ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI STASE

KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. N

Dosen Koordinator : Ns. Wahyu Dewi S., M.S

Dosen Pembimbing Akademik : Ns. Wahyu Dewi S., M.S

Mata Kuliah : Stase Gerontik

Disusun Oleh:

EVA RAPPAN

P2002018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2021
 A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Umur : 57 tahun

Jenis kelamain : Laki-laki

Agama : Kristen

Pendidikan Terakhir : Smk

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Smd Seberang RT 18 mangkupalas

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini :

Klien merasakan sakit kepala dan merasakan pegal pada tengkuknya.

II. PENYAKIT SAAT INI

Penyakit yang diderita klien saat ini :

Klien mengalami Hipertensi. TD : 160/100 mmHg, Nadi : 80 x/menit,

Suhu : 36,5⸰C, RR : 20 kali/menit, GDS : 129 mg/dl dan klien tidak rutin
mengkonsumsi obat hipertensi, karena sudah jarang minum obat, untuk
mengurangi nyeri klien biasanya hanya beristirahat dan makan makanan
berupa sayur atau buah buahan penurun hipertensi.

III. PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit : (masa lalu, penyakit yang terjadi berulang-ulang dan operasi

yang pernah dijalani) ;
 Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak umur 49 tahun.

b. Alergi :

Klien memiliki riwayat alergi terhadap makanan seperti udang dan kepiting .

c. Kebiasaan merokok, minum kopi, minum alkohol, makan obat tidur, dll :

Klien memiliki riwayat merokok pada saat mudanya, dan klien

mengkonsumsi minuman alcohol dan tetapi tidak mengkonsumsi obat tidur,
klien juga suka minum kopi, klien cukup suka makanan yang asin-asin.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga (orang tua, saudara kandung,
keluarga yang lain dan faktor resiko terhadap kesehatan) : Ayah dan ibu
klien sudah meninggal dan klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dari ibu klien.
Genogram :

BP

BP

Keterangan

: Laki-laki : Hubungan pernikahan : Pasien

: Perempuan : Hubungan anak

: Meninggal : Tinggal serumah

V. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi)

A. Keadaan umum

Keadaan umum klien baik, kesadaran compos mentis (GCS : E4, V5,
M6). Penampilan secara fisik bersih dan rapi, klien dapat berjalan dan
beraktifitas seperti biasa hanya terkadang pasien merasakan nyeri
kepala dan tengkuk.

B. Integumen

Kulit berwarna kecoklatan, terdapat bintik-bintik hitam, tugor kulit <2

detik, akral hangat, tidak ada benjolan.

C. Sistem hemopietik

Konjungtiva tidak anemis, tidak ada takikardi dan dyspneu penyebab

anemia. Tidak ada pembesaran nodus limfe.

D. Kepala

Kondisi kepala bersih, tidak berketombe dan tidak ada kutu. Distribusi
rambut merata, berwarna hitam dan bercampur dengan uban, rambut.
Tidak teraba benjolan pada kepala.

E. Mata

Kedua mata simetris, tidak ada mata yang menonjol atau tenggelam,
konjungtiva tidak anemis, sclera tampak keruh, tidak ada selaput yang
menutupi bola mata, refleks pupil (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor. Klien mengatakan menggunakan kacamata untuk membaca.

F. Telinga
 Kedua telinga simetris, telinga bersih, tidak ada serumen dibagian
telinga klien, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan di bagian telinga,
tidak mengalami gangguan pendengaran.

G. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, warna bibir tidak pucat, tidak ada lesi, sariawan
maupun massa pada mulut. Gigi banyak yang tanggal dan klien tidak
menggunakan gigi palsu. Tidak ada perubahan suara dan tidak ada
penumpukan secret.

H. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid, tidak teraba benjolan pada

leher, bentuk leher simetris.

I. Payudara

Kedua payudara simetris, tidak ada nyeri tekan.

J. Sistem pernafasan

Bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20 x / menit, tidak tampak

pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada. Pola
pernafasan normal. pada pemeriksaan fremitus getaran antara kanan dan
kiri teraba sama. Suara dinding dada sonor, suara nafas vesikuler.

K. Sistem kardiovaskuler

Bentuk dada klien simetris, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada
pulsasi jantung, denyutan aorta teraba, apeks jantung normal (ICS 5),
tidak ada kardiomegali, terdengar bunyi jantung S1/S2, tidak ada bunyi
jantung tambahan tidak ada nyeri tekan.

L. Sistem gastrointestinal
 Bentuk abdomen klien datar, tidak ada benjolan pada abdomen, tidak
ada nyeri tekan, hepar dan klien tidak teraba, perkusi abdomen suara
tympani, peristaltik usus 11 x / menit.

M.Sistem perkemihan

BAK klien normal, tidak terjadi penurunan fungsi perkemihan, tidak

ada nyeri saat buang air kecil, Vesica Urinaria tidak penuh, tidak ada
nyeri tekan pada daerah kandung kemih.

N. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita)

Klien seorang pria merupakan seorang ayah dari 1 orang anak.

Hubungan klien dengan anak, istri dan keluarga tidak ada masalah,
masih berhubungan baik.

O. Sistem musculoskeletal

Klien tidak ada merasakan nyeri atau pegal pada bagian bahu. Klien
tidak mengalami nyeri pada sendi lutut. Tidak terjadi kontraktur dan
kekakuan otot namun klien merasakan pegal pada bagian tengkuknya.
Kekuatan motorik :

P. Sistem syaraf pusat

Respon mata baik (4) : Membuka mata spontan

Respon verbal baik (5) : Orientasi baik, bicara jelas

Respon motorik baik (6) : Dapat mematuhi perintah

Q. Sistem endokrin

Tidak tampak tanda kelemahan, tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.

