eASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.T DENGAN DIAGNOSA ACHALASIA DI RUANG DALAM

RS.
I. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama

: Ny. T

Tempat Tanggal Lahir :.

Umur

: 46 Th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

No. RM

: 12773

Pekerjaan

Agama

Alamat

Diagnosa Medis

: Achalasia

tanggal masuk

tanggal pengkajian

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama

Tempat tanggal lahir :

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Penjaga Perpustakaan

Alamat

: Kp. Seuseupas RT 30/06 Desa Sindangsari Ciranjang

Cianjur

Hubungan dengan pasien :

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan tidak bisa menelan makanan dan minuman sejak 6 bulan
yang lalu, setiap makanan dan minuman yang masuk dimuntahkan kembali.
Badan terasa lemas tidak beretnaga dan sering pingsan. Klien kerumah sakit
dengan menggunakan taxi.
4. Keluhan saat dikaji
Badan terasa lemas tidak bertenaga, mata berkunang-kunang, lemas terasa
sampai tidak dapat bangun dari tidur tanpa bantuan. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh. Lemas berkurang saat berbaring di tempat tidur dan bertambah
saat beraktifitas ringan. Lemas dirasakan sepanjang waktu.
5. Riwayat kesehatan dahulu
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Primary Survey
a. Airway
1) Kondisi jalan nafas
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, tidak terdapat pangkal lidah
yang jatuh, tidak ada darah atau benda asing, tidak ada sputum maupun
spasme
2) Suara nafas vesikuler pada daerah lapang paru
b. Breathing
1) Pola nafas antara inspirasi dan ekspirasi teratur
2) Bunyi di lapang paru vesikuler
3) Irama nafas teratur : reguler

4) Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi

dada, tidak ada pernafasan cuping hidung.
c. Circulation
1) Akral hangat, tampak pucat, tidak ada sianosis, CRV kurang dari 3
detik
2) Nadi teraba lemah, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit
3) Tidak ada perdarahan (dimana? )
4) Turgor kulit pada.. kembali dengan waktu., kulit bersisik,
bibir kering
5) Tidak ada edema (dimana )
5. Secondary Survey

akral hangat, tampak pucat kekuningan, tidak ada sianosis, CRV kurang

dari

2 detik. Terpasang IV line di vena ....... lengan bagian kanan RL dan NACL 25
ml/jam. nafas 24x/menit

Terpasang IV line di vena ......... lengan bagian kiri dengan cairan RL 30

tetes/menit

Klien tidak dapat menelan makanan dan minuman

Seharusnya secondary survey berisi data lain tentang pasien, masalah lain
yang dialami pasien.

6. Disability
1. tingkat kesadaran
E4 M6 V5 = 15

Tabel tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS

Respons motorik yang Respon

terbaik (motorik)

verbal

yang Membuka mata (eye)

terbaik (verbal)

menurut

orientasi

spontan

Terlokalisir

Bingung

Terhadap

panggilan
Menghindar

Kata

tidak 3

Terhadap nyeri

Tidak dapat

dimengert
Fleksi abnormal

Hanya suara

ekstensi

Tidak ada

Tidak ada

2. Pupil berukuran 3 mm, berespon cahaya, ukuran kedua pupil mata kanan dan
kiri isokor.
3. Penilaian ekremitas
Sensorik: klien dapat merasakan sensasi halus dan kasar di kedua bagian
punggung tangan dan kaki
Motoric : .........................................................
Kekuatan otot : 4
4

4
4

4. hasil pemeriksaan rongen esophagus :

8. Obstruksi 1/3 bagian tengah esophagus curiga ec massa athasia sekunder

f. eksposure
1. keluhan nyeri tidak ada

2. tidak ada trauma di

3. tidak ada luka di..
g. suhu tubuh
1. suhu 36,4 C
2. riwayat terpapar udara panas atau dingin tidak ada
3. riwayat penggunaan obat-obatan tidak ada
4. riwayat penyakit
Tidak dapat menelan makanan dan minuman 6 bulan, BB berkurang dari 60
kg jadi 35 kg

h. pemeriksaan fisik
1. sistem pernafasan
Bentuk dada oval, pengembangan dada 5 cm, vocal premitus getaran sama kiri
dan kanan, perkusi terdengar resonan di seluruh lapang paru, suara napas
vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada secret
di hidung.
2. sistem kardiovaskuler
perkusi dallnes, suara jantung S1 S2 tidak terdengar suara jantung tambahan,
tidak terdengar murmur ataupun gallop, TD : 100/70 mmHg, CRV kurang dari
3 detik, tidak tampak sianosis, tidak ada edema palpebral maupun ekstremitas.
3. sistem pencernaan
Rambut tidak rontok, bibir kering menghitam, konjungtiva anemis, kulit
pucat, turgor kulit kembali dengan lambat, abdomen nampak tidak ada edema,

kulit bersisik dan kasar, auskultasi tidak terdengar peristaltic usus dari setiap
kuadran, tidak terdengar bruits arteri abdominalis maupun arteri renalis,
perkusi lambung terdengar dallnes, tidak ada nyeri tekan maupun nyari lepas
saat di palpasi, kulit perut teraba kasar dan bersisik, frekuensi BAB 4 hari 1
kali.
4. sistem musculoskeletal
Kekuatan otot 4

