BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG
MARIA II KAMAR 2209 BED 1 RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS
BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Data Umum
1) Indentitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis
Alamat

: Tn. A
: 54 tahun
: Laki-Laki
: Islam
:: Swasta
: 28 Oktober 2015
: Dyspnea, CHF III + CKD
: Cidadas

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama
: Ny. N
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dengan klien
: Istri
Alamat
: Cidadas
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sakit 3 hari yang lalu pada saat duduk tiba-tiba sesak napas
2) Keluhan Utama
Sesak napas
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Tidak ada keluhan nyeri
4) Keluhan Yang Menyertai

Pusing
5) Riwayat Konservatif dan Pengobatan Yang Telah Didapat
Klien diberikan terapi infus Ring As,dan dilakukan EKG, dan
terapi oksigen
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya
Tn. A mengatakan sering dirawat di Rs St.Borromeus dengan
CHF.
2) Riwayat alergi
Tn. A mengatakan tidak ada riwayat alergi
3) Riwayat operasi:
Tn. A mengatakan tidak ada riwayat operasi
4) Riwayat transfuse :
Tn. A mengatakan sebelumnya tidak pernah mendapatkan
transfuse

5) Riwayat pengobatan
Tn. A mengatakan masih menjalani pengobatan untuk CHF yaitu:
cedocard mg, 3 x sehari diminum pada malam hari juga
codipron.
2. Riwayat penyakit keluarga
Tn. A mengatakan tidak tahu persis apa yang diderita oleh orang tuanya.
c. Data Biologis
1. Penampilan Umum :
Keadaan umum tampak sakit sedang, gelisah, kesadaran composmentis,
terpasang infuse di lengan kiri, menggunakan oksigen kanul nasal 4
liter/menit, tampak berbaring lemah, klien sangat sesak, posis klien semi
fowler, rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, tangan memegang
dahi/kepala, konjungtiva pucat, sclera ikterik, ikuran pupil 2 cm, edema
pada kelopak mata, mucosa bibir kering pucat,klien tampak sianosis di
ujung-ujung jari tangan dan kaki, turgor kulit kering, edema pada
ekstremitas bawah, klien bisa makan sendiri, ekspresi wajah datar
2. Tanda-tanda vital:

Tekanan darah 130/90 mmHg di lengan kana, Suhu 36,4 oC per axilla,
nadi frekuensi 78x/meniti, tidak teratur, arteri radialis, denyutan kuat)
Pernapasan 22 x/meniti, tidak teratur, pernapasan diafragma)
Tidak ada nyeri
3. Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 35 kg
IMT= kg/m2 15.55 (Klien dalam kategori sangat kurus)

4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh

a) Sistem Kardioveskuler
1) Anamnesa :
Tn. A mengatakan mengkomsumsi gorengan, makanan yang
manis, santan, suka minum the dan kopi. Jantung berdebar-debar,
adanya edema, sesak, pusing, badan terasa dingin 35,4 oC
2) Inpeksi
Ictus Cordis terlihat
Terdapat clubbing of the finger
Edema pada kelopak mata
3) Palpasi :
Ictus cordis teraba, di ICS 5 mid klavikula
Adanya thrill pada ictus cordis
CRT > 3 detik
Adanya pitting edema posistif + kedalaman 2 mm
Ekstremitas dingin
Sianosis pada tangan dan kaki
4) Perkusi :
Terdengar bunyi pekak
Batas-batas jantung: atas kiri ICS I -2 bunyi pekak, kanan
bawah ICS 4-5 pekak
5) Auskultasi
Bunyi jantung :
Bunyi jantung I (menutupnya katup mitral dan tricuspidal).
Bunyi jantung I terdengar lebih keras di ICS 4 linea sternalis
kiri dan ICS linea midclavicularis kiri, murmur, tidak teratur.
HR 98x/menit.

Bunyi jantung II (menutupnya katup aorta dan pulmonalis).

