SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG ANGGREK RSUD KABUPATEN REJANG LEBONG
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 2 :

1. Chairiska Putri M.S (2226050031) 7. Chelly Masita (2226050032)

2. Khoviva Trianingsih (2226050056) 8. Ria Fradila (2226050029)
3. Henni Novita (2226050059) 9. Yeti Septaria (2226050068)
4. Artika Lianasari (2226050043) 10. M. Yoga Pathanah (2226050057)
5. Refka Avita Sari (2226050006) 11. Wahyu Anugerah K (2226050039)
6. Chikita Suci Andina (2226050001) 12. Aji Aprizal (2226050011)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ns. Hanifah, S. Kep, M. Kep) (Fitrianti Yuliana Widiawati, S.Kep.,Ners)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
 KATA PENGANTAR

Kenikmatan fisik, jiwa, dan pikiran dari Tuhan Yang Mahadaya Ilmu menjadi
kekuatan penulis dalam menemukan inspirasi dan ide gagasan dalam merangkai kata
untuk menyelesaikan laporan ini. Oleh karena itu, penulis senantiasa mengucapkan
syukur atas anugerah dan kemudahan dalam menyelesaikan laporan yang berjudul
“Asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum di ruang anggrek rsud
umum daerah kabupaten rejang lebong ” yang ditujukan kepada Program Studi Profesi
Ners khususnya untuk Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB).

Penulisan Laporan ini bertujuan untuk mengkaji dan memberikan informasi

mengenai Asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum. Untuk itu dalam
laporan ini diuraikan bagaimana definisi, etiologi, patofisiologi, woc, diagnosis, dan
penanganannya.

Dalam penulisan Laporan ini, penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada
teman-teman yang telah membantu dan memberikan semangat dalam penulisan laporan
ini.

Penulis berharap dengan terselesainya laporan ini bisa memberikan informasi dan
bermafaat bagi pembaca tentang “Asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus
diabetikum” agar lebih memahami serta bisa dijadikan contoh untuk penulisan karya
ilmiah yang baik dan benar.

Bengkulu, April 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI..................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................1
B. Tujuan Penulisan...................................................................................3
C. Manfaat Penulisan.................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian..............................................................................................4
B. Etiologi..................................................................................................4
C. Manifestasi Klinis..................................................................................5
D. Woc.......................................................................................................6
E. Patofisiologi...........................................................................................7
F. Komplikasi............................................................................................8
G. Pemeriksaan Diagnostik.........................................................................8
H. Penatalaksanaan Medis..........................................................................8
BAB III KASUS
A. Hasil Studi Kasus
1. Pengkajian Keperawatan...................................................................9
2. Analisa Data......................................................................................9
3. Diagnosa.........................................................................................12
4. Intervensi.........................................................................................12
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..........................................................................................13
B. Saran....................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masalah metabolisme heterogen yang digambarkan oleh hiperglikemia
kronis adalah diabetes melitus. Jika kadar gula darah tinggi penderita diabetes
dapat meningkatkan risiko komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular,
sehingga dapat meningkatkan risiko komplikasi yang jauh lebih berat, seperti
retinopati, kardiovaskular, nefropati, dan neuropati perifer yang dapat
mengakibatkan terjadinya ulkus diabetikum (Rizqiyah, 2020).
Jumlah kasus diabetes terus meningkat di indonesia. Pasien yang
terinfeksi bukan hanya lansia, namun banyak pula yang masih berusia muda.
Berdasarkan informasi terbaru dari International Diabetes Federation (IDF)
tahun 2020, dari 39 negara yang menderita diabetes indonesia termasuk salah
satunya dan menempati urutan ke 7 dari 10 negara yang memiliki jumlah
penderita diabetes tinggi. Di dunia terdapat 463 juta orang yang menderita
diabetes sedangkan di indonesia terdapat lebih dari 10,8 juta orang penderita
diabetes. Pada tahun 2045 angka kejadian diabetes di indonesia telah dinilai
oleh International Diabetes Federation (IDF) akan meningkat drastis menjadi
212 juta (IDF, 2020). Data di jawa tengah pada tahun 2018 terdapat 91.161
kasus pada semua umur yang menderita DM dan telah didiagnosa oleh dokter
di kota semarang terdapat 4.710 kasus (riskesdas, 2018).
Pasien dengan penyakit diabetes akan mengalami neuropati dan
penyakit arteri perifer yang meliputi infeksi, ulkus, dan kerusakan jaringan
pada ekstermitas bawah. Ulkus ditandai dengan timbulnya luka dan cairan
yang berbau dari kaki (dr. Graiella N T Wahjoepranomo, 2018). Ulkus
diabetikum merupakan infeksi, tukak, dan destruksi jaringan kulit pada kaki
penderita diabetes melitus karena adanya kelainan saraf dan pecahnya arteri
perifer (Rizqiyah, 2020). Penanganan ulkus dengan memberikan antibiotik
harus sesuai dengan mikroorganisme yang menginfeksi ulkus (Anggraini,

