TRIGGER CASE 2

Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun dengan diagnosis stroke hemoragik sudah dua
minggu ini dirawat dibangsal dalam sebuah rumah sakit . hasil wawancara dengan keluarga
diperoleh keterangan bahwa pasien punya riwayat hipertensi sudah lama.hasil pemeriksaan fisik
yang dilakukan perawat didapatkan tampak luka decubitus diarea bokong dengan kedalaman luka
3-4 cm, tulang terlihat jelas, luka tampak kotor, berbau dengan penuh pus. Tampak jaringan
nekrotik sekitar luka. Pasien tampak meringis kesakitan saat perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi nafas ,terdapat ronkhi dan bunyi jantung lub dub, tampak
paralisis wajah sebelah kanan, dan tubuh bagian kanan sulit digerakan . hasil pemeriksaan TTV
didapatkan nadi : 90x/mnt , TD: 170/100 mmHg , RR : 25x/mnt , suhu: 38,5C . hasil pemeriksaan
penunjangan diperoleh hb; 10 gr/dl ,leukosit;15000 mm, trombosit;175000 mm. saat ini pasien
mendapat terapi manitol , ampicillin, metronidazole, nutrisi parenteral, ranitidine, cairan RL,
terpasang NGT, saat dikaji nilai GCS;1,keluarga terus bertanya tentang kondisi pasien, saat
pemberian obat , perawat tidak melakukan informed consent dan tidak sesuai dengan waktunya.
 STEP 1
KATA KUNCI

 Ulkus Dekubitus berasal dari kata latin yang berarti berbaring, Ulkus dekubitus juga
disebut luka tempat tidur atau luka tekanan. Kondisi ini terjadi ketika seseorang
berbaring atau duduk terus dalam waktu lama sehingga mengembangkan luka dari
tekanan terus menerus pada bagian kulit.
 Ronkhi (suara gaduh ) adalah suara yang terjadi akibat penyumbatan pada
bronkhus.
 Paralisis (kelumpuhan) adalah hilangnya fungsi otot untuk satu atau banyak otot.
Kelumpuhan dapat menyebabkan hilangnya perasaan atau hilangnya mobilitas di
wilayah yang terpengaruh.
 Menitol adalah diuretik osmotik. Mannitol bekerja dengan cara meningkatkan jumlah
cairan yang dikeluarkan oleh ginjal dan membantu tubuh dalam mengurangi tekanan
di otak dan mata
 Ampicilin adalah kelompok obat antibiotik penisilin. Obat ini berfungsi mengatasi
infeksi akibat bakteri.
 Metronidazole merupakan jenis obat antimikroba yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
 Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung
melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.
 Ranitidin adalah obat maag yang termasuk dalam golongan antihistamin, lebih
tepatnya disebut H2-antagonis. Ranitidin digunakan untuk mengurangi produksi asam
lambung.
 Manfaat cairan Ringer laktat : kandungan kaliumnya bermanfaat untuk konduksi saraf
dan otak, mengganti cairan hilang karena dehidrasi, syok hipovolemik dan
kandungan natriumnya menentukan tekanan osmotik pada pasien.
 NGT adalah singkatan dari nasogastric tube atau sering juga disebut nasogastrik,
merupakan istilah yang merujuk pada pemasangan suatu selang yang dimasukkan
melalui hidung sampai ke lambung.
 Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai
tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.
 STEP 2
Pertanyaan
1. Apa yang dimaksus decubitus?
2. Jelaskan anatomi fisiologi ?
3. Jelaskan patofisiologipada decubitus?
4. Jelaskan etiologi pada dekubitus?
5. Apa manifestasi yang biasa dialami penderita luka dekubiitus?
6. Jelaskan klasifikasi dekubitus?
7. Jelaskan komplikasi pada luka decubitus?
8. Bagaimana cara pencegahan pada dekubitus?
9. Jelaskan penalaksanaan medis pada bagian penyakit dekubitus?
10. Sebutkan pemeriksaan pada decubitus?
11. Kenapa pada pasien ini diberikan nutrisi parenteral ?
12. Bagaimana perawatan ulkus decubitus ?
13. Pada daerah mana saja decubitus bisa terjadi ?
 STEP 3
Jawaban
1. Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka panjang (Susan L, dkk. 2005)

