
akibat Kemoterapi Ondansentron
3. dan Radioterapi
- Pencegahan Mual
dan muntah pasca
operasi.
Omeprazole 2x1 gr Mengurangi produksi Nyeri sendi, kram otot,
asam lambung, mencegah sakit kepala
4. dan mengobati gangguan
pecernaan atau nyeri ulu
hati

Cefotaxim 2x1 gr - Infeksi saluran - Pasien dengan riwayat

pernapasan bawah alergi
- Infeksi saluran kemih - Tidak digunakan pada
- Peritonitis pasien dengan
5
- Mencegah infeksi Abnormalitas darah
pada luka Operasi atau riwayat
hipersensitivitas
terhadap penicilin
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan: belum di
ketahui
2. Keinginan tinggal setelah pulang: pasien ingin cepat pulih dan melakukan
aktivitas kembali
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: Puskesmas
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Mobil
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: …………………………………….
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ………………………………………
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: ……………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

No Tgl Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

1 2/11-21 Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan Bawah KU:sedang, kesadaran Agen cedera fisik Nyeri akut
(Luka bekas operasi). komposmentis, GCS (15) pasien
tampak meringis, disertai sulit tidur
P: nyeri bertambah jika . karena nyeri.
Q: nyeri yang dirasakan seperti tertususk dan menjalar ke
pinggang bagian belakang. Terpasang IvFD
R: lokasi nyeri pada area post opp dan menjalar ke RL: 20 TPm
pinggang bagian belakang TTV: TD: 120/80 mmhg, N: 99 x/m,
S: nyeri yang dirasakan sedang, (9) S: 36’4oC, SPO2 : 99%. RR: 24 x/m.
T: nyeri dirasakan terus menerus, dengan rentan waktu 2-3
jam ataupun bisa lebih.

2 5/11-21 Pasien mengatakan sulit bergerak saat melakukan aktivitas KU: sedang, pasien hanya terbaring Penurunan kekuatan otot Gg. Mobilitas Fisik
karena penurunan kekuatan otot akibat luka post opp di tempat tidur, segala kebutuhan
pasien di bantu oleh keluarga

Terpasang IvFD
RL: 20 TPm
TTV: TD: 120/80 mmhg, N: 99 x/m,
S: 36’4oC, SPO2 : 99%. RR: 24 x/m
H. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal : Senin, 01-november-2021 jam: 14:48
2. Pengkaji : Verra Ermalinda Miharadja

Sign:

J. ANALISA DATA
Nama klien : Nn “ E.A”

No RM : 08 58 96

Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik

2. Intoleransi Aktivitas b.d Nyeri post operasi
3. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas Jaringan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

N RENCANA KPERAWATAN
O DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX

I Nyeri Akut b.d Agen Cedera Nyeri teratasi dengan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan 1. Berguna dalam pengawasan
Fisik, ditandai dengan: kriteria: beratnya( skala 0-10) keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
DS:  Klien melaporkan 2. Nyeri biasanya menyebabkan
nyeri hilang / 2. Observasi TTV perubahan TTV
Klien mengeluh nyeri pada luka
terkontrol
bekas operasi
 Klien tampak rileks.
DO: 3. Tehnik relaksasi dapat mengurangi
3. Ajarkan tehnik relaksasi nyeri
- Klien tampak meringis
- Nyeri sedang skala 5
- TTV: 4. Gravitasi melokalisasi eksudat
TD: 110/70 mmHg inflamasi dalam abdomen bawah
4. Pertahankan istirahat dengan atau pelvis, menghilangkan
N: 72 x/menit posisi semifowler tegangan andomen yang
bertambah dengan posisi
P: 20 x / menit
terlentang
S: 370C
5. Kolaborasi pemeberian analgetik
- Ada luka post operasi 5. Analgetik dapat membantu
sesai indikasi
pada perut kuadran menghilangkan nyeri
kanan bawah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya kusuma NO.RM: 08

N RENCANA KPERAWATAN
O DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX

II Intoleransi aktivitas b/d nyeri Klien akan meningkatkan 1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Data dasar untuk intervensi
post operasi , ditandai dengan: toleransi terhadap aktivitas melakukan aktivitas beerikutnya
dengan kriteria:
DS:
 Klien mampu 2. Anjurkan dan bantu klien untuk 2. Membantu klien beraktivitas
- Klien mengatakan semua
beraktivitas secara mobilisasi dini ( tingkatkan sesuai rentang yang dapat
aktivitas dilakukan di aktivitas secara bertahap) ditoleransi
progresif dan
tempat tidur
kemampuan
- Klien mengatakan merasa
melakukan aktivitas
lemah
DO:
3. Anjurkan klien untuk
- Klien tampak lemah menghentikan aktivitas bila
3. Regangan tiba-tiba dapat
- Kekuatan otot terdapat palpitasi dan nyeri hebat
5 5 menimbulkan perubahan fisiologis
yang tidak dapat ditoleransi
3 4 4. Beri penjelasan tentang
pentingnya mobilisasi
Klien tampak meringis jika 4. Meningkatkan pemahaman klien
bergerak agar mampu beraktivitas sesuai
rentang yang dapat ditoleransi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO RENCANA KPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

III Risiko tinggi infeksi b/d luka Tidak terjadi infeksi 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 1. Data dasar untuk intervensi
post operasi, ditandai dengan: dengan kriteria: berikutnya

DS: - - Keadaan luka baik

- Tidak ada tanda-tanda 2. Dugaan adanya infeksi/terjadinya
DO: ada luka post operasi pada infeksi seperti eritema, 2. Perhatikan adanya demam, sepsis,abses, peritonitis
perut kuadran kanan bawah menggigil
demam, dan produksi
pus(nanah) yang
3. Menurunkan risiko penyebaran
meningkat
bekteri
3. Lakukan pencucian tangan yang
baik dan perawatan luka aseptic

4. Menurunkan jumlah organism

(pada infeksi yang telah ada
4. Kolaborasi pemberian antibiotik sebelumnya) untuk menurunkan
penyebaran dan pertumbuhan
pada rongga abdomen
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL

I Nyeri Akut b/d Agen Selasa 14.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya S: klien masih mengeluh nyeri
Cedera Fisik 02/11 Hasil : nyeri sedang skala 5 pada perut
kuadran kanan bawah O: nyeri sedang skala 4
2021
14.05 2. Mengobservasi TTV A: masalah belum teratasi
Hasil:
P: lanjutkan intervensi
TD: 110/70 mmHg N: 72x/i
1. Kaji tingkat dan lokasi
P: 20x/i 0
S: 37 C nyeri
14.15 2. Observasi TTV
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 3. Anjurkan tehnik relaksasi
dengan menganjurkan klien menarik nafas 4. Kolaborasi pemberian
dalam melalui hidung dan dihembuskan antibiotik
perlahan – lahan melalui mulut, ulangi 3-4 kali
Hasil : klien mampu melakukannya & klien
merasa nyaman
14.45
4. Mempertahankan istirahat dengan posisi
semifowler
Hasil: klien dalam posisi semi fowler
15.00
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

6. Penatalaksanaan pemberian analgetik

 20.00 Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL

II Intoleransi aktivitas b/d Selas 15.00 1. Mengkaji kemampuan klien untuk beraktivitas S: klien mengatakan semua
nyeri post operasi a Hasil: klien beraktivitas dibantu oleh keluarga dan aktivitas dibantu oleh keliarga dan
dilakukan di t4 tidur dilakukan di temapat tidur
02/11
Kekuatan otot: 5 5 O: - kekkuatan otot
2021
3 4 5 5
15.20 2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini secara 3 4
bertahap
Hasil: klien miring kanan dan kiri - Klien dpt miring kanan & kiri
A: masalah belum teratasi
15.25
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas
jika terdapat palpitasi dan nyeri hebat P: lanjutkan intervensi
Hasil: klien berhenti / menghentikan aktivitas jika
1. Kaji kemampuan klien
nyeri bertambah
dalam beraktivitas
15..30 4. Memberi penjelasan tentang pentingnya mobilisasi 2. Anjurkan mobilisasi
Hasil: klien mengatakan mengerti bertahap
3. Anjurkan menghentikan
mobilisasi jika terjadi
palpitasi dan nyeri akut
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO DIAGNOSA HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TGL