R. Tidur dan istirahat :

 Lama tidur 7 jam, tidur dari jam 10 malam – jam 5 pagi

VI. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL,

PSYCHIATRIC DAN MENTAL HEALTH)

a. Nyeri

P : Nyeri akibat tekanan darah yang tidak terkontrol

Q : Nyeri seperti berdenyut

R : Nyeri pada kepala

S : Skala nyeri 4

T : Nyeri hilang timbul > 30 menit

b. Pengkajian inkontinensia urin akut

Klien tidak pernah mengalami infeksi saluran kemih, aktifitas toileting

dilakukan secara mandiri tanpa bantuan.

c. Pengkajian inkontinensia urin persisten

Tidak terjadi inkontinensia urin persisten.

 d. Psikososial

Tidak ada masalah psikososial, hubungan klien dengan istri, anak dan
tetangga terjalin dengan baik. Klien setiap hari pergi ke kebun,
interaksi dengan tetangga berjalan baik, klien masih berpergian bila
ada acara seperti takziahan (kematian) dan acara lainnya.

e. Identifikasi masalah emosional

Klien tidak memiliki masalah untuk tidur. waktu tidur klien cukup
antara 6-8 jam per hari. Klien mengatakan terkadang memikirkan masa
depan putri nya yang masih kuliah namun klien hanya bekerja secara
serabutan untuk saat ini.

f. Fungsional

Klien dapat melakukan aktifitas mandiri tanpa bantuan, klien dapat

mandi tanpa bantuan, klien berpakaian secara mandiri (mengambil
baju, memakai dan melepaskannya), klien ke kamar kecil secara
mandiri (masuk dan keluar kamar mandi dan membersihkan sendiri),
klien mampu berpindah secara mandiri (dari tempat tidur, duduk,
bangkit dari kursi sendiri), BAK dan BAB dapat dikontrol mandiri,
mengambil makanan dari piring dan menyuapi sendiri.

Analisa hasil : kemandirian dalam hal makan, mandi, toileting dan

berpindah cukup baik.
G. Bartel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan

1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : 1 porsi
 Jenis : lauk, sayur dan nasi

2. Minum 5 10 Frekuensi : 6-8 x sehari

Jumlah : 1000-1200 cc/hari

Jenis : air mineral

3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 -

tempat tidur, sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2 x sehari

menyisir rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Frekuensi : 6 x sehari

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x sehari

7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi : setiap saat

8. Naik turun tangga 5 10 Setiap saat

9. Mengenakan pakaian 5 10 Setiap hari, 2-3 x/hari

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 x/hari

Konsistensi : lembek

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4 x/hari

Warna : kuning jernih

12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1 x/hari

Jenis : jalan pagi

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis : tidur

luang
Frekuensi : 1-2 x/hari

TOTAL SCORE 0 130 Mandiri

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
H. Resiko jatuh
1. Postural Hipotensi
Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 Tidur : 160/100 mmHg
 Duduk : 160/100 mmHg
 Berdiri : 160/100 mmHg

2. Fungtional Reach (FR) Test

 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa
melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (Nilai < 6 inchi risiko roboh)

3. The Timed Up and Go (TUG) Test

Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
a) Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat
1 kaki setinggi langkah, duduk kembali.
b) Ukur waktu dalam detik
 < 10 detik : mobilitas bebas
 < 20 detik : mostly independent
 20 – 29 : variable mobility
 > 30 : gangguan mobilitas

4. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi

KETERANGAN KRITERIA SKORE

Usia 60 – 70 2√

> 70 1

Status mental* Bingung terus-menerus 3

Kadang-kadang bingung 2√

Penurunan tingkat kooperatif 1

Riwayat jatuh dalam 1 bulan 1 - 2 kali 5

Berulang 4

Pakai kateter / ostomi 3

Kebutuhan eliminasi dibantu 2

Incontinensia /urgensi 1

Gangguan penglihatan* 1√

Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi 6

Gaya berjalan, melangkah lebar 5

Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan* 4

Penurunan koordinasi otot 3

Kesukaran berjalan, sempoyongan 2

Menggunakan alat bantu : kruk, walker 1

Obat berisiko Menggunakan 1 obat 1

(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih 1

Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2

2 hari pembedahan atau melahirkan 1

Persiapan alat IV line 2

Therapy anti embolitik 1

TOTAL SKOR 4

Daftar Obat (beri tanda ✓ di belakang nama obat, jika pasien

mengkonsumsi):

 Alkohol Sedative
 Anti kejang Benzodiazeplines
 Diuretic Narcotic
 Psycotropika Hypoglicemic agent
 Antihistamin Antihipertensi

Untuk skor jatuh :

Keterangan : Klien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang
 diberi tanda * klien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan.

Kesimpulan : Klien diobservasi selama 24 jam, hasil skor 5, klien tidak

beresiko jatuh

I. Kognitif

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ? 4

√ 02 Hari apa sekarang ini ? Rabu

√ 03 Apa nama tempat ini ? Mangkupalas

√ 04 Dimana alamat anda ? Smd seberang RT 18

√ 05 Berapa umur anda ? 57

√ 06 Kapan anda lahir ? 1964

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY

√ 09 Siapa nama Ibu anda ? Ainun

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Jumlah
Fungsi Intelektual Tubuh
10 0

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 = Fungsi Intelektual Tubuh

b. Salah 4 – 5 = Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan Intelektual Berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
Kognitif
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia
 Provinsi Kaltim
 Kota Tenggarong
 PSTW Budi Luhur
 Wisma ...........
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)

3. Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

dan kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan

nama pada klien.

 (misal jam tangan)

  (misal pensil)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

terdiri dari 3 langkah :

“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di

lantai”

 Ambil kertas di tangan anda

 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar.