2. Anatomi fisiologi Kulit

Kulit merupakan pelindung tubuh beragam luas dan tebalnya. Luas kulit orang dewasa
adalah satu setengah sampai dua meter persegi. Tebalnya antara 1,5 – 5 mm,
bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu, dan keadaan gizi. Kulit paling tipis
pada kelopak mata, penis, labium minor dan bagian medial lengan atas, sedangkan kulit
tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, dan bokong.
Selain sebagai pelindung terhadap cedera fisik, kekeringan, zat kimia, kuman penyakit,
dan radiasi, kulit juga berfungsi sebagai pengindra, pengatur suhu tubuh, dan ikut
mengatur peredaran darah. Pengaturan suhu dimungkinkan oleh adanya jaringan kapiler
yang luas di dermis (vasodilatasi dan vasokonstriksi), serta adanya lemak subkutan dan
kelenjar keringat. Keringat yang menguap di kulit akan melepaskan panas tubuh yang
dibawah ke permukaan oleh kapiler. Berkeringat ini juga menyebabkan tubuh kehilangan
air (insesible water loss), yang dapat mencapai beberapa liter sehari. Faal perasa dan
peraba dijalankan oleh ujung saraf sensoris Vater Paccini, Meissner, Krause, Ruffini yang
terdapat di dermis.
1) Bagian-bagian Kulit Manusia
Kulit  terbagi  atas  tiga  lapisan  pokok,  yaitu  epidermis,  dermis  atau  korium,  dan
jaringan  subkutan  atau subkutis.
A)  EPIDERMIS
Epidermis terbagi atas lima lapisan.
1. Lapisan tanduk atau stratum korneum yaitu lapisan kulit yang paling luar yang terdiri
dari beberapa lapis sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah
berubah menjadi keratin (zat tanduk).
2. Stratum Lusidum yaitu lapisan sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma berubah
menjadi eleidin (protein). Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.
 3. Lapisan granular atau stratum granulosum yaitu 2 atau 3 lapisan sel gepeng dengan
sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Mukosa biasanya tidak
memiliki lapisan ini. Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.
4. Lapisan malpighi atau stratum spinosum. Nama lainnya adalah pickle cell layer
(lapisan akanta). Terdiri dari beberapa lapis sel berbentuk poligonal dengan besar
berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasma jernih karena mengandung
banyak glikogen dan inti terletak ditengah-tengah. Makin dekat letaknya ke permukaan
bentuk sel semakin gepeng. Diantara sel terdapat jembatan antar sel (intercellular
bridges) terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Penebalan antar jembatan
membentuk penebalan bulat kecil disebut nodus bizzozero. Diantara sel juga terdapat
sel langerhans.
5. Lapisan basal atau stratum germinativium. Terdiri dari sel berbentuk kubus tersusun
vertikal pada perbatasan dermo-epidermal, berbaris seperti pagar
(palisade),mengadakan mitosis dari berbagai fungsi reproduktif dan terdiri dari :
1. Sel berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar,
dihubungkan satu dengan yang lain dengan jembatan antar sel.
2. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel berwarna
muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butiran
pigmen (melanosomes).
Epidermis  mengandung  juga  :  Kelenjar  ekrin,  kelenjar  apokrin,  kelenjar  sebaseus,
rambut  dan  kuku. Kelenjar  keringat  ada  dua  jenis,  ekrin  dan  apokrin.  Fungsinya
mengatur  suhu,  menyebabkan  panas dilepaskan  dengan  cara  penguapan.  Kelanjar
ekrin  terdapat  disemua  daerah  kulit,  tetapi  tidak  terdapat diselaput lendir. Seluruhnya
berjumlah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Sekretnya cairan  jernih
kira-kira  99 persen  mengandung  klorida,asam laktat,nitrogen  dan zat lain. Kelenjar
apokrin adalah  kelenjar  keringat  besar  yang  bermuara  ke  folikel  rambut,  terdapat  di
ketiak,  daerah  anogenital, papilla mamma dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat di
seluruh tubuh, kecuali di manus, plantar pedis, dan dorsum pedis.  Terdapat  banyak  di
kulit  kepala,  muka,  kening,  dan  dagu.  Sekretnya  berupa  sebum  dan mengandung
asam lemak, kolesterol dan zat lain.
B) DERMIS
Dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas jaringan subkutan.
Dermis terdiri dari jaringan  ikat  yang  dilapisan  atas  terjalin  rapat  (pars  papillaris),
sedangkan  dibagian  bawah  terjalin  lebih lebih  longgar  (pars  reticularis).  Lapisan  pars
 retucularis  mengandung  pembuluh  darah,  saraf,  rambut, kelenjar keringat dan kelenjar
sebaseus.
C) JARINGAN SUBKUTAN (SUBKUTIS atau HIPODERMIS)
Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara
jaringan subkutan dan dermis  tidak  tegas.  Sel-sel  yang  tyerbanyak  adalah  liposit  yang
menghasilkan  banyak  lemak.  Jaringan subkutan  mengandung  saraf,  pembuluh  darah
dan  limfe,  kandungan  rambut  dan  di  lapisan  atas  jaringan subkutan  terdapat  kelenjar
keringan.  Fungsi  dari  jaringan  subkutan  adalah  penyekat  panas,  bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energi.
2) FISIOLOGI KULIT
Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :
1.Pelindung atau proteksi
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di
sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan
serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak,
yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka
kecil,  mencegah  zat  kimia  dan  bakteri  masuk  ke  dalam  tubuh  serta menghalau   
rangsang-rangsang   fisik   seperti   sinar   ultraviolet   dari matahari.(6)
2.  Penerima rangsang
Kulit   sangat   peka   terhadap   berbagai   rangsang   sensorik   yang berhubungan
dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran.  Kulit sebagai alat
perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.
3.  Pengatur panas atau thermoregulasi
Kulit  mengatur  suhu  tubuh  melalui  dilatasi  dan  konstruksi pembuluh kapiler   serta   
melalui   respirasi   yang   keduanya   dipengaruhi   saraf otonom. Tubuh yang sehat
memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit  atau  sekitar  36,50C.  Ketika  terjadi
perubahan  pada  suhu luar,  darah  dan  kelenjar  keringat  kulit  mengadakan
penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah
satu  fungsi  kulit  sebagai  organ  antara  tubuh  dan  lingkungan. Panas akan hilang
dengan penguapan keringat.
4.  Pengeluaran (ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang
dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia
 lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga
melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.
5.  Penyimpanan.
Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.
6.  Penyerapan terbatas
Kulit  dapat  menyerap  zat-zat  tertentu,  terutama  zat-zat  yang  larut dalam  lemak
dapat  diserap  ke  dalam  kulit.  Hormon  yang  terdapat pada krim muka dapat masuk
melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit  pada  tingkatan  yang  sangat  tipis.
Penyerapan  terjadi  melalui muara  kandung  rambut  dan  masuk  ke  dalam  saluran
kelenjar  palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah
kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.
7.  Penunjang penampilan
Fungsi  yang  terkait  dengan   kecantikan   yaitu   keadaan   kulit   yang tampak halus,
putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat
mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot
penegak rambut.
 