Bunyi Antung II terdengar lebih keras pada ICS II linea
sternalis kanan dan ICS II linea sternalis kiri, murmur dan tidak
teratur
Adanya bunyi jantung tambahan seperti murmur, irama gallop
6) Masalah keperawatan :
Penurunan curah jantung
b) Sistem Pernapasan
(1) Anamnesa :
Tn. A mengeluh sesak napas, sulit bernapas, batuk, dahak sulit
dikeluarkan
(2) Inspeksi
Hidung : ada pernapasan cupping hidung, mucosa hidung
pucat, terpasang oksigen 4 liter/menit
Bentuk dada : barrel chest
Pergerakan/pengembangan dada : simetris
Penggunaan otot diafragma saat bernapas
Pola irama pernapsan : tidak teratur
Ada dyspnea
Suara batuk kering
(3) Palpasi :
Vocal fremitus (getaran yang dirasakan saat klien mengatakan
tujuh puluh tujuh). Getaran teraba tidak sama pada kedua
lapang paru
(4) Perkusi :
Terdengar bunyi resonanse
Batas paru.
(5) Auskultasi
Suara napas : ronchi
(6) Masalah Keperawatan :`
Ketidakefektifan pola napas
c) Sistem Pencernaan
(1) Anamnesa :
Ny. J mengatakan pola makan tidak teratur karena sesak, makanan
kesukaan gorengan, nasi ayam, yang tidak disukai jengkol,

mengeluh mual dan susah makan, lidah terasa pahit, tidak adanya
nafsu makan, Bab 2 x selama 1 minggu, Bak 3x sehari tapi sedikit
50 cc
(2) Inspeksi :
Mulut : mucosa bibir kering dan pucat, lidah kotor
Gigi : ada carries, gigi tanggal
Abdomen : bentuk abdomen cekung, ada spider nevi, distensi
abdomen perut tampak tegang
Anus : tidak ada hemoroid
(3) Palpasi :
Pada kuadran kanan atas

teraba

pembesaran

hati

(hepatomegali)
Pada kuadran kiri atas tidak teraba pembesaran lien
Pada kuadran kanan bawah tidak ada nyeri tekan
(4) Perkusi :
Terdengar pekak
(5) Auskultasi :
Bunyi peristaltic usus lemah, bising usus 11x/menit kuat
(6) Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d) Sistem Endokrin :
(1) Anamnesa :
Tidak ada poliuri, polidipsi, poliphagi, tidak berkeringat, tidak ada
luka gangren
(2) Inspeksi :
Bentuk tubuh simetris
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah
atau atas
Tidak ada luka gangrene
(3) Palpasi :
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
e) Sistem Perkemihan :
1) Anamnesa :

Ny. J mengatakan Bak sedikit, warna kuning pekat, minum air

putih 500 cc/hari
2) Inspeksi :
Tidak ada distensi pada region suprapubic
3) Perkusi :
Tidak terdengar redup atau tympany pada region suprapubic
Tidak ada nyeri ketuk pada daerah costo vertebral angle kanan
dan kiri
Masalah Keperawatan :
Kelebihan volume cairan
f) Sistem Persarafan
(1) Anamnesa :
Ny. J mengatakan tidak dapat istrahat, susah tidur, tidur 1-2 jam,
pusing, kelemahan anggota tubuh, penuruan daya ingat
(2) Inspeksi :
Bentuk wajah simetris
Mulu simetris
Tidak ada hemiparese/hemiplegic
Klien mampu mersakan sensasi terhadap stimulant yang
diberikan dengan benda tajam dan tumpul
Kesadaran E: 4 M: 6 V : 5 = 15 composmentis
(3) Perkusi :
Adanya reflex fisiologis: patella +/+
Adanya reflex patologis: refleks Babinski +/+
Masalah Keperwatan :
g) Sistem Persepsi Sensori
(1) Anamnesa :
Tn. A mengatakan pandangan buram,
(2) Inspeksi :
Penglihatan : conjungtiva anemis, pucat, sclera ikterik,
Pendengaran: bentuk dan kondisi pinna simetris dan elastic,
refkles cahaya politzer timpani utuh
(3) Palpasi :
Tidak ada TIO (tekanan intraocular) secara manual, dengan
Tonometri Schiotz

