LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. T DENGAN

PPOK DI WISMA MAWAR PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
PAGAR DEWA KOTA BENGKULU

OLEH :

REFKA AVITA SARI

NPM : 2226050006

Perceptor Akademik Perceptor Klinik

(Ns. Hanifah, S. Kep, M.Kep) (Irma Suryani, S.ST)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Alamat : Bengkulu
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 85 tahun
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Lama tinggal di Panti : 10 tahun
Riwayat Pekerjaan : Petani
2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan merasa sesak saat bernapas, klien mengatakan
sudah sesak seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan sesak
semakin hebat dipagi dan malam hari. Klien juga mengatakan batuk-batuk
yang berdahak. Klien juga mengatakan merasa sangat takut dengan kondisi
yang dihadapi. Klien mengatakan merasa tidak berdaya. Klien juga
mengatakan tiap makan tidak pernah habis. Klien juga mengatakan
mengalami sulit tidur dimalam hari, sering terbangun dari tidur sehingga
susah untuk tidur lagi,klien mengeluh tidak puas tidur dan hanya tidur 4
jam. Klien juga mengatakan sering merasa kedinginan di saat malam hari.
Klien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas. Saat di observasi, klien
terlihat adanya sputum saat pasien batuk. Dan klien terlihat belum mampu
batuk secara efektif. Saat pengkajian, terdengar suara ronkhi. terlihat klien
bernapas dengan cepat dan dalam dan terlihat adanya pergerakan dinding
dada. Selain itu, klien terlihat sangat lelah dengan mata yang terlihat
merah. Klien tampak gelisah. Klien terlihat muka tampak pucat. Klien
terlihat frekuensi napas dan nadi meningkat.

2
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang serius ketika
masih kecil atau remaja dan juga tidak ada riwayat alergi terhadap obat
ataupun makanan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga/Keturunan
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
menular, penyakit DM, dan penyakit hipertensi.
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : klien terlihat lelah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/60 mmHg
N : 80 x/m
RR : 26 x/m
S : 36◦C
d. Kepala
Warna rambut : putih sebagian
Bentuk : simetris
Kebersihan : Bersih dan beruban
Kerontokan rambut : Tidak ada
e. Mata
Kesimetrisan : simetris
Visus : OD: 6 / OS: 6
Konjungtiva : unanemis
Sklera : terlihat kemerahan
Kacamata : ada
Kebersihan : bersih

f. Telinga
Kesimetrisan : simetris
Kebersihan : bersih

3
g. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan menelan : tidak ada
Kebersihan mulut dan bibir : bersih
Sikat gigi : 2 kali sehari
Pemakaian gigi palsu : tidak
h. Leher
JVP : 2 cm dari clavicula
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : normal
Pergerakan : normal
i. Dada
Inspeksi : simetris, adanya retraksi dinding dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi
j. Sistem pernapasan
Inspeksi : adanya retraksi dinding dada, pernapasan cepat
dan dalam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar suara ronkhi
k. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : normal/simetris
Palpasi : teraba pada ICS ke 5
Perkusi : pekak/datar
Auskultasi : lup dup
l. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : kembung
Auskultasi : bising usus 15 x/m

4
m. Sistem perkemihan
Warna urin : putih jernih
Bau : pesing
Volume : 2 gelas minum per hari
Frekuensi : 2x sehari
n. Sistem Integumen
Pruritus : tidak ada
Hiperpigmentasi : tidak ada

o. Sistem Muskuloskletal
Postur tubuh : bungkuk
Rentang gerak : tidak terbatas
Deformitas : tidak, karena klien tidak ada pemendekan
Tremor : tidak
Edema kaki : tidak
Penggunaan alat bantu : ada
Kekuatan otot : Skala 0-5

5555 5555
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
5555 5555 2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Refleks :
Reflex Kanan Kiri
Biseps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +

Keterangan

5
 Reflex (+) : normal
Reflex (-) : menurun/meningkat

6. Pengkajian inkontenensia akut

Pengkajian inkotinensia urine persisten sebagai berikut:
a. Riwayat kesehatan, meliputi pertanyaan :
apakah pernah mengeluarkan urime padahal tidak ingin kencing ?
apakah pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada
waktunya sehingga tidak buang air di celana atau di tempat tidur ?
apakah pernah menggunakan bantalan/ pempers untuk melindungi dari
ngompol ?
jawaban : tidak
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol ini ? (kurang dari
1 minggu/1-4 minggu/1-3 bulan/1-5 tahun/ lebih dari 5 tahun)
Jawaban : tidak
c. Seberapa sering ada ngompol ? (jarang/lebih 1x dlm seminggu/lebih 1x
dlm sehari/terus menerus/tidak tentu)
Jawaban : tidak
d. Kapan anda biasanya ngompol ? (terutama siang hari/ terutama malam
hari/siang dan malam )
Jawaban : tidak
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang dikeluarkan ?
(hanya beberapa tetes/lebih dari beberapa tetes sampai secangkir/lebih
dari secangkir(baju dan sprei basah)/tidka tentu/tidak tahu
Jawaban : tidak
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol ? (batukatau tertawa/tidak
dapat mencari kamar mandi tepat pada waktunya)
Jawaban : tidak
g. Seberapa sering biasanya anda secara normal buang air kecil ? (6-8
jam/35 jam/1 -2 jam(tiap jam bahkan lebih sering/ tidak tentu/tidak
tahu)

6
 Jawaban : 6-8 jam
h. Apakah anda bangun pada alam hari untuk buang air kecil ? {jarang
atau tidak pernah/ya, 1-3 x/ ya, lebih 3x/ya, tetapi tidak tentu)
jawaban : iya, 1-3 kali
i. Ketika anda merasa kandung kencing anda penuh, berapa lama anda
dapat menahannya (selama saya ingin menahan/hanya beberapa
menit/kurang dari 1-2 menit/ tidak dapat menahan sama
sekali/tidaktahu kapan kandung kemih penuh)
Jawaban : tidak dapat menahan
j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika buang air kecil i (sulit
memulai mengeluarkan kencing/urine tidak lancar/ mengejan untuk
berhenti/sakit/terdapat darah dan sakit) Apakah anda menggunakan
salah satu alat berikut i (pengalastidur/pampers/kain pembalutdi
celana/obat/ pispot/kateter/ )
Jawaban : tidak
k. Apakah anda memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol anda? (ya/tidak)
Jawaban : tidak
l. Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan tinja (bebe/en) i
(ya/tidak)
Jawaban : tidak
m. Apakah anda memiliki riwayat sakit medis lainnya ? (stroke/
demensia/parkinson/DM/gagal ginjal/jantung/ )
Jawaban : tidak
n. Apakah menggunakan obat-obatan sebagai berikut
(diuretik/antihipertensi/obat syarat)
Jawaban : tidak
o. Riwayat saluran kemih dan kelamin (melahirkan normal/melahirkan
SC/histerektomi abdomen/ histerktomi vaginal/reseksi prostat
transuretal/prostatektomi suprapubik/striktur uretra/tumor uretra/tumor
kandung kencing/iradiasi pelvis/ISK)

7
 Jawaban : tidak
Kesimpulan berdasarkan anamnesis ditetapkan klien tidak memiliki
masalah pada sistem perkemihan

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi √
4. Mampu bekerjasama
Tn. T mampu berinteraksi dengan teman-teman diwismanya dan
hubungan mereka terbina dengan baik.
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi √
4. Mampu bekerjasama
Tn. T mampu berinteraksi dengan teman-teman diwismanya dan
hubungan mereka terbina dengan baik
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :
1. Sering √
2. Jarang
3. Tidak pernah
Tn. T sering melakukan interakasi dengan teman-teman diwisma
lainnya.