Tidak ada nyeri pada persendian atau terasa panas, tidak tampak deformitas pada
ekstremitas maupun yang lainnya, tidak teraba ada pembesaran atau
pembengkakan pada sendi maupun tulang, tidak terdapat krepitasi.
5. sistem integument
Bibir tampak kering, dan menghitam, kulit kering bersisik, turgor kulit jelek, kulit
tampak ikterik dan pucat, kuku ikterik.
6. sistem endokrin
Tidak ada poli dipsi, poli fhagi ataupun poli uria, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada defiasi trahea, BAK 2x
sehari sedikit, agak banyak apabila ada cairan infus yang masuk
7. sistem reproduksi
Klien masih haid, namun tidak teratur, dan warna darah kehitaman, anak klien 3
perempuan semua

i. pengobatan yang sedang di jalani

volume dalam cairan Rl 25 ml/jam

..
II. ANALISA DATA
No

Data primary survey

Interprestasi data

DS : klien mangatakan tidak Tidak

Masalah

dapat Gangguan

dapat menelan makan maupun menelan makanan pemenuhan

minuman sejak 6 bulan yang lalu

dan minuman

kebutuhan cairan
dan elektrolit

Klien mengatakan makanan dan

minuman

yang

tertelan pemasukkan

dimuntahkan kembali

cairan

dan

DO : Turgor kulit lama kembali, elektrolit kedalam

kulit bersisik dan pucat, nadi tubuh menurun
teraba dalam dan kecil 96x/menit
Terpasang IV line di lengan kiri transport
dan kanan
dan

nutrisi

kedalam

sel

cairan

berkurang

terjadi dehidrasi
turgor kulit jelek,
nadi dalam dan
kecil
kembali,
lemah)

gangguan

(lambat
nadi

pemenuhan
kebtuhan

cairan

dan elektrolit
Secondary survey
2

DS : klien mengatakan tidak Suspect obstruksi Gangguan

dapat menelan makanan dan 1/3
minuman,

klien

bagian pemenuhan

mengatakan esophagus

kebutuhan nutrisi

makanan dan minuman yang

tertelan dimuntahkan kembali

kurang
Tidak

dapat

DO: BB menurun dari 60 kg menelan makanan

menjadi 35 kg
dan minuman
TB : 158 cm ( ada hubungannya
dengan IMT )

Pasokan

nutrisi

Kulit tampak pucat dan bersisik

kedalam

tubuh

Konjungtiva anemis

menurun

Peristaltic usus tidak ada

Suspect obstruksi 1/3 bagian Pemakaian
tengah esophagus

cadangan

lemak

untuk energy

Penurunan

berat

badan

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi

dari

kebutuhan tubuh

kurang

dari

kebutuhan tubuh
3

DS : klien mengatakan lemas Tidak

tidak

bertenaga

dan

dapat Gangguan ADL

mata menelan makanan

berkunang kunang

dan minuman

Klien mengatakan sering pingsan

saat dirumah

Pemasukan

Klien mengatakan 6 bulan tidak nutrisis

kedalam

dapat menelan makanan dan tubuh menurun

minuman
DO :

Pemakaian

1. Klien tampak lemas

cadangan

lemak

2. mobilisasi klien dibantu

tubuh

untuk

energi

Metabolisme
tubuh menurun

Kekuatan

otot

menurun

Aktivitas

dalam

bantuan

Gangguan ADL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
ketidak mampuan menelan cairan
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan adanya obstruksi pada esophagus
3. gangguan kebutuhan Activity Daily Living berhubungan dengan menurunnya
kekuatan otot

III PERENCANAAN
N

Dx

o
1

Perencanaan
Tujuan

Gangguan

Setelah dilakukan

pemenuha

tindakan

keperawatan

kebutuhan

selama 7 jam

intervensi
-

Observasi

TTV
Observasi

turgor kulit
Kolaborasi

rasional
-

Dengan
mengobserva
si TTV
mengindikasi

cairan dan

kebutuhan cairan

elektrolit

dan elektrolit
terpenuhi dengan

pemberian
-

kriteria hasil :
-

infus
Beri klien

kan kondisi
-

minum cc

mengobserva

tapi sering

si Turgor

Turgor kulit

kulit klien,

cepat

maka

kembali
Nadi

pemenuhan
cairan

normal dan
teratur 60-

klien.
Dengan

84x/menit
Cairan

terpantau.
Dengan
Pemasukan
cairan

infus

melalui vena

lancar.