(4) Masalah Keperawatan :

h) Sistem Muskuloskletal :
(1) Anamnesa :
Tn. A mengatakan lelah setelah beraktivitas ke kamar mandi
(2) Inspeksi :
Ekstremitas simetris, tidak adanya atrofi
Penggunaan alat bantu tidak ada, perawatan parsial.
Pemeriksaan resiko jatuh MFS
Riwayat jatuh (jatuh akibat penyakit akut

pembedahan dan

20

geropsychiatric dalam 3 Bulan)

Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa)

Alat bantu berjalan

20

Penggunaan IV kateter

Kemampuan berjalan

20

Status mental

Resiko tinggi : > 45

60

Muka sembab, edema ekstremitas + 2 (4 mm)

(3) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah processus dari cervical sampai
lumbo-sacral
(4) Masalah Keperwatan :
Intoleransi aktivitas
i) Sistem Integumen
(1) Anamnesa :
Rambut berantakan, kulit keriput, kuku bersih, rambut rontok
(2) Inspeksi :
Rambut : bersih, warna beruban, distribusi merata, mudah
patah, tidak alpechia

 bentuk cekung
(3) Palpasi :
kulit ikterik, integritas kulit baik (turgor kulit kembali lambat
setelah dicubit)
j) Sistem Imun-Hematologi
(1) Anamnesa :
(2) Inspeksi :
(3) Palpasi :
(4) Perkusi :
(5) Auskultasi :
(6) Masalah Keperawatan :
k) Sistem Reproduksi
1) Anamnesa :
Tidak lagi menstruasi (menopause), menstruasi terakhir usia 51,
tidak teratur, nyeri punggung pada saat haid. Tidak ada benjolan
pada payudara (mammae), tidak mengikuti KB apapun, anak 6
(hidup)
2) Inspeksi :
Genitalia bersih, tidak ada cairan yang keluar
3) Palpasi : Mamae : tidak ada benjolan
Masalah Keperawattan :
1)
2)

d. Data Psikologis
Status emosi : emosi stabil
Konsep Diri: Tn. A mengatakan sudah terbiasa dengan kedaan seperti ini karena masuk

3)

RS akibat penyakit jantung yang sudah berlanjut

Gaya komunikasi : kata-kata yang diucapkan jelas dengan intonasi yang lantang dan tidak

4)

cepat sehingga lebih mudah dipahami

Pola interaksi : dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat dan keluarga serta pasien

5)

di sebelah Tn. A
Pola mengatasi masalah : Ketika menghadapi masalah klien berdiskusi dengan keluarga
terutama anak dan menantu
e. Data Sosio-Spiritual
1) Hubungan social ; hubungan social dengan masyarakat sekitar tempat
tinggal klien baik.
2) Kultur yang diikuti : Jawa-Sunda

3) Gaya hidup : gaya hidup sehat, Tn. A mengatakan biasanya makan

makanan yang dimasak sendiri tetapi kadang-kadang Tn. A juga
makan gorengan.
4) Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan: klien mengatakan selalu
sembahyang 5 waktu, tidak mengatakan sering ke masjid hanya
beribadah di rumah, kadang mengikuti pengajian saat sehat.
5) Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tn. A mengatakan sudah terbiasa
dengan sakitnya, tetapi Tn. A berharap cepat sembuh sehingga cepat
keluar dari Rs.
f. Data pengunjung
1) Laboratorium
Pada tanggal 27 oktober 2015
N

