INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sadila Rinjani

Tempat Praktek : Ruang Melati RSUD Abdoel Wahab Sjahranie Samarinda
Tanggal Praktek : 20 September 2021

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An.S
2. Tempat/Tgl lahir :
3. Usia :
4. Nama Ayah/Ibu : Ny.A
5. Pekerjaan Ayah : Swasta
6. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
7. Pendidikan Ayah : SLTA
8. Pendidikan Ibu : SLTA
9. Agama : Islam
10. Suku/Bangsa : Bugis
11. Alamat : Batu kajang Desa songkok Rt 8

B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anak demam sejak 10 hari yang lalu

C. Riwayat Keluhan Saat ini

Ibu klien mengatakan anak demam, sesak nafas kadang kadang, batuk berdahak dan kurang
nafsu makan ibu klien mengatakan nyeri dating saat tarik nafas dan batuk
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Ibu klien mengatakan tidak ada komplikasi , ibu mengatakan awal kehamilan sering
mengalami mual

2. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan secara normal di bantu oleh bidan

3. Postnatal
Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan setelah melahirkan

4. Penyakit waktu kecil

Ibu klien mengatakan anak hanya memiliki Riwayat sakit batuk, pilek, demam.

5. Pernah di rawat di RS
ibu klien mengatakan anak pernah dirawat di rumah sakit karena batuk berdahak yang tidak
 sembuh.

6. Obat-obatan yang digunakan

Ibu klien mengatakan selama anak sakit anak diberi obat oleh dokter, ibu tidak mengingat
obat yang telah digunakan pada anak.

7. Tindakan (operasi)
Ibu klien mengatakan anak belum pernah dilakukan Tindakan operasi

8. Alergi
Ibu klien megatakan anak tidak memiliki Riwayat alergi.

9. Kecelakaan
Ibu klien mengatakan anak pernah jatuh dari kursi
10. Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien sudah mendapat imunisasi secara lengkap

D. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Ibu klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan klien sesuai denngan usia klien

E. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu dan Ayah
2. Hubungan dengan anggota keluarga : orang tua kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ketika sehat anak sering bermain bersama teman-teman,
bergaul dengan anak-anak didekat rumah

F. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Ibu mengatakan keluarganya termasuk keluarga yang sederhana dan
kondisi ekonomi keluarganya berkecukupan

2. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumah bersih

3. Penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada menderita penyakit keturunan seperti diabetes dan
hipertensi
4. Genogram

Ket:
Laki laki:

Perempuan:

Hubungan:
Pasien:
G. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini
Di usia klien 9 tahun klien sudah dapat melakukan aktivitas motoric halus, motoric kasar,
Bahasa dan personal social dengan baik.
H. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
SMR: Ibu mengatakan ingin sekali anaknya segera pulih

2. Nutrisi
Sebelum sakit selera makan klien baik dan klien makan 2-3 x sehari, saat di rumah sakit
klien kurang nafsu makan dan kadang merasa mual

3. Cairan
Sebelum sakit dan saat di rumah sakit klien tidak ada keluhan untuk minum . Klien biasa
minum 1L dalam sehari

4. Aktivitas
Sebelum sakit anak sering bermain di rumah, namun saat sakit anak lebih banyak diam dan
berbaring di tempat tidur

5. Tidur dan istirahat

Selama sehat anak tidur ± 8 jam, namun saat sedang sakit anak sering terbangun di tengah
malam karena merasa nyeri di bagian belakang

6. Eliminasi
BAK : Saat di rumah dan di rumah sakit klien BAK selama 6 x sehari dengan bau khas dan
warna kuning jernih
BAB : Saat di rumah klien BAB dalam seminggu biasa 2-3 kali konsistensi lunak bau khas
warna kuning kecoklatan , saat di Rumah Sakit Klien belum ada BAB
7. Pola hubungan
Anak tampak lebih dekat dengan ibunya

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan

Anak tampak ramah meskipun sedang sakit

9. Kognitif dan persepsi

Anak memiliki respon bicara saat ditanya dan anak mampu mengidentifikasi rasa nyeri di
bagian belakang, dan rasa ingin mual saat makan

10. Konsep diri

Anak memiliki banyak teman di sekitar rumah, anak merasa lesu/lemas. Anak mampu
menyebutkan nama serta tanggal lahir dan paham bahwa saat ini dalam kondisi sakit yang
sedang dirawat inap di rumah sakit

11. Seksual dan menstruasi

Klien berjenis kelamin laki-laki

12. Nilai
-
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
KU: sedang, Kesadaran: Compos Mentis,
 Tanda-tanda vital :
o
TD:0 mm/H P:30 x/m N:87 x/m S:38 C
BB/TB : 18 kg /110cm
 Skala Nyeri :