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar
Total Nilai 30 Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Interpretasi Hasil:

a. > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

b. ≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan : Klien diidentifikasi selama 24 jam dengan MMSE, hasil
nilai klien 30 dengan interprestasi hasil Aspek kognitif
dari fungsi mental baik

d. Depresi
Inventaris Depresi Beck
1. Kesedihan
a. Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
b. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
c. Saya merasa sedih atau galau
d. Saya tidak merasa sedih
2. Pesimisme
 a. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
b. Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
depan
c. Saya merasa kecil hati mangenai masa depan
d. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3. Rasa kegagalan
a. Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang
b. Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah
kegagalan
c. Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
d. Saya tidak merasa gagal
4. Ketidakpuasan
a. Saya tidak puas dengan segalanya
b. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
c. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
d. Saya tidak merasa tidak puas
5. Rasa bersalah
a. Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga
b. Saya merasa sangat bersalah
c. Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu
d. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
6. Tidak menyukai diri sendiri
a. Saya benci diri saya sendiri
b. Saya muak dengan diri saya sendiri
c. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
d. Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
a. Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan
b. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
c. Saya merasa lebih baik mati
 d. Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri
sendiri
8. Menarik diri dari sosial
a. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semua
b. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
c. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
d. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
9. Keragu-raguan
a. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
b. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c. Saya berusaha mengambil keputusan
d. Saya membuat keputusan yang baik
10. Perubahan gambaran diri
a. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
b. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik
c. Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
d. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
sebelumnya
11. Kesulitan diri
a. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
b. Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
c. Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu
d. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
12. Keletihan
a. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
b. Saya lelah untuk melakukan sesuatu
c. Saya lelah lebih dari yang biasanya
d. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
 13. Anoreksia
a. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
b. Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
c. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d. Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
PENILAIAN

a=3 b=2 c=1 d=0

Lakukan penjumlahan dari no.1-13

PENILAIAN :

 0–4 = Tidak ada depresi

 5–7 = Depresi ringan
 8 – 15 = Depresi sedang
 16 ke atas = Depresi berat

SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

Berilah jawaban Ya atau Tidak

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? Ya

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda ? Tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Ya
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang ? Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? Ya
 12. Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? Ya
PENILAIAN Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut :

1. Tidak 6. Ya 11. Tidak

2. Ya 7. Tidak 12. Ya

3. Ya 8. Ya 13. Tidak

4. Ya 9. Ya 14. Ya

5. Tidak 10. Ya 15. Ya

Keterangan:

Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi

Kesimpulan : Skor 5 menunjukkan adanya depresi pada klien

B. Gangguan Tidur
Kuesiner Insomnia Berdasarkan Insomnia Rating scale

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesui menurut pendapat anda, lalu
lingkari jawaban yang sama dengan yang dirasakan pada setiap pertanyaan.

1. Berapa jam bapak/ibu tidur dalam satu hari?

a. Lebih dari 6,5 jam
b. 5,5 - 6,5 jam
c. 4,5 - 5,5 jam
d. Kurang dari 4,5 jam
2. Apakah bapak/ibu bermimpi setiap tidur?
a. Tidak ada mimpi
b. Terkadang mimpi yang menyenangkan atau mimpi biasa saja
c. Selalu bermimpi
d. Mimpi buruk atau mimpi yang tidak menyenangkan
3. Bagaimana tidur bapak/ibu?
a. Dalam (nyenyak), sulit untuk terbangun
 b. Tidur yang baik, tetapi sulit untuk terbangun
c. Tidur yang baik, tetapi mudah terbangun
d. Tidur dangkal, mudah terbangun
4. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk jatuh tertidur?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah jam – 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak tidur sama sekali
5. Berapa kali bapak/ibu terbangun dari tidur di malam hari?
a. Tidak terbangun sama sekali
b. 1 – 2 kali terbangun
c. 3 – 4 kali terbangun
d. Lebih dari 4 kali terbangun
6. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk dapat tertidur kembali
setelah bangun dimalam hari?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah - 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak dapat jatuh tidur lagi
7. Sudah berapa lama bapak/ibu sering terbangun dimalam hari dan
mengalami kesulitan untuk tidur kembali?
a. Tidak sama sekali atau 1 malam
b. 2 – 7 hari
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
8. Jam berapa bapak/ibu bangun tidur?
a. Jam 4.30 wita
b. Jam 4.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
c. Jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
d. Sebelum jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
9. Bagaimana perasaan bapak/ibu saat bangun tidur?
a. Terasa segar
 b. Tidak terlalu baik
c. Buruk
d. Sangat buruk (tidak merasa segar)
10. Sudah berapa hari diwaktu pagi bapak/ibu bangun tapi merasa segar
badannya?
a. Tidak sama sekali atau 1 pagi
b. 2 – 7 hari
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
Keterangan :

1. Insomnia ringan : 11 - 17

2. Insomnia sedang : 18 - 24

3. Insomnia berat : 25 – 33

Kesimpulan : klien tidak mengalami gangguan tidur hanya terkadang

mengalami gangguan tidur jika nyerinya timbul kembali

C. Resiko dekubitus
a. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
1 2 4
3
PERSEPSI
SENSORI Terbatas Sangat Tidak
Agak Terbatas
Penuh Terbatas Terbatas

1 2 3 4
KELEMBABA
N Lembab Sangat Kadang Jarang
Konstan Lembab Lembab Lembab

1 3 4
2
AKTIVITAS
Di tempat Kadang Jalan keluar
Di Kursi
tidur Berjalan ruang

2 3 4
1
MOBILISASI
Sangat Kadang Tidak
Imobil
Terbatas Terbatas Terbatas

NUTRISI 1 2 3 4
 Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna

2 3
GESEKAN & 1
TOTAL
Masalah Tidak ada SCORE : 20
CUBITAN Masalah
Potensial masalah

Catatan :