Jenis

pemeriksaan

1.
2

Hasil

Normal

Hematologi
Hemoglobin

L 9,5 g/dl

12,0-15,5 g/dl

Hitung Jenis
Neutrofil

L 1,0 %

2,0-6,0 %

H 80,0 %

50,0-70,0 %

L 14,0 %

20,0-40,0 %

114 mh/dl

Konsesnsus lipid <

batang
Nutrofil
segmen
Limfosit
3

Kimia klinik
Kolestrol

100 : optimal
100-129: mendekati
optimal

130-159

batas tinggi > 190 :

sangat tinggi
Natrium

L 134 mmol/L

(Sodium)

136-145

2) Radiologi:
a) Pada tanggal 30 oktober
Pemeriksaan thorax
Klinis: CRF
Kesimpulan:
Cardiomegali dengan elongasio aorta, tampak edema paru, tidak
tampak efusi pleura, KP aktif maupun pneumonia
b) Pemeriksaan USG ginjal
Klinis CRF
Kesimpulan :kedua ginjal menunjukkan chronic kidney disease.
Tidak terlihat batu, tidak terlihat hidronefrosis, ureter kanan dan
kiri tidak terlihat melebar, vesika urinaria terlihat normal
3) Terapi
a) Infuse Ringer Asetat
- Natrium Laktat. C3H5NaO3 3,10 g
- Natrium Klorida. NaCl 6,00 g
- Kalium Klorida.KCl 0,30 g
- Kalsium Klorida.CaCl2.2H2O 0,20 g
Dosis : 500 cc
Golongan : Natrium Kalium
Indikasi : Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi.
Efek samping :
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau
cara pemberiannya termasuk timbulnya panas, infeksi pada
tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang
meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.
Bila terjadi rekasi efek samping, pemakaian harus
dihentikan dan lakukan evaluasi terhadap penderita
Cara kerja obat: Merupakan kandungan kaliun dan natrium yang
berperan penting memelihara kerja jantung.

10

b) Enzypplex
Dosis: 1x 10 mg
Golongan : Enzim
Indikasi :
suatu terapi pengganti yang menjamin tersedianya nutrisi yang
diperlukan melalui pencernaan dan metabolisme yang efisien dan
baik, juga bermanfaat pada gangguan pencernaan dengan
manifestasi rasa sebah, kembung, terbentuknya gas, rasa tidak
enak atau rasa penuh pada lambung dan pada keadaan-keadaan
dimana dibutuhkan peningkatan enzim pencernaan akibat makan
terlalu banyak, intoleransi terhadap makanan, salah cerna dan
lain-lain gangguan pencernaan fungsionil.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas
Cara kerja obat :
Mekanisme obat melalui metabolisme : Enzyples memberikan
pasokan

enzim

pencernaan,

vitamin

kompleks,

seta

dimetilpolisiloksan untuk membantu proses pencernaan dan

metabolism yang baik. Lipase mengubah lemak menjadi asam
lemak dan gliserol. Protease mengurai protein. Amylase
mengubah karbohidrat menjadi molekul gula. Dimetilpolisiloksan
membantu menyerap gas dalam lambung. Vitamin B Kompleks
membantu proses metabolism pencernaan.

c) Pranza 110 mg
Dosis : 1 x 110
Golongan : Pantoprazole
Indikasi :
PRANZA diindikasikan pada pengobatan ulkus lambung, ulkus
duodenum, refluks esofagitis derajat sedang dan berat serta
kondisi hipersekresi patologis seperti sindrom Zollinger-Ellison
atau keganasan lainnya. Digunakan sebagai terapi alternative

11

pada pasien yang tidak diindikasikan pemberian pantoprazole

oral.
Kontra indikasi : Hipersensitif
Efek samping :
Umum dan lokal pada tempat pemberian; sangat jarang:
tromboflebitis, edema perifer. Darah dan sistem limfatik ; sangat
jarang: leukopenia, trombositopenia. Gastrointestinal: nyeri perut
bagian atas, diare, konstipasi, flatulensi.
Cara kerja obat :
Pantoprazole merupakan pengganti benzimidazole, bekerja
dengan cara menghambat sekresi asam lambung melalui kerja
spesifik

pada

pompa

proton

sel

parietal.