Stabilitas emosi :
1. Labil
2. Stabil √
3. Iritabel

8
 4. Datar
Emosi Tn. T stabil, Tn. T tampak tenang, dengan emosi yang menetap
sesuai dengan stimulus yang ada.
Motivasi penghuni panti :
1. Kemampuan sendiri
2. Terpaksa √
Tn. T mengatakan masuk kepanti sebenarnya terpaksa karena tidak ada
keluarga.
Frekuensi kunjungan keluarga :
1. Jarang √
2. Tidak pernah
Tn. T mengatakan anaknya berkunjung hanya ketika lebaran.
b. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur
Jawab : klien mengalami kesulitan tidur, klien juga mengatakan
tidak puas tidur karena saat tengah malam sering sesak. Klien
mengatakan hanya tidur 4 jam.
2. Ada masalah atau banyak pikiran
Jawab : klien tidak ada masalah atau banyak pikiran
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri
Jawab : tidak, klien mengatakan tidak suka menyediri dan sering
main dengan datuk yang lain.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir
Jawab : tidak pernah

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali
Jawab : lebih dari 1 bulan 1 kali
2. Ada masalah atau banyak pikiran

9
 Jawab : tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Jawab : tidak
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
Jawab : tidak
5. Cenderung mengurung diri
Jawab : tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional

c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien selalu melakukan sholat selama berada dipanti sosial
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien yakin dirinya akan sembuh

8. Pengkajian Fungsional Klien

Pengkajian Fungsional berdasar

Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
No Aktivitas Nilai Keterangan
Bantuan Mandiri
1. Makan 0 10 Frekuensi : 3 x
sehari, jumlah : ½
yang habis, jenis :
nasi atau kue
2. Minum 10 Frekuensi : 5-6 x
sehari, jumlah : 1
liter, jenis : air
putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 0 15

10
 tempat tidur dan sebaliknya ,
termasuk duduk di tempat tdr
4. Kebersihan diri, mencuci 0 5 Frekuensi : 2 x
muka, menyisir, mencukur sehari
dan menggosok gigi.
5. Aktivitas toilet 0 10
6. Mandi 0 5
7. Berjalan di jalan yang datar 0 15 Frekuensi : 2-3 kali
(jika tidak mampu berjalan sehari
lakukan dengan kursi roda)
8. Naik turun tangga 0 10
9. Berpakaian termasuk 0 10
mengenakan sepatu
10. Mengontrol defekasi 0 10 Frekuensi : 1 kali
sehari, konsistensi :
lembek
11. Mengontrol berkemih 0 10 Frekuensi : 3-4
x/hari, warna :
putih jernih
12. Olahraga /latihan 0 10 Frekuensi : 1
x/hari, jenis : jalan
santai
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 0 10 Frekuensi : 1
luang x/hari, jenis: main
ke wisma lain
Jumlah 0 130
Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Marthin Dunitz Ltd. London, P.133
Interprestasi Hasil:
Skor 130 : Mandiri
Skor 65-125 : ketergantungan sebagian

11
 Skor 60 : ketergantungan total
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian fungsional pada Tn. T
didapatkan skor 130, artinya Tn. T memiliki kemampuan secara
mandiri.

9. Pengkajian status mental Gerontik

a. Status mental
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975
Benar Salah Nomor Pertanyaan
B 1. Tanggal berapa hari ini ?
Jawab : tidak tahu
B 2. Hari apa sekarang ?
Jawab : Selasa
B 3. Apa nama tempat ini ?
Jawab : Panti
B 4. Dimana alamat anda ?
Jawab : Bengkulu
S 5. Berapa umur anda ?
Jawab : Tidak Tahu
B 6. Kapan anda lahir ?
Jawab : Tahun 1938
B 7. Siapa Presiden Indonesia
Jawab : Jokowi
S 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Jawab : Tidak Tahu
B 9. Siapa nama ibu anda ?
Jawab : Siti
B 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, secara
menurun.
Jawab : Bisa
Jumlah : Salah : 2

Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.