mempercepat
teratasinya
masalah
dehidrasi
klien
-

Dengan
Pemasukan
cairan
melalui oral
maka
membantu
tercapainya

Gangguan

Setelah dilakukan

pemenuha

tindakan

Observasi
TTV

rehidrasi.
Dengan
mengobserva

keperawatan

kebutuhan
nutrisi

Motivasi klien

si TTV, maka

selama 7 jam, klien

makan,-

kondisi

mendapatkan

makanan

pasien dapat

pemasukan nutrisi

lumat / biscuit

yang adekuat

kering dalam

terpantau
Dengan

dengan kriteria

jangka waktu

hasil :

2 jam sekali
Observasi

Ada

peristltik usus

masukan

klien
Kolaborasi

nutrisi

meningkatka
n asupan
nutrisi pada
-

klien
Dengan
mengobervasi

kedalam

pemberian

peristaltik

tubuh
Tanda infus

infus klien
Kolaborsdi

usus, maka

dalam batas

pemberian

normal
Peristaltic

makan TPN

dapat
menetahui
adanya
aktivitas pada

usus 5-

pencernaan

15x/menit
-

klien
Memberi
masukan
nutrisi
kedalam
tubuh klien

Gangguan

Setelah dilakukan

ADL

tindakan

keperawatan
selama 7 jam,
kebutuhan ADL

Bantu

Dapat

kebutuhan

memenuhi

aktivitas klien
Bekerjasama

kebutuhan

dengan

ADL klien
Keberadaan

terpenuhi dengan

keluarga agar

keluarga

kriteria hasil :

selalu

memberi rasa

mendampingi

aman dana

klien
Beri klien

dapat

Klien dapat
melakukan
kebutuhan

membantu

posisi nyaman

aktivitasnya
Klien

pemenuhan
-

berada

ADL klien
Posisi
nyaman

dalam

posisi
nyaman

No

Tanggal/waktu

Diagnosa
Keperawatan

08/05/2015

No 1 & 2

14.00

Tindakan Keperawatan
Mengobservasi TTV
Hasil:

Paraf
Imas

14.10

No 3

TD
:
100/70
mmHg
Nadi : 96x/menit
Respirasi
:
24x/menit
Suhu : 36,4C
Memberikan posisi semi
fowler

Imas

Hasil : Klien mengatakan

nyaman dengan posisi
tersebut
3

14.15

No 1 & 2

Kolaborasi
cairan infus

pemberian

Imas

Hasil : infus terpasang di

lengan kanan dengan
cairan RL + NaCl 25
ml/jam
4

15.00

No 3

Membantu klien ke toilet

Imas

Hasil : BAK klien lancar

5

15.15

No 2

Menganjurkan klien untuk

makan
tapi
sering
Menganjurkan klien untuk
makan porsi dari porsi
biasa setiap 2 jam sekali.

Imas

Hasil : klien makan biskuit

tapi tidak dapat ditelan
dimuntahkan kembali
6

15.20

No 1

Membantu klien minum

Membantu klien minum
50cc setiap 30 menit
sekali.

Imas

Hasil
:
minum
dimuntahkan kembali
7

17.45

No 1 & 2

Kolaborasi
cairan infus

pemberian

Imas

Hasil:
infus
kedua
terpasang di lengan kiri
cairan RL 30 tts/menit
aliran lancar
8

18.30

No 3

Membantu klien untuk

pemeriksaan rontgen

Imas

Hasil: klien dibawa ke

ruangan rontgen
9

20.00

No 1 & 2

Mengganti
klien

cairan

infus

Imas

Hasil: cairan infus telah

diganti dengan RL 30
tts/menit
10

20.30

No 3

Membantu klien ke toilet

untuk mengambil urine

Imas

Hasil: px urine rutin

diantar ke laboratorium

V.

EVALUASI

No

Diagnosa

Hari/tanggal

Evaluasi

Paraf

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan cairan

08/05/2015

S : Klien mengatakan Imas

badannya lebih segar dari

sebelumnya
Klien
mengatakan
kulitnya lebih bersih
dibandingkan sebelumnya
O : Klien tampak lebih
segar
Turgor
elastis

masih

A : Masalah
teratasi

kurang
belum

Masalah apa yang belum

teratasinya ?
P : Lanjutkan intervensi
Intervensi mana
dilanjutkan
2

Gangguan kurannya
pemenuhan
keburuhan nutrisi

yang

S : Klien mengatakan Imas

setelah mendapat infus,
klien merasa lebih segar
dari sebelumnya
Klien mengatakan belum
dapat menelan makan
O : Klien tampak masih
memuntahkan
makanannya yang ditelan
A : masalah belum teratasi
Masalah apa yang belum
teratasinya ?
P : lanjutkan intervensi

Intervensi mana
dilanjutkan
Hanya terdapat 2 evaluasi dari 3 diagnosa yang ada

yang