3) ADNEKSA KULIT
A. Kelenjar pada kulit
a. Kelenjar Sebasea
–Kelenjar sebasea, berkaitan dengan folikel rambut, ductus kelenjar sebasea akan
mengosongkan sekret minyaknya ke dalam ruangan antara folikel rambut dan
batang rambut
–untuk setiap lembar rambut terdapat sebuah kelenjar sebasea yang sekretnya
akan melumasi rambut dan membuat rambut menjadi lunak serta lentur
b. Kelenjar keringat
–Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama
terdapat pada telapak tangan dan kaki. Hanya glans penis, bagian tepi bibir (margo
labium oris), telinga luar dan dasar kuku yang tidak mengandung kelenjar keringat
Kelenjar Keringat Diklasifikasikan Menjadi 2 :
 Kelenjar ekrin
- Ditemukan pada semua daerah kulit. Saluran keluarnya bermuara langsung ke
permukaan kulit. Keringat dikeluarkan dari kelenjar ekrin sebagai reaksi terhadap
kenaikan suhu sekitarnya dan kenaikan suhu tubuh.
  Kelenjar apokrin
–Kelenjar apokrin terdapat di daerah aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
Kelenjar apokrin menjadi aktif pada pubertas. Kelenjar ini memproduksi keringat
yang keruh dan diuraikan oleh bakteri sehingga menghasilkan bau yang khas.
B. Rambut
–Rambut terdiri atas akar rambut yang terbentuk dari dermis dan batang rambut yang
menjulur keluar dari dalam kulit. Rambut tumbuh dalam sebuah rongga yang dinamakan
folikel rambut. Proliferasi sel-sel dalam bulbus pili menyebabkan pembentukan rambut.