Pantoprazole

dikonversikan menjadi bentuk aktif dalam lingkungan asam (pada

sel parietal), yang berdampak pada proses inhibisi enzim H+/K+
ATPase dalam produksi asam lambung tahap akhir. Proses
inhibisi ini tergantung dari besaran dosis. Waktu paruh 1 jam.
Ikatan protein plasma 98%. Dimetabolisme di hati. Ekskresi
utama melalui ginjal (80%). Profil farmakokinetik tidak berubah
dengan pemberian berulang.
d) Codipront
Dosis : 1x 10 mg
Golongan :
Indikasi: pengobatan simtomatik batuk kering (non produktif)
yang disertai keadaan alergi.
Kontraindikasi:
Penderita yang hipersensitif terhadap bahan aktif dan bahan

pembantu
Gangguan pernafasan
Serangan asma akut
Koma
Hipertrofi prostat dengan pembentukan residu urin
Glaukoma sudut sempit
Penyakit saluran pencernaan

12

 Wanita hamil atau menyusui

Codipront tidak boleh digunakan pada anak kurang dari 2
tahun karena berisiko meningkatkan depresi pernafasan
Karena penggunaan codeine dikontraindikasikan pada
penderita dengan serangan asma akut, sedangkan batuk
kronik pada anak-anak umumnya merupakan gejala awal
dari asma bronkial maka Codipront tidak boleh digunakan
untuk sedasi pada kondisi seperti ini.
Cara kerja obat : Codipront mengandung dua zat aktif dengan
tempat kerja yang berbeda. Codeine akan mengurangi batuk dengan
penekanan sentral pada pusat batuk. Phenyltoloxamine merupakan
antihistamin yang mempunyai efek pada alergi. Zat aktif Codipront
terikat dengan ion-exchanger dengan memberikan pelepasan lambat
dan seragam dalam saluran pencernaan untuk mencapai efek
antitusif jangka panjang dengan dosis pemberian sehari 2 kali.
e) Lasix
Dosis : 1 tablet 100 mg
Golongan : Furosemid
Indikasi :
Edema karena gangguan jantung
Edema yang berhubungan dengan gangguan ginjal dan sirosis
hepatis
Supportive measures pada edema otak
Edema yang disebabkan luka bakar
Untuk pengobatan hipertensi ringan dan sedang
Pendukung dieresis yang dipaksakan pada keracunan
Kontraindikasi :
Pasien dengan gangguan defisiensi kalium, glomerulonefritis
akut, insufisiensi ginjal akut, wanita hamil dan pasien yang
hipersensitif terhadap furosemid, Anuria, Ibu menyusui
Cara kerja obat :

13

Furosemid adalah suatu derivate asam antranilat yang efektif

sebagai diuretic. Mekanisme kerja furosemid adalah menghambat
penyerapan kembali natrium oleh sel tubuli ginjal. Furosemid
meningkatkan pengeluaran air, natrium, klorida, kalium, dan tidak
mempengaruhi tekanan darah yang normal
4) Diit : Normal
5) Acara infuse : Terpasang infuse Ringer Asetat 500 cc
6) Mobilisasi : Tn. A hanya bisa berbaring di atas tempat tidur dan
duduk, Tn. A dapat berjalan namun dianjurkan untuk bedrest total
sehingga aktivitas seperti mandi, makan, BAB dan BAK di bantu
keluarga dan perawat.
2. Pengelompokkan Data
N

Data Subyektif

Data objektif

o
1

Klien mengeluh sesak napas

Pernapasam

cupping

hidung,

penggunaan otot bantu pernapasan

diafragma, pernapsan cepat, dalam
dan dangkal, dyspnea, suara napas
ronchi, batuk kering, vocal fremitus
pada paru kanan tidak terdengar
TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 35,4 oC
RR: 24 x/menit
2