1
2020). Di Amerika Serikat sekitar 2,5% pasien diabetes selalu menderita
komplikasi ulkus diabetikum setiap tahun dan akhirnya 15% diantaranya perlu
menjalani amputasi (Kemenkes, 2018). Menurut pusat penelitian di indonesia
bahwa CFR (Case Fatality Rate) ulkus diabetikum mencapai 17-32%, dan
pada laju amputasi sebesar 15-30%. Masalah ulkus diabetikum tidak dapat
diselesaikan hanya dengan tindakan amputasi karena masih banyak penderita
meninggal dunia setelah satu tahun menjalani amputasi sekitar 14,8%. Dari
penelitian selama tiga tahun didapatkan rata rata umur penderita hanya kurang
lebih 2 tahun setelah menjalani amputasi dan adanya peningkatan kematian
sebesar 37% setelah melakukan amputasi. Terlebih lagi, ada juga artikel yang
menunjukkan hubungan antara kepatuhan perawatan kaki dan risiko ulkus
kaki. Sehingga untuk mencapai keberhasilan dalam penatalaksanaan DM,
diperlukan ketelitian yang cukup dari penderita diabetes itu sendiri untuk
melakukan perawatan pada luka ulkus (Amilia, 2018).
Penanganan umum luka akut dan kronik terdiri dari preparasi bed luka
dan penutupan luka, Preparasi bed luka bertujuan untuk menghilangkan
barrier pada luka melalui debridement, kontrol bakteri, dan pengelolaan
eksudat luka. Proses debridement merupakan penanganan terhadap tissue
(jaringan) luka yang rusak atau nonviable, debridement akan menghilangkan
jaringan yang tercemar oleh bakteri penyebab ulkus dan jaringan mati
sehingga mempermudah proses penyembuhan luka serta mencegah infeksi
terutama pada luka ulkus, sehingga dapat meminimalisir penatalaksanaan
tindakan amputasi (Wintoko, 2020).
Masalah ulkus diabetikum memang masih kurang mendapat perhatian
sehingga muncul beberapa konsep dasar yang kurang tepat pada
penatalaksanaan penyakit ini. Selain itu, bakteri penyebab ulkus semakin
berkembang dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih serius
pada penderita DM (Rizqiyah, 2020).

2
B. Tujuan Penulisan
1. Apa definisi dari ulkus diabetikum?
2. Apa etiologi dari ulkus diabetikum?
3. Apa manifestasi dari ulkus diabetikum?
4. Bagaimana woc dari ulkus diabetikum?
5. Apa patofisiologi dari ulkus diabetikum?
6. Apa saja komplikasi dari ulkus diabetikum?
7. Apa pemeriksaan diagnostik dari ulkus diabetikum?
8. Apa saja penatalaksanaan dari ulkus diabetikum?

C. Manfaat Penulisan
1. Untuk mengetaahui dan memahami apa definisi dari ulkus diabetikum?
2. Untuk mengetaahui dan memahami apa etiologi dari ulkus diabetikum?
3. Untuk mengetaahui dan memahami apa manifestasi dari ulkus diabetikum
4. Untuk mengetaahui dan memahami bagaimana woc dari ulkus diabetikum
5. Untuk mengetaahui dan memahami apa patofisiologi dari ulkus
diabetikum?
6. Untuk mengetaahui dan memahami apa saja komplikasi dari ulkus
diabetikum?
7. Untuk mengetaahui dan memahami apa pemeriksaan diagnostik dari ulkus
diabetikum?
8. Untuk mengetaahui dan memahami apa saja penatalaksanaan dari ulkus
diabetikum?