III Risiko tinggi infeksi b/d Selasa 16.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S: -
adanya luka post operasi Hasil: luka masih terbungkus verband
02-11 O: luka masih terbungkus verban
dan tidak ada demam dan
2021
menggigil
2. Memperhatikan adanya tanda menggigil
16.05
Hasil: - tidak ada demam A: masalah belum teratasi

- Tidak ada menggigil P:lanjutkan intervensi

1. Kaji tanda infeksi

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic 2. Perhatiakn demam dan
Hasil: menggigil
24.00
3. Lakukan perawatan luka
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus
secara aseptic
- Drips metronidazole 0,5 gr
4. Kolaborasi pemberian
antibiotic
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL

I Rabu 06.00 1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya S:klien masih mengeluh nyeri
Hasil :
03-11 O:nyeri sedang skala 4
- klien masih mengeluh nyeri
2021 - nyeri sedang skala4 A:masalah belum teratasi
2. Mengobservasi TTV
P:lanjutkan intervensi:
Hasil:
06.10 1. Kaji tingkat nyeri
TD: 120/80 mmHg N: 80x/i
2. Observasi TTV
P: 20x/i S: 36,5 0C 3. Ingatkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa
nyaman
06.15
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

07.00 5.Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

15.00
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL

II Rabu 08.0 1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas S: klien mengatakan aktivitas masih dilakukan di

03/11/202 0 Hasil: tempat tidur

1
Aktivitas klien sseperti makan, BAK, Berpaakaian dilakukan O: klien masih tampak lemah
di tempat tidur
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap
Hasil: klien mobilisasi duduk
08.1
3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika
5
terjadi palpitasi dan nyeri bertambah

hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

08.2
0
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL

III Rabu 10.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S: -

Hasil; ada kemerahan
03-11-2021 O: keadaan luka baik, tidak ada demam dan menggigil;
Keadaan luka baik
A: masalah belum teratasi
2. Memperhhatikan adanya demam dan menggigil
10.05 Hasil: tidak ada demam dan mennggigil P:lanjutkan intervensi

3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan 1. Kaji tanda infeksi
luka aseptic 2. Perhatiakn demam dan menggigil
10.10 3. Lakukan perawatan luka secara aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan
NaCl kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali 4. Kolaborasi pemberian antibiotic

12.00 4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic

Hasil:

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

- Drips metronidazole 0,5 gr
4.penatalaksanaan pemberian antibiotic
24.00
Hasil:

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

- Drips metronidazole 0,5 gr
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL

II Kamis 06.35 1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Jam 11.05

Hasil:
04-11-2021 S: klien mengatakan aktivitas masih dibantu
Aktivitas klien masih dibantu keluarga
O: klien tidak tampak lemah

A: masalah teratasi
2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap
07.15 P: pertahankan intervensi
Hasil: klien mulai berjalan sedikit demi sedikit

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika

07.20 terjadi palpitasi dan nyeri bertambah

hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Nn “E.A” R. RAWAT: Wijaya Kusuma NO.RM: 08 58 96

NO HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TGL

III Kamis 08.00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Jam 11.15

Hasil; ada kemerahan
04-11-2021 S: -
Keadaan luka baik
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Memperhatikan adanya demam dan menggigil
08.05 A: masalah teratasi
Hasil: tidak ada demam dan menggigil
P:-
3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka
09.00 aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan
NaCl kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali

S/ aff infuse
10.00
Pasien PULANG