Tn. A mengeluh pusing

Klien terlihat pucat, tampak lemah,

CRT > 3, sianosis, ictus cordis
teraba, suara jantung tambahan
murmur, ekstremitas dingin
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit

14

Suhu : 35,4 oC
RR: 24 x/menit
Hasil lab Hemoglobin L 9,5 g/dl
Hasil pemeriksaan radiologi adanya
cardiomegali dengan englasio aorta
3

Tn. A mengatak perut terasa

edema pada kelopak mata, suara

penuh dan sesak

perkusi

hipertimpany

abdomen

tegang,

kuadran

kanan

abdomen,

palpasi
atas

pada

terdapat

hepatomegali,edema

pada

ekstremitas bawah, pitting edema +

2 (4 mm) minum 500 cc + infuse
500 cc intake = 1000 cc, output 250
cc. TD : 130/90 mmHg, Nadi : 98
x/menit. Suhu : 35,4 oC, RR: 24
x/menit

3. Analisa Data
N

Data

Masalah

Etiologi

DS: Tn. A mengeluh sesak

Ketidakefektifan

Darah dan o2 ke

pola nafas

jaringan kurang

o
1.

napas
DO: pernapasan cepat, dalam
dan dangkal, dyspnea, suara
napas ronchi, batuk kering,
TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 35,4 oC

15

Kompensasi
tubuh

untuk

mengambil o2
Dyspnea

RR: 24 x/menit
2

DS:
Tn. A mengeluh pusing
DO:
Klien terlihat pucat, tampak
lemah, CRT > 3, sianosis, ictus

Penurunan

suplai darah, o2,

curah jantung

nurtrisi
saraf

simpatis

terangsang

cordis teraba, suara jantung

tambahan murmur, ekstremitas
dingin, , minum 500 cc +

vasokonstriksi
pembuluh darah

infuse 500 cc intake = 1000 cc,

tekanan di

output 250 cc.

pembuluh darah
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 35,4 oC
RR: 24 x/menit
Hasil lab Hemoglobin L 9,5
g/dl
Hasil pemeriksaan radiologi
adanya cardiomegali dengan
englasio aorta

16

suplay darah
balik/return
kontraktilitas

3.

DS :
Tn. A mengatak perut terasa
penuh dan sesak
DO:
perkusi

abdomen,

Permeabilitas

volume cairan
PD

edema pada kelopak mata,

suara

Kelebihan

hipertimpany

palpasi

pada

Shift cairan dari

intravaskular ke
ekstravaskular

kuadran kanan atas terdapat

hepatomegali,
tegang,
ekstremitas

abdomen

edema
bawah,

pada
pitting

edema + 2 (4 mm)
minum 500 cc + infuse 500 cc

Cairan

di

rongga
peritoneum
ascites

intake = 1000 cc, output 250

cc. TD : 130/90 mmHg, Nadi :
98 x/menit. Suhu : 35,4 oC,
RR: 24 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompensasi tubuh untuk
memenuhi oksigen yang ditandai dengan pasien tampak sesak, RR 24 x/ menit,
Nadi 98 x/mnt, TD 130/90 mmHg, Ronkhi +/+ minimal, dyspnea
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload yang ditandai
dengan terlihat pucat, tampak lemah, CRT > 3, sianosis, ictus cordis teraba,
suara jantung tambahan murmur, ekstremitas dingin TD : 130/90 mmHg Nadi :

17

98 x/menit Suhu : 35,4 oC RR: 24 x/menit Hasil lab Hemoglobin L 9,5 g/dl.,
Hasil pemeriksaan radiologi adanya cardiomegali dengan englasio aorta
3. Kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
ascites
yang di tandai dengan edema pada kelopak mata, suara perkusi hipertimpany
abdomen, palpasi pada kuadran kanan atas terdapat hepatomegali, abdomen
tegang, edema pada ekstremitas bawah, pitting edema + 2 (4 mm), minum 500
cc + infuse 500 cc intake = 1000 cc, output 250 cc. TD : 130/90 mmHg, Nadi :
98 x/menit. Suhu : 35,4 oC, RR: 24 x/menit