4
 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Krite Nila Sko
ria i r
< 3 tahun 4
U 3-7 tahun 3
si 7-13 tahun 2 2
a ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
lingkungan Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/sedas Dalam 24 jam 3
i/ anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate, 3
medika fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
mentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah skor humpty 8
dumpty
 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi
2. Kulit
I: kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat luka lecet, kulit terlihat bersih
3. Kepala
I: terlihat simetris, kepala bersih, rambut berwarna hitam
Pa: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mata
I: terlihat simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak icterus, mata kiri
tidak dapat melihat, tidak ada tanda peradangan
Pa: tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
I: struktur terlihat simetris, tidak ada pus, tidak ada serumen, tidak ada penggunaan alat
bantu telinga
Pa: tidak ada nyeri tekan area
6. Hidung
I: Struktur tampak Simetris, Fungsi penciuman : Normal, Klien menggunakan oksigen 5
lpm, tidak ada lessi,
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, tidak ada benjolan
7. Mulut
I: Struktur : Tampak simetris, mukosa bibir kering ,tidak ada lesi, gigi lengkap, tidak ada
tanda peradangan
8. Leher
I: tampak simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis,
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
9. Dada
I: terlihat simetris
Pa: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Pe: bunyi pekak
Auskultasi:suara paru ronchi
10. Paru
A : Pola nafas: teratur/regular, Frekuensi nafas: 27 x/menit, Kualitas nafas: Baik tidak ada
Penggunan otot, tidak ada Pernafasan tambahan ,Terdapat bunyi ronchi saat dilakukan
auskultasi.
11. Jantung
A: Saat dilakukan pemeriksaan auskultasi didapatkan Bj 1 dan bj 2 tunggal, bj 3 tidak ada
split.
12. Abdomen
I: tampak simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba kembung
Pe: bunyi tympani
Au: bising usus: 15x/m
13. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki- laki
14. Anus dan rectum
 I: anus terlihat mengkerut, tidak ada kelainan, tidak ada ruam
Pa: tidak ada benjolan
15. Muskuloskeletal
tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5
555
16. Neurologi
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis, klien dapat merasa pada saat telapak kaki
di beri rangsangan.

J. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 1.38 4,50-14.50
Thrombosit 2.95 4.00-5.20
Hemaglobin 8.3 14.0-18.0
Hematokrit 26.5 35.0-45.0
Glukosa Sewaktu 92 <200

b. Pemeriksaan Rontgen
Dilakukan pemeriksaan foto thorax. Ap pada tanggal 22 September 2021 dengan hasil
pemeriksaan:
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: fibroinfiltrat peribronchial dextra
Kedua sinus tajam,
Kesmipulan: bronchopneumonia
c. Dan lain-lain
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

K. Informasi lainnya (Program terapi dan Cairan

Futrolit infus
Ka en 3b infus
Paracetamol sirup dan infus

Samarinda,..................20
Perawat

(........................................)
N DATA ETIOLOGI MASALAH
o
1. S: Hiperserkresi Jalan napas
- Ibu klien mengatakan Bersihan Jalan nafas Tidak
anaknya batuk dan kadang Efektif
susah bernafas
O:
- RR : 27/i
- Klien kadang batuk
- Terdengar ronchi saat
auskultasi
- Klien terpsang oksigen 5
LPm

2.
S: Proses penyakit Hipertermi
- ibu klien mengatakan anak
demam sejak 10 hari yang
lalu

O:
- s: 38, N: 87x/m, RR: 24x/m
Akral hangat, mukosa bibir
tampak kering, klien tampak
lemas

3. Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

S:
- Ibu mengatakan anak nyeri
daerah pinggang, Pundak,
dan nyeri saat Tarik nafas
dalam.
P: saat Tarik nafas dalam
Q: ditusuk tusuk
R: daerah pinggang, pundak
S:4-5
T: hilang timbul

O: - klien tampak meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan Napas Tidak Efektif b.d Hieprsekeresi Jalan Napas

2. Hipertermi b.d proses penyakit (BP) d.d akral hangat
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
 Catatan Perkembangan

Nama Klien : Umur :

No RM : Ruang :

Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi Paraf

Dx

................. ............ ................................................................................. ..................................................................

.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ .................................................................................. ..................................................................
.... .. .. ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ..................................... ........................................... ..................................................................
.... .. ..... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....
................. ............ ................................................................................. ..................................................................
.... .. .... ....