LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

PASIEN DENGAN SELULITIS DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REJANG
LEBONG

Disusun Oleh:
CHAIRISKA PUTRI MEUNASAH SIREGAR,S.Kep
2226050031

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(Ns. Devi Listiana, S.Kep. M.Kep) (Fitrianti Yuliana Widiawati, S.Kep,Ns)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SELULITIS

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan
subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering
Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah
peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping
dan ke dalam (Herry, 1996).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses
inflamasi, yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus
dan atau Streptococcus ( Arif Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit
dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk
ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi
bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam.
Dengan karakteristik sebagai berikut :
 Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.
 Mengenai pembuluh limfe permukaan.
 Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.

2. Klasifikasi
Selulitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu selulitis sirkumskripta serous
akut, selulitis sirkumskripta supuratif akut dan selulitis difus akut.
 Selulitis Sirkumskripta Serous Akut
Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia
fasial, yang tidak jelas batasnya.Infeksi bakteri mengandung serous,
konsistensinya sangat lunak dan spongius.Penamaannya berdasarkan ruang
anatomi atau spasia yang terlibat.
 Selulitis Sikrumskripta Supuratif Akut
 Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut,
hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen.
Penamaan berdasarkan spasia yang dikenainya.Jika terbentuk eksudat yang
purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi
dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi.
 Selulitis Difsus Akut
Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina
Ludwig’s . Angina Ludwig’s merupakan suatu selulitis difus yang mengenai
spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang
sampai mengenai spasia pharingeal
Selulitis dimulai dari dasar mulut.Seringkali bilateral, tetapi bila hanya
mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon.

3. Anatomi Fisiologi
 Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena
posisinya yang terletak di bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2
dengan berat kira-kira 15% berat badan.
a. Lapisan Epidermis (kutikel)
Lapisan epidermis terdiri dari :
 Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak
berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).
 Stratum Lusidum
Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini
lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.
 Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar
dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa
biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
 Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan
akanta )
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih
karena banyak mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila
semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan
antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril
atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil
yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel
Langerhans.
 Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada
perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal
bermitosis dan berfungsi reproduktif.
 Sel kolumnar
 Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan
antar sel.
 Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell
Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung
pigmen (melanosomes)
b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)
Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen
selular dan folikel rambut.
 Pars Papilare
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
 Pars Retikulare
Bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini
terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini
terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya
membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan
hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia,
menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut
elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang
serta lebih elastis.
c. Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak
yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang
bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa.
Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan
getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya
berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut
lebih tebal (sampai 3 cm).
 Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas
dermis) dan pleksus profunda (terletak di subkutis).

Fisiologi kulit
a) Fungsi Proteksi
Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang
yang dapat melindungi tubuh dari gangguan :
 fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.
 kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat
 panas : radiasi, sengatan sinar UV
 infeksi luar : bakteri, jamur

Beberapa macam perlindungan :

 Melanosit melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan
mengadakan tanning (penggelapan kulit)
 Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.
 Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum merupakan
perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur
 Proses keratinisasi sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati
melepaskan diri secara teratur.
b) Fungsi Absorpsi
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan
kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung
pada ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum.
PEnyerapan dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui
muara saluran kelenjar.
c) Fungsi Ekskresi
Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea,
asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon
androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari
cairan amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa.
d) Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf
sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
 Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka rangsangan panas
 Badan Krause di dermis peka rangsangan dingin
 Badan Taktik Meissner di papila dermis peka rangsangan rabaan
 Badan Merkel Ranvier di epidermis peka rangsangan rabaan
 Badan Paccini di epidemis peka rangsangan tekanan
e) Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi)
Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot
berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah sehingga
mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis
(asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna sehingga
terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa
(banyak mengandung air dan Na).

f) Fungsi Pembentukan Pigmen

Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari
butiran pigmen (melanosomes).
g) Fungsi Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel
basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel
spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi
sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi
sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari dan memberi
perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.
h) Fungsi Pembentukan Vitamin D
 Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar
matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut.
Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.

4. Etiologi
Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur,
namun ada beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu :
a. Infeksi bakteri dan jamur
 Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
 Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
 Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang diakibatkan
jamur termasuk jarang.
 S. Pneumoniae (Pneumococcus)
b. Penyebab lain
 Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
 Kulit kering
 Eksim
 Kulit yang terbakar atau melepuh
 Diabetes
 Obesitas atau kegemukan
 Pembekakan yang kronis pada kaki
 Penyalahgunaan obat-obat terlarang
 Menurunnyaa daya tahan tubuh
 Cacar air
 Malnutrisi
 Gagal ginjal
Faktor yang memperparah perkembangan selulitis :
 Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan
darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi
mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya
memprihatinkan.

 Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)

Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah
terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan
infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru
transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
 Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga
mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes
mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat
luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
 Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi
jalan masuk bakteri penginfeksi.
 Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan
masuk bagi bakteri penginfeksi.
 Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan
menambah resiko bakteri penginfeksi masuk
 Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
 Penyalahgunaan obat dan alcohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri
penginfeksi berkembang.
 Malnutrisi
 Selain pengaruh dari nutrisi yang buruk, lingkungan tropis, panas,
banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.