18

C. DOKUMENTASI INTERVENSI, IMPLEMENTASI KEPERWATAN DAN EVALUASI

Hari/
Tgl

Perencanaan
Diagnosa
Keperawatan

NIC

Juma,
02/10
/2015

Ketidakefektifan

Jam
12.30

berhubungan

pola

nafas

dengan
kompensasi
tubuh

untuk

memenuhi
oksigen

yang

ditandai dengan
pasien

tampak

sesak, RR 24 x/
menit, Nadi 98
x/mnt,

TD

130/90 mmHg,
Ronkhi

Tindakan

NOC

+/+

Pasien menunjukkan
pola
nafas
efektif
setelah diberi
tindakan
perawatan 2
jam dengan
criteria:
- Sesak
berkura
ng
- Rretrak
si dada
minima
l
- RR 1224x/mn
t
- Nadi
60-100
x/mnt

Airway
management
1. Jelaskan
kepada
keluarga
dan
pasien
penyeba
b dari
sesak

2. Berikan
posisi
semifowl
er

1. Sesak
terjadi
karena
jantung
mengala
mi
penurun
an
kontraks
i,
sehingg
a tubuh
berkom
pensasi
memenu
hi
oksigen
untuk
jaringan
.

Jam 12.30

Jumat, 02 -10- 2015

Memberikan posisi
semifowler

Jam 13.20

Memberikan O2
nasal 3 lpm
Jam 12.45
- Memasang
infuse RL
life line
- Memasang
Fasorbid
pump 0,5
mg/jam jam
1 cc/jam
Jam 13.20
Mengobservasi
keluhan, TTV, pola

- MAP 7019

Evaluasi

S: Pasien
mengungkap kan
nafas masih sesak
O: pasien masih
agak sesak, Tensi:
137/60
Nadi: 80 x/menit
RR: 23 x/menit.
Tidak ada pemakaian otot bantu
nafas
Retraksi dada tidak
ada
A: Masalah teratasi

minimal,
dyspnea

100 mmHg
- SpO2
100%
-

95-

nafa,
3. Anjurka
n pasien
bed rest
dan
bantu
dalam
memenu
hi
kebutuha
n

2. Mening
katkan
inspirasi
maksim
al dan
meningk
atkan
pengelu
aran
sekret
untuk
memper
baiki
ventilasi

3. Mengur
angi
kebutuh
an O2
tubuh
dan
menuru
nkan
beban
kerja
jantung

20

Keluhan sesak
masih
Tensi: 137/60
Nadi: 80 x/menit
RR: 23 x/menit

sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

Hari/
tgl
Jumat
.
02/10
/2015

Diagnosa
Keperawatan
Penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan afterload
yang
ditandai
dengan terlihat
pucat, tampak
lemah, CRT > 3,
sesak sianosis,
ictus
cordis
teraba,
suara
jantung
tambahan
murmur,
ekstremitas
dingin TD :
130/90 mmHg
Nadi
:
98
x/menit Suhu :
35,4 oC RR: 24
x/menit
Hasil

Perencanaan
NOC
Peningkatan
afterload setelah
diberi tindakan
perawatan 2 jam
dengan kriteria :
Tidak
pucat,
tidak
lemah
lemah, CRT < 3,
stidak
sianosis
ekstremitas tidak
dingin
TD : 120/80
mmHg Nadi : 86
x/menit Suhu :
36,5 oC RR: 22
x/menit Hasil lab
Hemoglobin
L
15,5 g/dl.,

Tindakan

NIC
Cardiac care
-

Jam
12:30
mengobservasi
Evaluasi adanya nyeri
dada
dada (intensitas, lokais, nyeri
(intensitas, lokasi,
durasi)
durasi)
Catat adanya distritmia
jantung
Catat adanya tanda dan Jam 12: 40
gejala
penurunan Mencatat adanya
cardiac output
distritmia jantung