–Folikel rambut akan mengalami siklus pertumbuhan dan istirahat. Kecepatan

pertumbuhan rambut bervariasi, pertumbuhan rambut janggut berlangsung paling cepat
dan kecepatan pertumbuhan ini diikuti oleh rambut pada kulit kepala, aksila serta alis
mata. Pada kulit kepala pertumbuhan rambut biasanya 3 mm perhari.
–Fase pertumbuhan (anagen) dapat berlangsung sampai selama 6 tahun untuk rambut
kulit kepala, sementara fase istirahat (telogen) kurang lebih selama 4 bulan.
–Selama fase telogen, rambut akan rontok dari tubuh.
C. Kuku
–Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum corneum) yang menebal. Bagian
kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku (nailroot), bagian yang terbuka di
atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut badan kuku (nailplate) dan yang
paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar
dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 (satu) mm perminggu.
3. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu
bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan). Jaringan
yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan
bergeser kearah gradient yang lebih rendah, sementara kulit dipertahankan pada
permukaan kontak oleh friksi yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban,
keadaan ini menyebabkan peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi)
darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi
iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
4. Etiologi:
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik 
 a Faktor Ekstrinsik.  
 1.      Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya,
seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama
bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis, tekanan antar muka ( interface
pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan
permukaan matras.Apabila tekanan antar muka lebih besar dari pada tekanan kapiler rata
rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih
mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32
mmHg.
2.      Gesekan dan pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit
mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
3.      Kelembaban
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan
yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan  dan perobekan jaringan. Inkontinensia
alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4.Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan  medik
yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya
dekubitus.
  b. Fase Intrinsik
1) Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah
tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan
berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan
kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta
penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan
elastin, menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis
dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi :
 Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam
durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan,karena nyeri merupakan suatu
tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf
(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4)    Malnutrisi :
   Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak
sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan
zat-zat gizi yang penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita
ulkus dekubitus.Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.Biasanya
berhubungan dengan hipoalbumin.Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan
malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake
makanan yang tidak mencukupi.
5)  Mobilitas dan aktivitas :
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan
aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.Pasien yang berbaring terus menerus
ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan.Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
6)  Merokok :
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik
terhadap endotelium pembuluh darah.
7)     Temperatur kulit :
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka
tekan.
8)  Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit  
 menurun.
9) Anemia
 10)  Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya.
11)  Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
          terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

5. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik sesuai dengan stadiumnya:
1.Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit
yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur
kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau
lunak ), perubahan sensasi (gatal atau   nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka
mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap,
luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
  2.  StadiumDua
       Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.     
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.
  3.  StadiumTiga
       Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubangyang
dalam.
  4.  StadiumEmpat
       Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis    
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

6. Klasifikasi
 Tahap 1
Eritema tidak pucatpada kulit utuh , lesi ulkus kulit yang perbesar , kulit tidak berwarna,
hangat atau keras juga dapat menjadi indicator
 Tahap 2
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis atau dermis. Ulkus superfisial dan
secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lobang yang dangkal
  Tahap 3
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan kulit meliputi jaringan subkutan yang
rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah, tapi tidak melampaui fascia
yang berada dibawahnya . ulkus secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam atau
tampa merusak jaringan sekitarnya
 Tahap 4
Hilangya seluruh ketebalan kulit disertai destrubsi ekstensif , nekrosis jaringan atau
kerusakan otot, tulang atau struktur penyangga (missal tendon ,kapsul, sendi)

7. KOMPLIKASI
1. Infeksi
Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis, osteomielitis, arthritis
septic.
3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbuminemia
6. Hiperbilirubin
7. Kematian