5. Patofisiologi
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi  
streptokokus dan staphylococcus aureus melalui barier epidermal yang rusak
menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan yang lebih dalam dan
menyebar secara sistemik  yang menyebabkan terjadinya reaksi
infeksi/inflamasi yang merupakan respon dari tubuh sehingga muncul nyeri,
pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi
pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering
berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan
diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik
pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan
kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.
Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh
streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika
luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit
ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur
pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini
biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran
bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan
gram pus menunjukkan adanya organisme campuran.
Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan
berindurasi dan dapat mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi
 mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan
infeksi derajat rendah.

6. Manifestasi Klinis
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.
Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam
kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa disertai memar
dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala lainnya adalah :
 Demam
 Nyeri kepala
 Nyeri otot
 Tidak enak badan
 Malaise
 Edema
 Lesi

7. Komplikasi
 Bakteremia
 Nanah atau local Abscess
 Superinfeksi oleh bakteri gram negative
 Lymphangitis
 Trombophlebitis
 Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan
meningitis sebesar 8%.
 Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana
harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga
25%.

8. Penatalaksanaan
Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah
dan organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya
cloxacillin).
Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum
diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika:
 Penderita berusia lanjut
 Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
 Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam
posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan
pembengkakan.

Pencegahan Selulitis :
Jika memiliki luka
a.    Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b.    Oleskan antibiotic
c.    Tutupi luka dengan perban
d.   Sering-sering mengganti perban tersebut
e.    Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal
a.    Lembabkan kulit secara teratur
b.    Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c.    Lindungi tangan dan kaki
d.   Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

9. WOC

Nyeri akut
 10. Pemeriksaan Penunjang
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka
untuk    melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut
dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
 Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan
rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya
infeksi bakteri.
 BUN level.
 Creatinine level.
 Culture darah

B. ASKEP Teoritis
1. Pengkajian
a. Identitas Diri Klien
Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR, umur,
pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS,
cara masuk RS, penanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Biasanya pada klien dengan limfadenopati keluhan utamanya yaitu klien
mengatakan nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan
malaise.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami luka pada bagian tubuh tertentu dengan
karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri,
kulit menegang dan mengilap
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap
penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwayat pemakaian obat.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis
atau penyekit kulit lainnya
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
 Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
 Berat badan : Biasanya normal
 Tinggi badan : Biasanya normal
2. Tanda-Tanda Vital
 TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg)
 Nadi : Biasanya menurun (<90x/i)
 RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
 Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C)
3. Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi
 Mata
Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan
tanda-tanda iritasi
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya
serumen serta pendarahan
 Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta
alergi terhadap sesuatu
 Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
 Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
 Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya
massa atau benjolan
 Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi : Batas jantung I dan II
 Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus
 Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi
dan CRT. Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di
suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan
bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d’orange).
Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan
(vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
 Ekstremitas
Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot

2. Diagnosa Prioritas
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri dan
tampak meringis
2. Hipertemia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal dan
kulit memerah
3. Gangguan Integritas Kulit b.d proses infeksi d.d mengeluh nyeri
disertai kemerahan pada kulit
 3. NCP (Nursing Care Planing)

No Diagnosa Keperawatan Kode Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
(SDKI)
1 Nyeri akut b.d agen D.007 Setelah dilakukan tindakan L.08066 Dilakukan manajemen nyeri, dengan I.0823
pencedera fisiologis 7 keperawatan diharapkan tingkat nyeri tindakan : 8
menurun dengan kriteria hasil : Observasi
d.d mengeluh nyeri dan 1. Keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
tampak meringis 2. Meringis menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri
4. Gelisah menurun 3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
5. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
6. Frekuensi nadi membaik dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
5. Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.

2 Hipertemia b.d proses D.013
penyakit d.d suhu tubuh 0
diatas nilai normal dan
kulit memerah
2. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan L.14134 Dilakukan manajemen hipertermia, dengan I.1550
keperawatan diharapkan termoregulasi tindakan : 6
membaik, dengan kriteria hasil : Observasi
1. Menggigil menurun 1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Suhu tubuh membaik (mis: dehidrasi, terpapar
3. Suhu kulit membaik lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urin
5. Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal
(mis: selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
 dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
3 Gangguan Integritas D. Setelah dilakukan tindakan L.14125 Dilakukan perawatan luka, dengan I.1456
Kulit b.d proses infeksi 0129 keperawatan diharapkan integritas tindakan : 4
kulit meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi
d.d mengeluh nyeri 1. Kerusakan lapisan kulit 1. Monitor karakteristik luka (mis:
disertai kemerahan menurun drainase, warna, ukuran , bau)
2. Nyeri menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi
pada kulit 3. Kemerahan menurun
Terapeutik
4. Pigmentasi abnormal menurun
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
3. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 6. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
8. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis: vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
(mis: enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Huda Amin Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC NOC. Jogjakarta :
Mediaction.
Heather T. Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan :
Definis & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC
PPNI. 2018 . Standar Intervensi Kperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI