A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamain : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln Manunggal
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI :
Nyeri di kaki kanan, dan bengkak

III. PENYAKIT SAAT INI :

Nyeri di kaki kanan kurang lebih sudah 1 bulan, ada bengkak dan bernanah, Awalnya
seperti melepuh saja dan ada demam kurang lebih sudah 5 hari ini

IV. PENYAKIT MASA LALU :

1. Penyakit : Riwayat sakit Diabetes Mielitus tahun 2001

2. Alergi :Tidak ada riwayat alergi

3. Kebiasaan : Dahulu sering mengkonsumsi makanan yang tinggi gula

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Pasien mengatakan kedua orangtua sudah meninggal,dari memiliki Diabetes Melitus.

Genogram :
VI. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
1. Keadaan umum :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, GCS E4-V5-M6, suhu : 36.7 C, Nadi :
98x/menit, TD : 130/90 mmHg, RR : 18x/menit, akral hangat, kulit kaki kotor, turgor kulit
kering, BB :73 kg, TB : 175 cm IMT : 26,1 (Gemuk Ringan/Obesitas I)

2. Integumen :
Inspeksi : warna kulit kemerahan, ada luka dikaki kanan.
Palpasi : turgor kulit hangat

3. Sistem hemopietik :
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat pembesaran pada nodus limfe

4. Kepala :
Inspeksi : kepala bersih, rambut tipis dan warna putih, tidak berbau Palpasi : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan dan lesi

5. Mata :
Inspeksi : gerakan bola mata simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret, pupil
isokor, konjungtiva ananemis, sklera putih/ tidak ikterik. Palpasi : tidak ada bejolan atau lesi,
tidak ada nyeri tekan
6. Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat serumen, fungsi pendengaran mulai berkurang, tidak
ada pembengkakan, bicara normal dengan lawan bicara,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi

7. Mulut dan tenggorok :

Inspeksi : bentuk rahang simetris, tidak ada pengelupasan dan pembengkakan, gigi masih
banyak pada bagian belakang, tidak ada edema pada gusi, terdapat banyak karang gigi,
mukosa mulut lembab, penggunaan gigi palsu Palpasi : tida ada lesi/benjolan, tidak ada
nyeri menelan

8. Leher :
Inspeksi : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar, tidak ada nyeri tekan atau menelan

9. Payudara :
Inspeksi : bentuk dada simetris, postur normal, tidak sianosis, warna kulit sama dengan
warna kulit lain
Palpasi : tidak ada lesi dan massa
10. Sistem pernafasan :
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu nafas, irama irreguler, RR : 18x/menit
Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil fremitus teraba sama dikedua lapang paru
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

11. Sistem kardiovaskuler :

Inspeksi : bentuk adada simetris, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada pulsasi jantung
Palpasi : denyutan aorta teraba Perkusi : apeks jantung normal (ICS 5), tidak ada
kardiomegali
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1/S2, tidak ada bunyi jantung tambahan

12. Sistem gastrointestinal :

Inspeksi : warna kulit sarna dengan kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat distensi abdomen,
tidak ada tonjolan, tidak ada pelebaran vena, tidak ada kelainan umbilicus.
Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit

13. Sistem perkemihan :

tidak ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen, BAK spontan 2-4x/hari, tidak ada nyeri
atau rasa panas saat BAK
14. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita) :
Pasien seorang laki-laki dengan 2 anak, pasangan pasien masih hidup dan dalam keadaan
sehat. Memiliki hubungan baik dengan istri.

15. Sistem musculoskeletal :

Inspeksi : kaki simetris, postur tegap, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi : reflek bisep dan trisep positif 5 5 5 5

16. Sistem syaraf pusat :

Kesadaran composmentis, keadaan umum baik, mata membuka spontan (4), respon verbal
baik dapat berbicara dengan jelas (5), respon motorik baik (6) dapat mengikuti perintah

17. Sistem endokrin :

Tidak ada pembesaran pankreas, tidak pembesaran kelanjar

18. Tidur dan istirahat :

Tidur dan istirahat normal
VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN MENTAL HEALTH)
a. Nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten
d. Psikososial
e. Identifikasi masalah emosional
f. Fungsional
g. Resiko jatuh
h. Kognitif
i. Depresi
j. Dellirium
k. Gangguan Tidur
l. Resiko dekubitus
m. Kualitas hidup
n. Mistreatment elder people
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI

No. Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (MINIMAL 5 HARI SETIAP MINGGU)

No. Diagnosa Hari Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Paraf

Tanggal
 DIAGRAM STATISTIK PERKEMBANGAN KLIEN LANSIA
(DIBUAT SETIAP INTERVENSI YANG DILAKUKAN KEPADA KLIEN)
 LAMPIRAN

a. Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami klien)

P (Provocatife / paliatif) : nyeri pada kaki kanan
Q (Quality) :nyeri terasa nyut – nyut
R ( Region ) :terasa pada telapak kaki sampai punggung kaki
S ( Severity scale ) :skala saat ini berada di skala 6
T ( Timing ) :nyeri terus menerus dan berkurang setelah minum obat

b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut

Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam beberapa
hari), dan atau berhubungan dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut:
a. ISK d. Imobilisasi
b. Konstipasi e. Pengaruh obat
c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM, Hiperkalemia)
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian dilakukan interpretasi)
1. Riwayat
a) Apakah Anda sering BAK tengah malam ? (ya)
b) Apakah Anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada
waktunya sehingga BAK di celana atau tempat tidur? (ya)
 c) Apakah Anda pernah menggunakan bantalan/pampers untuk melindungi
Anda dari ngompol? (Tidak)
2. Sudah berapa lama Anda memiliki masalah ngompol? 1 – 4 minggu
3. Seberapa sering Anda ngompol? Tidak tentu
4. Kapan Anda biasanya ngompol?Terutama malam hari
5. Ketika Anda ngompol, seberapa banyak urin yang keluar?Tidak tentu
6. Apa yang menyebabkan Anda ngompoll?Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat
pada waktunya
7. Seberapa sering biasanya Anda secara normal BAK? 3 – 5 jam
7. Apakah Anda bangun pada malam hari untuk BAK? Iya lebih 3 kali
8. Ketika Anda merasa kandung kencing Anda penuh, berapa lama Anda dapat
menahannya? Kurang dari 5 menit
9. Apakah Anda mengalami hal berikut ketika BAK? Tidak
10. Apakah Anda menggunakan salah satu alat di bawah ini untuk menolong Anda
dari mengompol? Tidak
11. Apakah Anda merasa memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol Anda? (Ya)
12. Apakah Anda pernah tidak dapat mengeluarkan tinja? (Tidak)
13. Riwayat medis yang berkaitan:
Memiliki penyakit Diabetes meilitus dan kadar gula yang tinggi sehingga pasien
sering bolak balik ke toilet terutama dimalam hari
14. Obat-obat yang sedang digunakan: Glibenclamid 5 mg 1 x 1, Metformin 500 mg 3
x1
15. Riwayat saluran kemih dan kelamin: Tidak ada
Interpretasi
1. Inkontinensia urin akut
2. Inkontinensia urin persisten type:
a) Stress
b) Urgensi
 c) Overflow
d) Fungsional
e) Campuran

d. Psikososial
klien merupakan orang yang dikenal dalam lingkungan sekitar karen namanya yang mudah
diingat dan sering bersosialisasi, sikap klien terhadap oranglain sangat ramah, harapan-klien
bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena selama pandemi klien tidak bisa kemana-mana
dan merasa khawatir dengan virus corona serta lingkungan sekitar, klien merasa senang
ketika bisa berbincang-bincang dengan perawat walaupun tetap harus mengikuti protokol
yang ada
e. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?tidak
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ?tidak
4. Apakah klien was-was atau khawatir ?tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?tidak
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?tidak
5. Cenderung mengurung diri ?tidak
Kesimpulan :
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah Emosional
Positif (+)
f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel Indeks)
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
Mandiri dalam makanan, berpakaian, kecuali pergi ketoilet
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10
Frekuensi :3x sehari
Jumlah :1 porsi
Jenis :nasi, ayur, lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi :10 – 12 gelas
sehari
Jumlah : 2000 – 3500
liter / hari
Jenis :air putih, kopi, teh
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 -
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 -
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 2 x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Setiap saat
8. Naik turun tangga 5 10 1-2 kali
9. Mengenakan pakaian 5 10 Setiap hari 2- 4 x sehari
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi :lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :10 – 12 x sehari
Warna :kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :tidak ada
Jenis :tidak ada
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :nonton tv
luang Frekuensi :1 -2 x sehari

Keterangan :
a. 130 : Mandiri

g. Resiko jatuh
1. Postural Hipotensi
Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 Tidur : 150 /90
 Duduk :160/ 100
 Berdiri :160/ 100
2. Fungtional Reach (FR) Test
 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (nilai < 6 inchi risiko roboh)
3. The Timed Up and Go (TUG) Test
Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
a) Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat 1 kaki
setinggi langkah, duduk kembali.
b) Ukur waktu dalam detik
 < 10 detik : mobilitas bebas
 < 20 detik : mostly independent
 20 – 29 : variable mobility
 > 30 : gangguan mobilitas
4. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi
KETERANGAN KRITERIA SKORE
Usia 60 – 70 √
> 70
Status mental* Bingung terus-menerus
Kadang-kadang bingung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali
1 bulan Berulang
Pakai kateter / ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia /urgensi √
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi
 Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan √
Menggunakan alat bantu : kruk, walker
Obat berisiko Menggunakan 1 obat
(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih √
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
Persiapan alat IV line
Therapy anti embolitik
TOTAL SKORE 6
Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien mengkonsumsi):
 Alkohol Sedative
 Anti kejang Benzodiazeplines
 Diuretic Narcotic
 Psycotropika Hypoglicemic agent
 Antihistamin Antihipertensi

Untuk skore jatuh :

Keterangan : pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang
diberi tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan.
Kesimpulan :

h. Kognitif
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable
Status Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
 √ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksima Klien
l
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi DIY
 Kota Yogyakarta
 PSTW Budi Luhur
 Wisma ...........
2. Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
3. Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dan kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 93
  86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek
5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 26
Interpretasi Hasil:
a. > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. ≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan :
Aspek kognitif dari fungsi mental baik

i. Depresi
1. Inventaris Depresi Beck
a) Kesedihan
1) Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimanaa saya tidak dapat
menghadapinya
 2) Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
3) Saya merasa sedih atau galau
4) Saya tidak merasa sedih
b) Pesimisme
1) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2) Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
3) Saya merasa kecil hati mangenai masa depan
4) Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
c) Rasa kegagalan
1) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang
2) Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah
kegagalan
3) Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
4) Saya tidak merasa gagal

d) Ketidakpuasan
1) Saya tidak puas dengan segalanya
2) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3) Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
4) Saya tidak merasa tidak puas
e) Rasa bersalah
1) Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga
2) Saya merasa sangat bersalah
3) Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu
4) Saya tidak merasa benar-benar bersalah
f) Tidak menyukai diri sendiri
1) Saya benci diri saya sendiri
2) Saya muak dengan diri saya sendiri
 3) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
4) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
g) Membahayakan diri sendiri
1) Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan
2) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
3) Saya merasa lebih baik mati
4) Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri ( 1 )
h) Menarik diri dari sosial
1) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semua
2) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
3) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
4) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
i) Keragu-raguan
1) Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3) Saya berusaha mengambil keputusan
4) Saya membuat keputusan yang baik
j) Perubahan gambaran diri
1) Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2) Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik
3) Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
4) Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
k) Kesulitan diri
1) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2) Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
 3) Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu
4) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
l) Keletihan
1) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2) Saya lelah untuk melakukan sesuatu
3) Saya lelah lebih dari yang biasanya
4) Saya tidak lebih lelah dari biasanya
j) Anoreksia
1) Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
2) Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
3) Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
4) Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya ( 1 )
PENILAIAN
A=3 B=2 C=1 D=0
Lakukan penjumlahan dari no.1-13

PENILAIAN :
 0–4 = Tidak ada depresi
 5–7 = Depresi ringan
 8 – 15 = Depresi sedang
 16 ke atas = Depresi berat

2. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

Berilah jawaban Ya atau Tidak
a) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? ya
b) Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda ?ya
c) Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?tidak
d) Apakah anda sering merasa bosan ?tidak
 e) Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?ya
f) Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?tidak
g) Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ?iya
h) Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?tidak
i) Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?iya
j) Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang ?tidak
k) Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?iya
l) Apakah anda merasa tidak berharga ?tidak
m) Apakah anda merasa penuh semangat ?iya
n) Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?tidak
o) Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ?tidak