Pasien yang total nilai :

a. < 16 mempunyai resiko terjadi decubitus

b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi

Kesimpulan : Hasil Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden

didapatkan skor 20 poin maka klien tidak mempunya
resiko terjadi dekubitus

Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

1 2 3 4
KONDISI FISIK
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik

1 2 3 4
KESADARAN
Soporus Delirium Apatis CM

3
1 2 4
AKTIVITAS
Dengan
Hanya Tidur Hanya Duduk Mandiri
Bantuan

1 2 3
4
MOBILITAS
Tidak Bisa Sangat Sedikit
Bebas
Bergerak Terbatas Terbatas

1 2 3 4
INKONTINENSI
A
Selalu Sering Kadang Tidak ada

TOTAL SCORE : 20

Catatan :

a) Nilai < 12 : Resiko Tinggi

 b) Nilai < 14 : Beresiko

Kesimpulan : Hasil Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

didapatkan skor 20 poin maka klien tidak mempunya
resiko terjadi dekubitus

D. Kualitas hidup
1. Bagaimana anda mengatakan kondisi Kesehatan anda saat ini ?
 Sangat baik sekali = 1
 Sangat baik =2
 Baik =3
 Cukup baik =4
 Buruk =5
2. Bagaimana Kesehatan anda saat ini dibandingkan satu tahun yang lalu
?
 Sangat baik sekali = 1
 Sangat baik =2
 Baik =3
 Cukup baik =4
 Buruk =5
3. Dalam 4 minggu terakhir apakah keadaan Kesehatan anda sangat
membatasi aktifitas yang anda lakukan dibawah ini ?

Keterangan :

SM = sangat membatasi

SdM = sedikit dikit membatasi

TM = tidak membatasi

N Pernyataan SM SdM TM
o

1. Aktifitas yang membutuhkan banyak √

energi, mengangkat benda berat,
melakukan olahraga berat

2. Aktifitas ringan seperti memindahkan √

meja, menyapu, jogging/jalan santai

3. Mengangkat atau membawa barang √

ringan (misalnya berjalan, tas)

4. Menaiki beberapa anak tangga √

5. Menaiki satu tangga √

 6. Menekuk leher/tangan/kaki, bersujud √
atau membungkuk

7. Berjalan lebih dari 1,5 km √

8. Berjalan melewati beberapa gang/1km √

9. Berjalan melewati satu gang/0,5 km √

10 Mandi atau memakai baju sendiri √

Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah-masalah berikut

dibawah ini dengan pekerjaan anda atau aktifitas anda sehari-hari sebagai akibat
dari masalah anda?

No Pernyataan Ya Tidak

1. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk √

melakukan pekerjaan atau aktifiitas lain

2. Menyelesaikan pekerjaan tidak tepat pada √

waktunya.

3. Terbatas pada beberapa pekerjaan atau aktifitas √

lain

4. Mengalami kesulitan dalam melakukan √

pekerjaan atau aktifitas-aktifitas lain (misalnya
yang membutuhkan energi extra seperti
mendongkrak/bertukang, mencuci)

Selama 4 minggu terakhir apakah pekerjaan atau aktifitas sehari-hari anda

mengalami beberapa masalah dibawah ini sebagai akibat dari masalah emosi anda
(seperti merasa sedih/tertekan atau cemas)

No Pernyataan Ya Tidak

1. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk √

melakukan pekerjaan atau aktifitas lain

2. Menyelesaikan pekerjaan tidak lama dari √

biasanya

3. Dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain √

tidak berhati-hati sebagaimana biasanya

Dalam 4 minggu terkahir seberapa besar Kesehatan fisik anda atau masalah
emosional mengganggu aktifitas social anda seperti biasa dengan keluarga, teman,
tetangga atau perkumpulan anda ?
 - tidak mengganggu =1

- sedikit menganggu =2

- cukup mengganggu =3

- mengganggu sekali =4

- sangat mengganggu =5

4. Seberapa besar anda merasakan nyeri pada tubuh anda selama 4 minggu
terakhir
- Tidak ada nyeri =1
- Nyeri sangat ringan =2
- Nyeri ringan =3
- Nyeri sedang =4
- Nyeri sekali =5
- Sangat nyeri sekali =6
5. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit/nyeri mengganggu
pekerjaan anda sehari-hari (termasuk pekerjaan diluar rumah dan
pekerjaan dalam rumah) ?
- Tidak mengganggu =1
- Sedikit mengganggu =2
- Cukup mengganggu =3
- Sangat mengganggu =4
- Sangat mengganggu sekali =5
Pertanyaan pertanyaan, dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan
anda dalam 4 minggu terakhir, untuk setiap pertanyaan silahkan beri 1
jawban yang paling sesuai dengan perasaan anda.
Keterangan :
S = Selalu
HS = Hampir Selalu
CS = Cukup Sering
KK = Kadang-Kadang
J = Jarang
TP = Tidak pernah
 N Pernyataan S HS CS KK J TP
o

1 Apakah anda merasa penuh √

semangat ?

2 Apakah anda orang yang √

sangat gugup ?

3 Apakah anda merasa sangat √

tertekan dan tak ada yang
menggembirakan anda ?

4 Apakah anda merasa tenang √

dan damai ?

5 Apakah anda memiliki √

banyak tenaga ?

6 Apakah anda merasa putus √

asa dan sedih ?

7 Apakah anda merasa bosan ? √

8 Apakah anda seorang yang √

periang ?

9 Apakah anda merasa cepat √

Lelah ?

Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering Kesehatan fisik anda atau masalah
emosi mempengaruhi kegiatan social anda (seperti mengunjungi teman, saudara
dan lain-lain) ?
- Selalu =1
- Hampir selalu =2
- Kadang-kadang =3
- Jarang =4
- Tidak pernah =5

Petunjuk berikut dimaksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini :

Menurut anda, sejauh mana kebenaran pernyataan berikut menggambarkan
keadaan kesehatan anda

Keterangan:

B = Benar
 BS = Benar Sekali

TT = Tidak tahu

S = Salah

SS = Salah Sekali

No Pernyataan B BS TT S SS

1 Saya merasa sepertinya √

sedikit mudah menderita sakit

2 Saya sama sehatnya seperti √

orang lain

3 Saya merasa Kesehatan saya √

makin memburuk

4 Kesehatan saya sangat baik √

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Umur Nyeri Kronis

 Klien mengatakan pusing Hipertensi

pada saat memakan masakan asin.