Marthin Dunitz Ltd. London P.56- 57
Interpretasi :
Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat

12
 Kesimpulan : berdasarkan hasil status mental pada Tn. T
didapat “salah” 2, artinya Tn. T memiliki fungsi intelektual
kerusakan ringan

b. Identifikasi aspek kognitif

Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor Skor Orientasi
Maksimum Manula
5 5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun),
berapa dan (musim) apa?
Jawab : hari kamis, bulan: juli, Musim:
hujan, tahun : 2022
5 3 Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no.
rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi).
Jawab : Jalan : Pagar dewa, Kabupaten:
Bengkulu, Provinsi : Bengkulu
REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah
benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah lansia mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap
jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut,
sampai ia dapat mengulangnya dengan
benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan: 1 x.)
Jawab : Bola, kursi, sepatu
ATENSI DAN KALKULASI
5 2 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari
100 ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban

13
 yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93,
86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain : ejalah
kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).
Jawaban : tidak bisa
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang
telah disebutkan di atas. Berikan 1 angka
untuk setiap jawaban yang benar.
Jawab : bola, kursi, sepatu
BAHASA
9 9 a. apakah nama benda-benda ini ?
(perlihatkan pensil dan arloji) (2 angka)
jawab : pensil dan jam
b. ulanglah kalimat berikut : “ Jika Tidak
Dan Atau Tapi” (1 angka)
jawab : sedikit sulit
c. laksanakan 3 buah perintah ini :
“peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai (3
angka)
jawab : bisa pelan-pelan
d. bacalah dan laksanakan perintah
berikut : “pejamkan mata anda” (1
angka).
Jawab : bisa
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Jawab : bisa
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
Jawab : bisa

14
 Skor Total 25
Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Marthin Dunitz Ltd. London, P.35
Skor :
Interprestasi hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif
Kesimpulan : berdasarkan hasil pengkajian diatas,
didapatkan skor Tn. T 25. Artinya Tn. T tidak mengalami
gangguan kognitif.

c. Pengukuran tingkat depresi

Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya Tidak
kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong Ya Tidak
dalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang Ya Tidak
baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang Ya Tidak
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada anda ?

15
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar Ya Tidak
waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu Ya Tidak
berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? Ya Tidak
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari Ya Tidak
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak
masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir Ya Tidak
ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak
masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini Ya Tidak
menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan Ya Tidak
yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya Tidak
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak Ya Tidak
ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang Ya Tidak
sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? Ya Tidak

16
 27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur Ya Tidak
dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan Ya Tidak
social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya Tidak
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam Ya Tidak
memikirkan sesuatu seperti dulu ?
Total Skor 7
Sumber : Burns. 1991. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Martin Dunitz Ltd. London, P 2-3

Interprestasi Hasil:
0 – 10 = Not Depressed
11 – 20 = Mild Depressed
21 – 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian diatas, didapat skor pada
Tn. T yaitu 7, artinya Tn. T tidak mengalami depresi.

17
10. Pengkajian Skala Risiko Dekubitus
Persepsi 1 2 3 4
sensori Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak terbatas
penuh terbatas
Kelembaban Lembab Sangat Kadang Jarang lembab
konstan lembab
Aktivitas Di tempat Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
tidur
Mobilisasi Penuh Sangat Kadang Tidak terbatas
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna
adekuat
Gesekan Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
/cubitan risiko masalah
Total skor -

Interprestasi Hasil :
<16 mempunyai risiko terkena dekubitus
15/16 risiko rendah
13/14 risiko sedang
<13 risiko tinggi
Kesimpulan : Tn. T tidak mempunyai risiko terkena dekubitus
karena Tn. T tidak tirah baring.
11. Pengkajian risiko jatuh
a. Postural Hipotension
TD tidur : 140/80 mmHg
TD duduk : 140/90 mmHg
TD berdiri : 140/90 mmHg
b. FR Test
Klien dapat membungkukkan badannya kedepan dengan baik, sekitar
20 cm

18
c. TUG Test
Klien mampu berjalan 10 langkah dan kembali ke tempat semula.
d. Penilaian Skala Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)
No Kriteria Skor Hasil
Ya Tidak
1 Riwayat jatuh dalam 25 0 0
3 bulan
2 Diagnosis lain 15 0 0
3 Bantuan berjalan 15 0 15
4 Cara Lemah: 15 Normal :0 0
berjalan/berpindah Terganggu : 20
5 Status mental Lupa Mengetahui 0
keterbatasan : kemampuan : 0
15
Total 15

Interprestasi Hasil:
Skor 0-24 : tidak ada risiko (tidak ada tindakan)
Skor 25-50 : risiko rendah (lakukan pencegahan jatuh standar)
Skor > 51 : risiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi).
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian diatas, didapatkan skor
Tn. T 15. Artinya Tn. T tidak ada risiko.

19
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Spasme jalan Bersihan jalan
 Klien mengatakan sesak napas napas tidak
napas efektif
 Klien mengatakan batuk-
batuk yang berdahak
DO:
 Klien terlihat batuk tidak
efektif
 Terdapat sputum di jalan
napas
 Terdengar suara rongkhi
 Terlihat retraksi dinding
dada
 Frekuensi napas berubah
(RR : 26 x/m)
 Pola napas berubah (Cepat
& dalam)

2 DS : Kurang kontrol Gangguan Pola

 Klien mengatakan sulit tidur tidur Tidur
pada malam hari.
 Klien mengatakan tidak puas
tidur di malam hari.
 Klien mengatakan hanya
tidur 4 jam.
DO :
 Klien terlihat sangat lelah
 Mata klien terlihat merah

20
 3 DS: Krisis situasional Ansietas
 Klien mengatakan merasa
tidak berdaya
 Klien mengatakan merasa
sangat takut dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
DO:
 Klien terlihat gelisah
 Klien terlihat muka tampak
pucat
 Klien terlihat frekuensi napas
dan nadi meningkat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d dispnea,
batuk tidak efektif, ronkhi, frekuensi napas berubah, dan pola napas
berubah.
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur dan
tidak puas tidur.
3. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa tidak berdaya dan gelisah.

21
22
D. Intervensi Keperawatan
No Kode Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi SIKI
SDKI SLKI
Kode Hasil Kode Intervensi
1. D.0001 Bersihan jalan napas tidak L.0100 Setelah dilakukan tindakan 1.01006 Latihan Batuk Efektif
efektif b.d spasme jalan keperawatan selama 7x24 jam (6
Observasi :
napas d.d dispnea, batuk jam/hari). diharapkan bersihan jalan
tidak efektif, Ronkhi, napas dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemampuan
frekuensi napas berubah, batuk
dan pola napas berubah. Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik 2. Monitor tanda dan gejala
(1) Memburuk (3) Membaik (5)
(2) (4) infeksi saluran napas
Batuk 1
efektif Terapeutik :
Produksi 1
3. Atur posisi semi fowler
sputum
Dispnea 1
Edukasi :
Frekuensi 5
napas 4. Jelaskan tujuan prosedur
Pola 5 batuk efektif
napas
5. Anjurkan tarik napas dalam

23
 Ronkhi 1 4 detik, dithan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dengan mulut dibultkan
selama 8 detik.

2. D.0055 Gangguan pola tidur b.d L.0504 Setelah dilakukan tindakan I.05178 Dukungan Tidur
kurang kontrol tidur d.d 5 keperawatan selama 7x24 jam (6 Observasi :
mengeluh sulit tidur dan jam/hari). diharapkan pola tidur - Identifikasi pola aktivitas
tidak puas tidur meningkat dengan kriteria hasil : dan tidur
- Identifikasi faktor
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
pengganggu tidur
(1) Menurun (3) Meningkat (5)
(2) (4) Terapeutik :
Keluhan 1
- Modifikasi lingkungan
sulit tidur
- Fasilitasi menghilangkan
Keluhan 1
sering stres sebelum tidur

24
 terjaga - Lakukan prosedur untuk
Keluhan 1 meningkatkan kenyamanan
pola tidur
Edukasi :
berubah
- Jelaskan pentingnya tidur
Keluhan 1
istirahat cukup selama sakit
tidak - Ajarkan cara non
cukup farmakologi
- mengurangi kelelahan

3. D.0080 Ansietas b.d krisis L.0909 Setelah dilakukan tindakan I.09314 Reduksi ansietas
situasional d.d merasa 3 keperawatan selama 7x24 jam (6 Observasi :
tidak berdaya dan gelisah jam/hari) diharapkan tingkat ansietas - Identifikasi saat tingkat
meningkat dengan kriteria hasil : ansietas berubah
- Monitor tanda-tanda
Kriteria Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun
ansietas
at Meningkat (3) Menurun (5)
(1) (2) (4) Terapeutik :
Verbilisas 5
- Pahami situasi yang
i khawatir
membuat ansietas
akibat
kondisi - Dengarkan dengan penuh