PENILAIAN
Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut :
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya
Keterangan:
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
j. Gangguan Tidur
Kuesiner Insomnia Berdasarkan Insomnia Rating scale
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesui menurut pendapat anda, lalu lingkari
jawaban yang sama dengan yang dirasakan pada setiap pertanyaan.
1. Berapa jam bapak/ibu tidur dalam satu hari?
 a. Lebih dari 6,5 jam
b. 5,5 - 6,5 jam
c. 4,5 - 5,5 jam
d. Kurang dari 4,5 jam
2. Apakah bapak/ibu bermimpi setiap tidur?
a. Tidak ada mimpi
b. Terkadang mimpi yang menyenangkan atau mimpi biasa saja
c. Selalu bermimpi
d. Mimpi buruk atau mimpi yang tidak menyenangkan
3. Bagaimana tidur bapak/ibu?
a. Dalam (nyenyak), sulit untuk terbangun
b. Tidur yang baik, tetapi sulit untuk terbangun
c. Tidur yang baik, tetapi mudah terbangun
d. Tidur dangkal, mudah terbangun
4. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk jatuh tertidur?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah jam – 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak tidur sama sekali
5. Berapa kali bapak/ibu terbangun dari tidur di malam hari?
a. Tidak terbangun sama sekali
b. 1 – 2 kali terbangun
c. 3 – 4 kali terbangun
d. Lebih dari 4 kali terbangun
6. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk dapat tertidur kembali setelah
bangun dimalam hari?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah - 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak dapat jatuh tidur lagi
 7. Sudah berapa lama bapak/ibu sering terbangun dimalam hari dan mengalami
kesulitan untuk tidur kembali?
a. Tidak sama sekali atau 1 malam
b. 2 – 7 hari
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
8. Jam berapa bapak/ibu bangun tidur?
a. Jam 4.30 wita
b. Jam 4.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
c. Jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
d. Sebelum jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
9. Bagaimana perasaan bapak/ibu saat bangun tidur?
b. Terasa segar
c. Tidak terlalu baik
d. Buruk
e. Sangat buruk (tidak merasa segar)
10. Sudah berapa hari diwaktu pagi bapak/ibu bangun tapi merasa segar badannya?
a. Tidak sama sekali atau 1 pagi
b. 2 – 7 hari
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
Keterangan :
1. Insomnia ringan : 11 - 17
2. Insomnia sedang : 18 - 24
3. Insomnia berat : 25 – 33
Kesimpulan :

k. Resiko dekubitus
1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
 PERSEPSI 1 2 3 4
SENSORI Terbatas Penuh Sangat Terbatas Agak Terbatas Tidak Terbatas
1 2 3 4
KELEMBABAN
Lembab Konstan Sangat Lembab Kadang Lembab Jarang Lembab
1 2 3 4
AKTIVITAS
Di tempat tidur Di Kursi Kadang Berjalan Jalan keluar ruang
1 2 3 4
MOBILISASI
Imobil Sangat Terbatas Kadang Terbatas Tidak Terbatas
1 2 3 4
NUTRISI
Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
2 3
GESEKAN & 1
Masalah Tidak ada TOTAL SCORE :
CUBITAN Masalah
Potensial masalah
Catatan :
Pasien yang total nilai :
a. < 16 mempunyai resiko terjadi decubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi
Kesimpulan :

2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

1 2 3 4
KONDISI FISIK
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
KESADARAN
Soporus Delirium Apatis CM
1 2 3 4
AKTIVITAS
Hanya Tidur Hanya Duduk Dengan Bantuan Mandiri
1 2 3 4
MOBILITAS Tidak Bisa Bergerak Sangat Terbatas Sedikit Terbatas Bebas
1 2 3 4
INKONTINENSIA
Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE :
Catatan :
a) Nilai < 12 : Resiko Tinggi
b) Nilai < 14 : Beresiko
Kesimpulan :
l. Kualitas hidup
Sf-36
1. Kualitas hidup
a. Bagaimana anda mengatakan kondisi Kesehatan anda saat ini ?
 Sangat baik sekali =1
 Sangat baik =2
 Baik =3
 Cukup baik =4
 Buruk =5
b. Bagaimana Kesehatan anda saat ini dibandingkan satu tahun yang lalu ?
 Sangat baik sekali =1
 Sangat baik =2
 Baik =3
 Cukup baik =4
 Buruk =5
Dalam 4 minggu terakhir apakah keadaan Kesehatan anda sangat membatasi aktifitas
yang anda lakukan dibawah ini ?