Monitor
toleransi
aktivitas pasien
12: 45
- Monitor
adanya Monitoring tanda
dispnea
dan
gejala
Vital sign monitoring
penurunan cardia
- Monitor TD, nadi, output
suhu, dan RR

21

Pucat

Ektremitas

Evaluasi
Jumat, 02 -10- 2015
Jam 13.20
S: Pasien
mengungkap kan
nafas masih
sesak, pusing dan
lemas
O: pasien
agak sesak,
Ektremitas
Sianosis,
Konjungtvia
distritmia
-

masih
Pucat,
dingin,
pucat,

Tensi: 137/60,
Nadi: 80

lab Hemoglobin
L 9,5 g/dl., Hasil
pemeriksaan
radiologi adanya
cardiomegali
dengan englasio
aorta

x/menit, RR:
23 x/menit,

dingin
-

Sianosis

Konjungtvia
pucat

12: 50
Memonitoring
aktivitas klien

A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan

Klien mengatakan
belum
bisa
beraktivitas sendiri
karena sesak dan
lemas
12: 55
Mengobservasi
dyspnea
Klien mengatakan
masih sesak
Hari/
Tggl
Jumat
,
02/10
/2015

Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan ascites
yang di tandai
dengan edema
pada
kelopak
mata,
suara
perkusi

Klien
menunjukkan
keseimbangan
cairan
dengan
criteria hasil:
Tidak ada edema
pada
kelopak
mata, abdomen
tidak
tegang,

Fluid management

12: 30

Jumat, 02/10/2015

Mencatat
dan
memonitor intake
dan output:

S:

Pertahankan
catatan
intake dan output yang
akurat
dan
Monitor
masukan makanan/cairan
dan hitung intake output
Monitor
indikasi
retensi/kelebihan cairan
22

minum 500 cc +
infuse
500
cc
intake = 1000 cc,
output 250 cc.

Klien mengatakan
masih bengkak pada
mata, kaki dan perut
masih terasa penuh
O: masih edema

hipertimpany
abdomen,
palpasi
pada
kuadran kanan
atas
terdapat
hepatomegali,
abdomen
tegang, edema
pada ekstremitas
bawah, pitting
edema + 2 (4
mm),
minum
500 cc + infuse
500 cc intake =
1000 cc, output
250 cc. TD :
130/90 mmHg,
Nadi
:
98
x/menit. Suhu :
35,4 oC, RR: 24
x/menit

tidak edema pada

ekstremitas
bawah, tidak ada
pitting edema + 2
(4 mm), TD :
120/80 mmHg,
Nadi
:
98
x/menit. Suhu :
36,5-37,5oC, RR:
24 x/menit

(cracles,
distensi
ascites)
-

CVP,
vena

Kaji lokasi
edema

edema,
leher,

dan

luas

balance cairan =
-750 cc
12:35
Memonitor ascites
12:40
Mengkaji
lokasi
edema: edema pada
kelopak
mata,
edema
pada
ekstremitas bawah
dengan
pitting
edema +2 (4 mm)

23

pada kelopak matan,

ektremitas bawah,
perkusi abdomen
hipertimpany, bising
usus 11 x/menit
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

IAI. 2013. Iso Indonesia. Jakarta. PT. ISFI.

Bararah. T. Asuhan Keperawatan: Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional.
Jakarta. Pustakaraya
Corwin. E. J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Ed-3. Jakarta . EGC
Hudak & Gallo. 2002. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta. ECG
Krisanty. P. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: TIM
Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Medical surgical nursing:
Assessment and management of clinical problems (6th Ed). Missouri: Mosby
Smeltzer & Bare.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8.EGC, Jakarta
Syaifuddin. 2009. Anatomi Tubuh Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
Silbernagl. S. 2006. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta. EGC
Talbot, Laura. A & Meyers, M. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis/ Pocket Guide
Critical care Assessment. Jakarta . EGC
Wilkinson, J, M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC.

24