25
 yang perhatian
dihadapi - Motivasi mengidentifikasi
Perilaku 5
situasi yang memicu
gelisah
kecemasan
Frekuensi 5
pernapasa Edukasi :
n - Anjurkan mengungkapkan
Frekuensi 5 perasaan dan persepsi
nadi
- latih teknik relaksasi
pucat 5
Perasaan 5
keberdaya
an

E. Catatan Perkembangan
Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Jumat / 03 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
februari 2023 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk  Klien mengatakan masih
terasa sesak
09.15 WIB napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

26
 tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler  Klien sudah mampu
batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat
4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif sesak
 Sputum masih terlihat
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf  Frekuensi napas belum
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan membaik
 RR : 26 x/m
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut
dibultkan selama 8 detik. A: Masalah belum teratasi
R: mengajarkan cara batuk efektif
P : Intervensi dilanjutkan

2. Jumat / 03 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Februari 2023 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam  Klien mengatakan masih
09.30 WIB d.d mengeluh sulit tidur 2. Mengidentifikasi tress pengganggu tidur sulit tidur
dan sering terjaga. R : menanyakan penyebab susah tidur  Klien mengatkan masih
3. Memodifikasi lingkungan sering terjaga
R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan masih
dan merapikan tempat tidurnya tidur 4 jam
4. Memfasilitasi menghilangkan tress sebelum tidur

27
 R : mengajarkan relaksasi teknik tapping O:
5. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan  Mata klien masih merah
R : menganjurkan klien duduk bersandar  Klien tampak mengantuk
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit  Klien terlihat tidak tidur
7. Mengajarkan cara non farmakologi siang
R : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam  Klien masih terlihat lelah

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

3. Jumat / 03 Ansietas b.d krisis 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah S:

Februari 2023 situasional d.d merasa R: menanyakan apakah ada perubahan dari  Klien mengatakan merasa
09:45 WIB tidak berdaya dan gelisah ansietas sangat takut dengan akibat
2. Monitor tanda-tanda ansietas dari kondisi yang dihadapi
R: menanyakan apa yang menyebabkan tanda  Klien mengatakan merasa
dari ansietas tidak berdaya
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
R: mengajarkan klien untuk memahami ansietas O:

28
 4. Dengarkan dengan penuh perhatian  Klien terlihat sangat gelisah
R: mendengarkan keluh kesah klien  Klien terlihat frekuensi
5. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu napas dan nadi meningkat
kecemasan  klien terlihat muka tampak
R: memberikan dukungan motivasi pada klien pucat
6. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi A: Masalah teratasi
R: mengajarkan klien cara untuk
mengungkapkan ekspresi perasaan P: Intervensi dihentikan
7. latih teknik relaksasi
R: mengajarkan latihan relaksasi
Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Sabtu/ 04 Bersihan jalan napas tidak 1. . Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
Februari 2023 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk  Klien mengatakan masih
terasa sesak
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
09.00 WIB tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat

29
 4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif sesak
 Sputum masih terlihat
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf
 Klien Frekuensi napas
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan belum membaik
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut  RR : 26 x/m

dibultkan selama 8 detik. A: Masalah belum teratasi

R: mengajarkan cara batuk efektif
P : Intervensi dilanjutkan
1.

2. Sabtu / 04 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Februari 2023 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam  Klien mengatakan masih
09.15 WIB d.d mengeluh sulit tidur 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur sulit tidur
dan sering terjaga. R : menanyakan penyebab susah tidur  Klien mengatakan hanya
3. Memodifikasi lingkungan terjaga 1 kali
R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan tidur
dan merapikan tempat tidurnya sudah 5 jam
4. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur O:
R : mengajarkan teknik tapping  Mata klien masih sedikit
5. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan merah
R : menganjurkan klien duduk bersandar