Keterangan :
SM = sangat membatasi
SdM = sedikit membatasi
TM = tidak membatasi

No Pernyataan SM SdM TM
1. Aktifitas yang membutuhkan banyak
energi, mengangkat benda berat,
melakukan olahraga berat
2. Aktifitas ringan seperti memindahkan
meja, menyapu, jogging/jalan santai
3. Mengangkat atau membawa barang
ringan (misalnya berjalan, tas)
4. Menaiki beberapa anak tangga
5. Menaiki satu tangga
6. Menekuk leher/tangan/kaki, bersujud
atau membungkuk
7. Berjalan lebih dari 1,5 km
8. Berjalan melewati beberapa gang/1km
9. Berjalan melewati satu gang/0,5 km
10 Mandi atau memakai baju sendiri
Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah-masalah berikut
dibawah ini dengan pekerjaan anda atau aktifitas anda sehari-hari sebagai akibat dari
masalah anda?

No Pernyataan Ya Tidak
1. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk
 melakukan pekerjaan atau aktifiitas lain
2. Menyelesaikan pekerjaan tidak tepat pada
waktunya.
3. Terbatas pada beberapa pekerjaan atau aktifitas
lain
4. Mengalami kesulitan dalam melakukan
pekerjaan atau aktifitas-aktifitas lain (misalnya
yang membutuhkan energi extra seperti
mendongkrak/bertukang, mencuci)
Selama 4 minggu terakhir apakah pekerjaan atau aktifitas sehari-hari anda
mengalami beberapa masalah dibawah ini sebagai akibat dari masalah emosi anda
(seperti merasa sedih/tertekan atau cemas)

No Pernyataan Ya Tidak
1. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk
melakukan pekerjaan atau aktifitas lain
2. Menyelesaikan pekerjaan tidak lama dari
biasanya
3. Dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain
tidak berhati-hati sebagaimana biasanya
20. dalam 4 minggu terkahir seberapa besar Kesehatan fisik anda atau masalah emosional
mengganggu aktifitas social anda seperti biasa dengan keluarga, teman, tetangga atau
perkumpulan anda ?

- tidak mengganggu =1

- sedikit menganggu =2

- cukup mengganggu =3

- mengganggu sekali =4

- sangat mengganggu =5

21 seberapa besar anda merasakan nyeri pada tubuh anda selama 4 minggu terakhir

- Tidak ada nyeri =1

- Nyeri sangat ringan =2
- Neri ringan =3
- Nyeri sedang =4
- Nyeri sekali =5
- Sangat nyeri sekali =6
22 dalam 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit/nyeri mengganggu pekerjaan anda
sehari-hari (termasuk pekerjaan diluar rumah dan pekerjaan dalam rumah) ?

- Tidak mengganggu =1
- Sedikit mengganggu =2
- Cukup mengganggu =3
- Sangat mengganggu =4
- Sangat mengganggu sekali =5
 Pertamyaan pertanyaan, dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda dalam 4
minggu terakhir, untuk setiap pertanyaan silahkan beri 1 jawban yang paling sesuai
dengan perasaan anda.
Keterangan :
S = selalu
HS = hampir selalu
CS = cukup sering
KK = kadang-kadang
J = jarang
TP = Tidak pernah

No Pernyataan S HS CS KK J TP
23 Apakah anda merasa penuh
semangat ?
24 Apakah anda orang yang sangat
gugup ?
25 Apakah anda merasa sangat
tertekan dan taka da yang
menggembirakan anda ?
26 Apakah anda merasa tenang
dan damai ?
27 Apakah anda memiliki banyak
tenaga ?
28 Apakah anda merasa putus asa
dan sedih ?
29 Apakah anda merasa bosan ?
30 Apakah anda seorang yang
periang ?
31 Apakah anda merasa cepat
Lelah ?
32 dalam 4 minggu terakhir seberapa sering Kesehatan fisik anda atau masalah emosi
mempengaruhi kegiatan social anda (seperti mengunjungi teman, saudara dan lain-lain)?
- Selalu =1
- Hamper selalu =2
- Kadang-kadang =3
- Jarang =4
- Tidak pernah =5
Petunjuk berikut dimaksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan no 33-36.

Menurut anda, sejauh mana kebenaran pernyataan berikut menggambarkan keadaan

Kesehatan ana

Keterangan:

B = Benar
BS = Benar Sekali
TT = Tidak tahu
S = Salah
SS = Salah Sekali
No Pernyataan B BS TT S SS
33 Saya merasa sepertinya
sedikit mudah menderita sakit
34 Saya sama sehatnya seperti
orang lain
35 Saya merasa Kesehatan saya
makin memburuk
36 Kesehatan saya sangat baik