8. Pencegahan decubitus :
a. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali
untuk mengurangi tekanan
b. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang lembut
(misalnya bantal, bantalan busa)
c. Mengkonsumsi makanan sehat dan zat gizi yang seimbang
d. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering
e. Jika pasen harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama , biasanya
menggunakan kasur khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara
f. Lakukan tehknik mengangkatan pasien yang memperkecil gesekan dan friksi pada kulit
g. Aarkan teknik melakukan gerakan-gerakan ROM untuk membuat pergerakan
h. Menyediakan penyangga yang nyaman dan ventilas yang baik dan tidak membatasi
gerakan
9. Penalaksanaan:
a. Perawatan luka decubitus
b. Terapi fisik dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati
c. Terapi obat
d. Terapi diet, agar terjadi penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori , protein , vitamin, mineral dan air

10. Pemeriksaan pada decubitus:

a. Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk
melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada
trauma medula spinalis.
b. Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat
leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
c. Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi
proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis
bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi
osteomyelitis.
d. Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel
darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan
sepsis.
e. Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level,
prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.
11. Karena pada pasien ini mengalami paralisis wajah sebelah kanan sehingga kesulitan
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisinya selain di bantu dengan NGT pasien ini juga
diberikan terapi Nutrisi Parenteral (pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan).

12. Cara perawatan luka dekubitus:

a. Bersihkan luka dekubitus dengan menggunakan kasa bersih yang steril dengan
menggunakan caiaran NaCl (caiaran infus) dan di angin-anginkan selama 5 menit lalu
oleskan betadin kebagian lika yang agak dalam dan biarkan sampai kering (oleskan
 betadin agar mencegah infeksi saja), setelah itu baru oleskan lagi dengan puregan oil ke
seluruh luka dekubitusdan usahakan jangan ditutup agar luka cepat kering.
b. Hari berikutnya, jika luka bernanah, bersihkan lagi dengan caiaran NaCl (caiaran
infuse) dengan kasa steril sampai bersih tidak ada nanah sama sekali dan oleskan lagi
betadin setelah kering baru oles lagi puregan oil. Jika daerah yang dibersihkan agak
membesar dan membentuk lobang agak dalam, ambil kain kasa steril larutkan dalam
cairan NaCl (cairan inpus) lalu masukkan dalam lobang luka tsb sambil ditekan sedikt
agar nanah menempel ke bagian kain kasa lakukan berulang-ulang sampai benar-benar
bersih setelah bersih baru boleh teruskan tahap no 1.
c.Jika dekubitus ada pada daerah punggung sesekali biarkan pasien tiduragak miring atau
merubah posisi tidur pasien
d. Oleskan puregan oil pada pagi hari dan malam hari, tentunya setelah dibersihkan
dan jika luka masih kemerahan (awal dekubitus) oleskan GCO-puregan oil ini dengan
cara di meses secara perlahan-lahan keseluruh luka dekubitus.
e. Memerlukan waktu beberapa minggu untuk proses penyembuhan jika jaringan
kulit sudah mati (nevkrotik) dan jika sampai ke tulang butuh waktu lebih lama lagi tapi
kadang tergantung kondisi fisik dan kejiwaan pasien jadi pasien harus selalu punya
semangat yang kuat dan selalu ceria (proses penyembuhan biasanya berbea-beda tiap
pasien).
f. Atur pola makan pasien yaitu makanan yang memenuhi gizi 4 sehat 5 sempurna.
13. Daerah daerah yang paling sering terjadi luka tekan tergantung kepada area yang sering
mengalami tekanan, yaitu :
a. Pada posisi terlentang yaitu daerah belakang kepala, sakrum dan tumit
b. Pada posisi duduk yaitu daerah ischium, atau koksik.
c. Posisi lateral yaitu pada daerah trochanter.
 STEP 4
DEFINISI
MIND MAPPING

Anatomi Fisiologi

KLASIFIKASI

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGI
Ulkus
Dekubitus
Manifestasi Klinis

Komplikasi

Pemeriksaan
Penunjang

Penatalaksanaan Medis
dan Keperawatan
 STEP 5

LEARNING OBJEKTIF

1. Mahasiswa mampu memahami anatom dan fisiologi sistem Integumen.

2. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi Ulkus Dekubitus.
3. Mahasiswa mampumemahami etiologi Ulkus Dekubitus.
4. Mahasiswa mampu memahami teori tentang pengkajian.
5. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan secara teori.
6. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan.
7. Mahasiswa mampu mengidentifikasi pencegahan.
8. Mahasiswa mampu memahami sistem layanan kesehatan dengan gangguan sistem Integumen.