30
 6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit  Klien terlihat tidur siang
7. Mengajarkan cara non farmakologi  Klien masih terlihat lelah
R : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi 1, 3, 4, 5, dan 7
dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Senin/ 06 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
Februari 2023 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk  Klien mengatakan masih
sesak
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
09.00 WIB tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat
sesak
4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif
 sputum terlihat
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf berkurang
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan  Frekuensi napas sedikit

31
 selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut membaik
 RR : 24 x/m
dibultkan selama 8 detik.
R: mengajarkan cara batuk efektif A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 1,2, 3, 5
dilanjutkan

2. Senin / 06 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Februari 2023 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam  Klien mengatakan masih
09.20 WIB d.d mengeluh sulit tidur 2. Memodifikasi lingkungan sulit tidur
dan sering terjaga. R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan hanya
dan merapikan tempat tidurnya terjaga 1 kali
3. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur  Klien mengatakan tidur
R : mengajarkan teknik tapping sudah 5 jam
4. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan O:
R : menganjurkan klien duduk bersandar  Mata klien masih sedikit
5. Mengajarkan cara non farmakologi merah
R : mengajarkan teknik relaksasi.  Klien terlihat tidur siang

32
  Klien masih terlihat lelah

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Selasa/ 07 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
Februari 2023 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara batuk  Klien mengatakan masih
sesak
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
09.00 WIB tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat
sesak
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan
 sputum terlihat
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut berkurang
dibultkan selama 8 detik.  Frekuensi napas sedikit
membaik
R: mengajarkan cara batuk efektif  RR : 24 x/m

33
 A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2. Selasa / 07 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Februari 2023 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam  Klien mengatakan tadi
d.d mengeluh sulit tidur 2. Memodifikasi lingkungan malam tidur jam 11
09.15 WIB dan sering terjaga. R : mengajak klien merapikan ruangan dan  Klien mengatakan
membuang sampah terbangun jam 2
3. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur  Klien mengatakan tidur
R : menganjurkan menerapkan teknik tapping sudah 5 jam
4. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan O:
R : menganjurkan klien mencari posisi senyaman  Mata klien sudah tidak
mungkin merah
5. Mengajarkan cara non farmakologi  Klien terlihat tidur siang
R : mengajarkan teknik relaksasi.  Klien sudah mampu
beraktivitas
A : Masalah teratasi sebagian

34
 P : intervensi dilanjutkan

35
 Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Rabu/ 08 Februari Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2023 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi batuk efektif  Klien mengatakan sesak
berkurang
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
09.15 WIB tidak efektif, ronkhi, saluran napas O:
 Klien sudah mampu batuk
frekuensi napas berubah, R: Melihat apakah batuk klien memiliki
efektif
dan pola napas berubah. sputum  Klien masih terlihat sedikit
sesak
3. Mengatur posisi semi fowler
 Sputum sudah tidak terlihat
R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Frekuensi napas sedikit
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, membaik
 Klien sudah mampu beraktivitas
dithan selama 2 detik, kemudian keluarkan  RR : 24 x/m
dengan mulut dibultkan selama 8 detik.
A: Masalah teratasi sebagian
R: menganjurkan batuk efektif setelah
minum air hangat P : Intervensi dilanjutkan oleh tenaga
medis di klinik PSTW.
2. Rabu / 08 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Februari 2023 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi  Klien mengatakan tadi malam tidur
d.d mengeluh sulit tidur malam cepat jam 10

36
09.30 WIB dan sering terjaga. 2. Memodifikasi lingkungan  Klien mengatakan tidak terbangun
R : mengajak klien merapikan ruangan dan tengah malam
membuang sampah  Klien mengatakan tidur sampai
3. Memfasilitasi menghilangkan stres subuh
sebelum tidur O:
R : menganjurkan menerapkan teknik  Mata klien sudah tidak terlalu
tapping merah
4. Melakukan prosedur meningkatkan  Klien terlihat tidur siang
kenyamanan  Klien sudah mampu beraktivitas
R : menganjurkan klien mencari posisi
senyaman mungkin A : Masalah teratasi
5. Mengajarkan cara non farmakologi
R : mengajarkan teknik relaksasi. P : intervensi dihentikan

37