Kerusakan vaskuler pembulu

 Klien mengatakan rasa nyeri darah

yang dirasakan terkadang mengganggu

perubahan struktur
aktivitasnya.

penyumbatan pembulu darah

P : Nyeri akibat tekanan darah

vasokontriksi
yang tidak terkontrol

Peningkatan Tekanan darah

Q : Nyeri seperti berdenyut

Resisten pembulu darah

R : Nyeri pada kepala
meningkat

S : Skala nyeri 4

T : Nyeri hilang timbul > 30 menit

DO :

 KU : Sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Wajah klien tampak meringis saat

menahan nyeri.

 TTV : TD : 170/100 mMhg

N : 80 x/I,

Suhu : 36,5 ⸰C,

 RR : 20 kali/menit

GDS : 129 mg/dl

2 DS: Hipertensi Risiko perfusi serebral

 Klien mengatakan sering merasa tegang tidak efektif
Kerusakan vaskuler pembulu
pada tengkuknya
darah
 Klien mengatakan sudah menderita
perubahan struktur
hipertensi dari umur 50 tahun

penyumbatan pembulu darah

DO :
vasokontriksi
 KU : Sedang

 Kesadaran : Composmentis Peningkatan Tekanan darah

 Wajah klien tampak meringis saat
Gangguan sirkulasi
menahan nyeri.

Suplai O2 ke otak menurun

3 DS :  Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan

 Klien ketika sakit baru pasien ke rdokter

berobat

 Klien merasa biasa saja dengan penyakit

ini

 Klien jarang meminum obat

DO :

 Tampak meringis menahan nyeri pada

 tengkuk nya

 Obat klien habis

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b/d proses penyakitnya/penekanan syaraf

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d hipertensi

3. Defisit pengetahuan b/d ketidaktahuan menemukan sumber informasi

B. NURSING CARE PLANING
NO SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri Kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Setelah diberikan perawatan selama 2x 24 Jam, Pasien Tindakan :

akan:
Observasi :
Menunjukkan penurunan tingkat nyeri yang dibuktikan
oleh kriteria hasil sebagai berikut: 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
1. Kemampuan menuntaskan aktifitas : Meningkat 1.2 Identifikasi skala nyeri
2. Keluhan nyeri : Cukup menurun 1.3 Identifikasi respon nyeri dan verbal
3. Meringis : Cukup Menurun 1.4 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Frekuensi nadi : Membaik 1.5 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5. Tekanan darah : Cukup Membaik 1.6 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
1.7 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

Terapeutik :

1.8 Berikan teknik norfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(terapi rendam kaki menggunakan air hangat)
1.9 control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1.10 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :

1.11 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 1.12 Jelaskan strategi meredakan nyeri
1.13 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
1.14 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
1.15 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2 Risiko Perfusi Perfusi Serebral Pemantauan Tekanan Intracranial

Serebral Tidak
Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 2.1 Identifikasi penyebab peningkatan Tik
menit resiko perfusi serebral tidak terjadi dengan kriteria 2.2 Monitor tekanan darah
hasil : 2.3 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisi TDS dan TDD)
2.4 Monitor penurunan tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran : Meningkat 2.5 Monitor ireguler irama napas
2. Kognitif : Meningkat 2.6 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
3. Sakit kepala : Cukup menurun 2.7 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
4. Gelisah : Cukup menurun 2.8 Dokumentasi hasil pemantau
5. Kecemasan : Cukup Menurun 2.9 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. Tekanan arteri rata rata : Cukup membaik 2.10 Informasikan hasil pemantaun
7. Tekanan intracranial : Cukup membaik
8. Tekanan darah sistolik : Cukup membaik
9. Tekanan darah diastolic : Cukup membaik

3 Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan  Edukasi Kesehatan Tindakan :

Setelah diberikan perawatan selama 1 x 60 menit pasien Observasi :

akan:
3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Menunjukkan peningkatan tingkat penegetahuan  yang 3.2 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
dibuktikan oleh kriteria hasil sebagai berikut: motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
1. Perilaku sesuai anjuran : Cukup Membaik
2. Verbalisasi minat dalam belajar : Membaik
3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topik : Cukup Membaik
4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik : Cukup Membaik
5. Perilaku sesuai pengetahuan : Cukup Membaik
6. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi : Cukup
Meningkat
7. Persepsi yang keliru terhadap masalah : Cukup
Meningkat
8. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat : Cukup
menurun
9. Perilaku : Membaik
Terapeutik :
3.3 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3.4 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan (Penkes
dukungan keluarga, penkes tentang hipertensi dan diit hipertensi,
penkes tentang pengobatan secara teratur)
3.5 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
3.6 Jelaskan faktor risiko yang mempengaruhi kesehatan
3.7 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
perilaku hidup bersih dan sehat
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No DX Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Paraf
tanggal
1 1 Rabu , 15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan nyeri pada kepala, dan
04/08/21 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tengkuk terasa tegang
2. Hasil: klien mengatakan nyeri kepala,
nyeri hilang timbul, klien sambil P : Nyeri di kepala akibat
menunjukkan kepala dan tengkuk Hipertensi
Q : Nyeri dikepala seperti
3. Mengukur dan memonitor vital sign berdenyut
Hasil : TD : 160/100 mMhg, N: 85 R : Di kepala
x/I, Suhu : 36,5 ⸰C, RR : 20 kali/menit S : Skala nyeri di kepala 4
Mengidentifikasi respons non verbal T : Di kepala hilang timbul
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri O : Klien tampak meringis dan memegangi
5. Menjelaskan penyebab nyeri tengkuknya, skala nyeri di kepala : 4
Hasil : klien mengerti dan paham TTV sebelum di berikan terapi
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri nonfarmakologis rendam air hangat yaitu
dengan cara beristirahat yang nyaman TD : 160/100 mMhg, N: 85 x/I, Suhu :
Hasil : Klien mengerti dan paham 36,5 ⸰C, RR : 20 kali/menit
7. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat dengan menganjurkan A : Masalah nyeri belum teratasi dengan
meminum obat analgetik yang diberikan kriteria hasil yang didapatkan
oleh dokter 1. Kemampuan menuntaskan aktifitas
Hasil : klien mengerti dan paham belum tercapai yaitu belum bisa pergi
beraktifitas dengan score cukup
menurun
Skala target (Meningkat)
2. Keluhan nyeri belum berkurang dengan
 score cukup meningkat
Skala target (Menurun)
3. Klien masih tampak meringis dengan
skala score meningkat
Skala target (Menurun)
4. Pada bagian tengkuk masih mengalami
ketegangan otot dengan skala score
cukup meningkat
Skala target (Menurun)
5. Hasil Tekanan darah menurun sedikit
dengan skala cukup menurun
Skala target (cukup membaik)

P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengukur dan memonitor vital sign
3. Mengidentifikasi respons non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
dengan cara beristirahat yang nyaman
6. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat dengan menganjurkan
meminum obat analgetik yang diberikan
oleh dokter
2 2 Rabu , 15.00 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan Tik S : Klien mengatakan masih sering pusing
04/08/21 Hasil : Tidak ada tanda tanda peningkatan
 jika baru bangun dari tempat tidur
TIK
2. Memonitor tekanan darah O : TTV :
Hasil : TD : 160/100 mMhg, TD : 160/100 mMhg,
N: 85 x/I, N: 85 x/I,
Suhu : 36,5 ⸰C, Suhu : 36,5 ⸰C,
RR : 20 kali/menit RR : 20 kali/menit
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisi TDS
dan TDD) A : Risiko perfusi serebral tidak efektif
Hasil : Tidak ada tanda tanda pelebaran belum terjadi
tekanan nadi Dengan kriteria hasil
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 1. Tingkat kesadaran Meningkat
Hasil : Tidak ada tanda tanda penurunan 2. Kognitif Meningkat
kesadaran 3. Sakit kepala cukup menurun
5. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan 4. Gelisah cukup menurun
pupil 5. Kecemasan cukup menurun
Hasil : Tidak ada tanda tanda perlamabatan 6. Tekanan arteri rata rata cukup
atau ketidasimertsan pupil membaik
6. Pertahankan posisi kepala dan leher netral 7. Tekanan intracranial cukup membaik
Hasil : Posisi kepala dan leher dalam posisi 8. Tekanan darah sistolik cukup membaik
normal 9. Tekanan darah diastolic cukup
7. Dokumentasi hasil pemantau membaik
Hasil : Hasil pemantauan tercatat
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mendengarkan dan paham
tentang prosedur pemantauan. 1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan Tik
2. Memonitor tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisi
TDS dan TDD)
 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan pupil
6. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
7. Dokumentasi hasil pemantau
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun

No. Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Paraf

tanggal
3 3 Rabu , 15.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S : Klien mengatakan baru paham bahwa
04/08/21 kemampuan menerima informasi tanda dan gejala yang dirasakan selama ini
Hasil : klien senang mendapatkan adalah tanda gejala hipertensi, pasien
informasi yang baru tentang penyakitnya mengatakan akan menjalankan anjuran
2. Menyediakan materi dan media untuk minum obat hipertensi
pendidikan kesehatan dan memebrikan
penyuluhan tentang hipertensi dan O : Klien tampak aktif bertanya tentang
pengobatannya penyakitnya
Hasil : penyuluhan tentang hipertensi dan
pengobatan berjalan lancar, klien paham TTV : TD : 160 / 90 mMhg,
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Hasil : Klien bertanya tentang penyebab N : 85 x/I,
HT, tenatng keteraturan minum obat,
klien paham Suhu : 36,5 ⸰C
4. Menjelaskan faktor risiko yang
mempengaruhi kesehatan RR : 20 kali/menit
Hasil : klien paham dan mengerti
5. Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan perilaku
perilaku hidup bersih dan sehat dengan
memberikan pendkes cara mengkontrol
hipertensi selain dengan obat
A : Masalah defisit pengetahuan belum
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien baru mau mengikuti anjuran
untuk memenuhi program perawatan
atau pengobatan dengan hasil sedang
Skala target cukup membaik
2. Verbalisasi klien mengikuti anjuran
dengan tepat dengan hasil sedang
Skala target meningkat
3. Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan dengan hasil
sedang
Skala target cukup membaik
4. Perilaku menjalankan anjuran selalu
minum obat sesuai jadwal dan sesuai
dosis yang diberikan dengan hasil
sedang
Skala target cukup membaik
5. Tanda dan gejala yang dirasakan klien
dengan hasil cukup menurun
Skala target meningkat
P : Lanjutkan intervensi
1. Memberikan kesempatan untuk
bertanya.
2. Menjelaskan dan mengingatkan ulang
faktor risiko yang bisa terjadi bila
tidak menjalani perawatan dan
 pengobatan
3. Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku perilaku hidup bersih dan
sehat dengan memberikan pendkes
cara mengkontrol hipertensi selain
dengan obat.

NO DX Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
1 1 Senin , 17.00 1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk S : Klien mengatakan masih nyeri
09/08/21 mengurangi rasa nyeri ( terapi rendam kaki
menggunakan air hangat) P : Nyeri di kepala akibat Hipertensi
Hasil : klien nampak rileks
2. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, Q : Nyeri seperti berdenyut
pencahayaan, kebisingan)
Hasil : linglungan aman dan nyaman R : Dikepala
3. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri S : Skala nyeri di kepala : 4
Hasil : klien melakukan terapi rendam kaki
menggunakan air hangat
4. Memonitor keberhasilan terapi T : Di kepala hilang timbul
komplementer yang sudah diberikan
Hasil : klien melakukan dengan benar O :Klien tampak meringis dan memegangi
tengkuknya, skala nyeri di kepala :4
 TTV sebelum terapi rendamkaki
mengunakan air hangat yaitu TD :
160/80 mMhg, N: 86x/I Suhu: 36,2 RR :
22X/I

A :Masalah nyeri belum teratasi kriteria

hasil yang didapatkan

1. Kemampuan menuntaskan aktifitas

belum tercapai yaitu belum bisa
pergi beraktifitas dengan hasil
sedang
Skala target Meningkat
2. Keluhan nyeri sedikit berkurang
dengan hasil sedang
Skala target Menurun
3. Klien masih tampak meringis
dengan hasil sedang
Skala target Menurun
4. Pada bagian tengkuk masih
mengalami ketegangan otot dengan
hasil sedang
Skala target Membaik
5. Hasil Tekanan darah menurun
sedikit dengan skala hasil sedang
Skala target Cukup membaik

P : Intervensi di lanjutkan
1. Atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
 2. Berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi lainnya yang nyaman
3. Anjurkan memakai pakaian yang
nyaman dan tidak sempit
4. Anjurkan kaki dengan keadaan
bersih
5. Mempersiapkan alat dan bahan
6. Anjurkan selama terapi 3 kali
seminggu
7. Anjurkan terapi dengan waktu >10

No Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
2 2 Senin, 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan Tik S : Klien mengatakan masih sering pusing
09/08/21 Hasil : Tidak ada tanda tanda peningkatan jika baru bangun dari tempat tidur
TIK
2. Memonitor tekanan darah O : TTV :
Hasil : TD : 160/80 mMhg, N: 86x/I Suhu:
Td : 160/80 mmHg 36,2 ℃, RR : 22x/I
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit A : Risiko perfusi serebral tidak efektif
Temp : 36,7 c belum terjadi
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisi TDS Dengan kriteria hasil
dan TDD) 1. Tingkat kesadaran Meningkat
Hasil : Tidak ada tanda tanda pelebaran 2. Kognitif Meningkat
tekanan nadi 3. Sakit kepala cukup menurun
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 4. Gelisah cukup menurun
Hasil : Tidak ada tanda tanda penurunan 5. Kecemasan cukup menurun
kesadaran 6. Tekanan arteri rata rata cukup
 5. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan membaik
pupil 7. Tekanan intracranial cukup
Hasil : Tidak ada tanda tanda perlamabatan membaik
atau ketidasimertsan pupil 8. Tekanan darah sistolik cukup
6. Pertahankan posisi kepala dan leher netral membaik
Hasil : Posisi kepala dan leher dalam posisi 9. Tekanan darah diastolic cukup
normal membaik
7. Dokumentasi hasil pemantau
Hasil : Hasil pemantauan tercatat P : Lanjutkan intervensi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : Klien mendengarkan dan paham 1. Mengidentifikasi penyebab
tentang prosedur pemantaua. peningkatan Tik
2. Memonitor tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisi TDS dan TDD
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan pupi
6. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
7. Dokumentasi hasil pemantau

8. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantaun

No Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 Tanggal
3 3 Senin, 16.00 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang S : Klien mengatakan sudah mulai paham
09/08/21 cara mengkontrol hipertensi selain dengan bahwa tanda dan gejala yang dirasakan
obat selama ini adalah tanda gejala penyakit
hipertensi, klien mengatakan sudah pergi
Hasil : Kllien paham dan mengerti berobat kepuskemas pembantu terdekat.

2. Memberikan kesempatan untuk bertanya. O : Klien masih aktif bertanya tentang

penyakitnya
Hasil : klien bertanya dengan antusias
TTV : Td : 150/80 mMhg RR ; 20X/I
3. Menjelaskan dan mengingatkan ulang faktor
risiko yang bisa terjadi bila tidak menjalani N: 89X/I
perawatan dan pengobatan.

4. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan

untuk meningkatkan perilaku perilaku hidup A : Masalah defisit pengetahuan belum
bersih dan sehat dengan memberikan teratasi dengan kriteria hasil :
pendkes cara mengkontrol hipertensi selain
dengan obat 1. Klien baru mau mengikuti anjuran
untuk memenuhi program perawatan
atau pengobatan dengan hasil cukup
membaik
Skala target cukup membaik
2. Verbalisasi pasien mengikuti anjuran
dengan tepat dengan hasil cukup
meningkat
Skala target meningkat
3. Perilaku mengikuti program
 perawatan/pengobatan dengan hasil
cukup membaik
Skala target cukup membaik
4. Perilaku menjalankan anjuran selalu
minum obat sesuai jadwal dan sesuai
dosis yang diberikan dengan hasil cukup
membaik
Skala target cukup membaik
5. Tanda dan gejala yang dirasakan pasien
dengan hasil sedang
Skala target meningkat

P : lanjutkan intervensi
1. Memberikan kesempatan untuk
bertanya.
2. Menjelaskan dan mengingatkan ulang
faktor risiko yang bisa terjadi bila tidak
menjalani perawatan dan pengobatan.
3. Mengevaluasi penatalaksanaan anjuran
tentang perilaku hidup bersih dan sehat.
No Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
1 1 Selasa , 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan nyeri nya sudah
10/08/21 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri sedikit agak berkurang
2. Mengukur dan memonitor vital sign
3. Mengidentifikasi respons non verbal P : Nyeri di kepala akibat Hipertensi
4. Menjelaskan kembali strategi meredakan nyeri
dengan beristirahat yang nyaman Q : Nyeri dikepala seperti berdenyut
5. Menganjurkan agar meminum obat analgetik
sesuai kebutuhan yang diberikan oleh dokter serta R : Dikepala
6. Mengajarkan latihan tehnik slow deep birthing
dengan aromatherapy sereh S : Skala nyeri di kepala : 3
Hasil : Klien merasa rileks dan nyaman, pusing
berkurang T : Di kepala hilang timbul

O : Klien tampak meringis dan memegangi

tengkuk kepala.

skala nyeri di kepala : 3

TTV sebelum latihan relaksasi otot progresif

yaitu TD : 140/80 mMhg, N: 76 X/I RR :
22X/i,

Pasien tampak sedikit rileks

A : Masalah nyeri belum teratasi dengan

kriteria hasil yang didapatkan
 1. Kemampuan menuntaskan aktifitas
belum tercapai yaitu belum bisa pergi
beraktifitas dengan hasil cukup
meningkat
Skala target Meningkat

2. Keluhan nyeri sedikit berkurang

dengan hasil cukup menurun
Skala target Menurun
3. Pasien masih tampak meringis dengan
hasil cukup menurun
Skala target Menurun
4. Pada bagian tengkuk masih
mengalami ketegangan otot dengan
hasil cukup membaik
Skala target Membaik
5. Hasil Tekanan darah menurun sedikit
dengan skala hasil sedang

Skala target Cukup membaik

P : Lanjutkan Intervensi
1. Atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
2. Berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi lainnya yang nyaman
3. Amjurkan memakai pakian yang
nyaman dan tidak sempit
4. Anjurkan kaki dengan keadan bersig
 5. Mempersiapkan alat dan bahan
6. Ukur suhu air hangat jika terlalu
panas
7. Anjurkan selama terapi 3 kali
seminggu untuk hasil yang maksimal
8. Anjurkan terapi . >10 menit

No Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
2 2 Selasa, 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan Tik S : Klien mengatakan masih sering pusing
10/08/21 Hasil : Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK jika baru bangun dari tempat tidur
2. Memonitor tekanan darah
Hasil : O : TTV :
3. TD : 150/80 mMhg, N: 76 X/I RR : 22X/i TD : 150/80 mMhg, N: 76 X/I RR :
Monitor pelebaran tekanan nadi (selisi TDS dan 22x/i
TDD)
Hasil : Tidak ada tanda tanda pelebaran tekanan A : Risiko perfusi serebral tidak efektif
nadi belum terjadi
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran Dengan kriteria hasil
Hasil : Tidak ada tanda tanda penurunan 1. Tingkat kesadaran Meningkat
kesadaran 2. Kognitif Meningkat
5. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil 3. Sakit kepala cukup menurun
Hasil : Tidak ada tanda tanda perlamabatan atau 4. Gelisah cukup menurun
ketidasimertsan pupil 5. Kecemasan cukup menurun
6. Pertahankan posisi kepala dan leher netral 6. Tekanan arteri rata rata cukup
Hasil : Posisi kepala dan leher dalam posisi membaik
normal 7. Tekanan intracranial cukup
7. Dokumentasi hasil pemantau membaik
Hasil : Hasil pemantauan tercatat 8. Tekanan darah sistolik cukup
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan membaik
Hasil : Klien mendengarkan dan paham tentang 9. Tekanan darah diastolic cukup
prosedur pemantauan. membaik

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan Tik
2. Memonitor tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisi TDS dan TDD
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan pupi
6. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
7. Dokumentasi hasil pemantau
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
No Dx Hari, Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
3 3 Selasa , 16.00 1. Memberiakan pendidikan kesehatan tentang : S : Klien mengatakan tidak makan-makanan
10/08/21 cara mengkontrol hipertensi selain dengan obat yang asin serta kacang-kacangan serta sudah
meminum obat hipertensi yaitu amlodipine
Hasil Klien mengerti dan memahami 5mg

2. Memberikan kesempatan untuk bertanya. O : Klien masih aktif bertanya tentang

penyakitnya.
Hasil : klien bertanya dengan antusias
TTV
3. Menjelaskan dan mengingatkan ulang faktor
risiko yang bisa terjadi bila tidak menjalani TD : 150/80 mMhg, N: 76 x/I RR : 22x/i,
perawatan dan pengobatan secara teraturs, serta A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
mengedukasi pentingnya kontrol setiap bulan ke dengan kriteria hasil :
pelayanan kesehatan untuk pengobatan
Hipertensi dan diit nya, dan mengikatkan 1. Klien baru mau mengikuti anjuran
kembali tentang resiko jatuh dan hidup ber phbs untuk memenuhi program perawatan
atau pengobatan dengan hasil cukup
Hasil : Klien mengerti dan paham membaik
Skala target cukup membaik
4. Mengevaluasi penatalaksanaan anjuran tentang 2. Verbalisasi klien mengikuti anjuran
perilaku hidup sehat. dengan tepat dengan hasil meningkat
Skala target meningkat
Hasil : klien mengikuti anjuran yang di berikan 3. Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan dengan hasil
cukup membaik
Skala target cukup membaik
4. Perilaku menjalankan anjuran selalu
minum obat sesuai jadwal dan sesuai
 dosis yang diberikan dengan hasil cukup
membaik
Skala target cukup membaik
5. Tanda dan gejala yang dirasakan pasien
dengan hasil meningkat
Skala target meningkat

P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi

1. Mengulang kembali tentang pendidikan
kesehatan tentang cara mengkontrol
hipertensi selain dengan obat serta
mengevaluasi penatalaksanaan tentang
diit yang dianjurkan
2. Memberikan kesempatan untuk bertanya.
3. Menjelaskan dan mengingatkan ulang
faktor risiko yang bisa terjadi bila tidak
menjalani perawatan dan pengobatan
dengan baik, dan mengedukasi untuk
kontrol setiap bulan untuk pengobatan
Hipertensi
4. Mengevaluasi penatalaksanaan anjuran
tentang perilaku hidup bersih dan sehat.