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Ulkus diabetikum merupakan infeksi, tukak, dan destruksi jaringan
kulit pada kaki penderita diabetes melitus yang disebabkan karena adanya
kelainan saraf dan rusaknya arteri perifer. Alasan utama penderita diabetes
melitus untuk berobat kerumah sakit adalah karena ulkus diabetikum dan
sudah dikenal sebagai beban pada aspek ekonomi, sosial, maupun medis
(Rizqiyah, 2020).
Pendapat lain mengungkapkan Ulkus diabetikum merupakan
terbentuknya luka yang bisa mengenai seluruh jaringan kulit pada kaki
penderita diabetes melitus sehingga dapat menyebabkan terjadinya neuropati
dan penyakit vaskuler perifer, ulkus diabetikum menjadi salah satu efek dari
penyakit DM (Anggraini, 2020).

B. Etiologi
Faktor penyebab penderita diabetes bisa mengalami komplikasi ulkus
diabetikum adalah :
1. Lamanya penyakit diabetes melitus yang dialami klien.
Hiperglikemia yang lama dapat menyebabkan hiperglosa atau sel pada
tubuh penderita diabetes melitus bisa kebanjiran glukosa dan dapat
menyebabkan terbentuknya komplikasi kronik diabetes lainnya.
2. Neuropati
Neuropati dapat mengakibatkan gangguan pada saraf motorik, sensorik
dan otonom. Gangguan motorik dapat mengakibatkan deformitas pada
kaki, perubahan biomekanika pada kaki, atrofi otot, dan distribusi tekanan
pada kaki terganggu akhirnya dapat menyebabkan angka kejadian ulkus
tinggi.

4
 3. Peripheral artery disease
Atherosklerosis menyebabka terjadinya penyumbatan arteri di
ektremitas bawah, iskemia otot dan iskemia yang dapat menyebabkan
timbulnya nyeri saat istirahat dapat menyebabkan klaudikasio intermitten
yang merupakan gejala klinis yang sering ditemui.
4. Ketidak patuhan diet pada penderita diabetes melitus.
5. tidak teratur melakukan perawatan kaki.
6. Sembarangan menggunakan alas kaki.
7. Gaya hidup.
Pola makan yang tidak sehat, merokok dan obesitas dapat
mempengaruhi terjadinya ulkus diabetikum (Roza, 2015; Purwanti &
Maghfirah, 2016; Sukmana, 2019).

C. Manifestasi Klinis
Penderita ulkus diabetikum akan mengalami tanda dan gejala ini :
1. Sering merasakan kesemutan
2. Nyeri pada kaki saat istirahat
3. Sensasi rasa pada kaki berkurang
4. Kerusakan pada Jaringan atau nekrosis
5. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea
6. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
7. Kulit menjadi kering (Yunus, 2015).

5
 D. Woc
E.
Gaya hidup, kurang olahraga, obesitas, genetik, makanan
F.
tinggi gula
Resistensi insulinG.
H.
Kadar glukosa darah ↑
MK : KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

DM

Komplikasi DM

Makroangiopati Mikroangiopati

Glukosa tidak menjadi ATP Penumpukan sarbitol fruktosa

Glukosa tidak masuk dalam sel Neuropati

Motorik Otonom
Kegagalan ginjal glukosa tidak penyumbatan pembuluh darah Sensori
terabsorbsi besar
Kelemahan otot/atropi Kulit kering, rusak,
kehilangan sensasi pada luka
Glukosuria deformitas penurunan pada
Sirkulasi Jaringan ↓ saraf simpatik

Urin↑ ULKUS DIABETIKUM

Kelemahan Jantung

Paliuri Nekrosis Jaringan

MK : PENURUNAN CURAH
Pembusukan dan
JANTUNG Kaki menjadi atrofi,
pengeluaran prostaglandin
MK : INKONTENSIA URIN dingin dan kuku menebal
BERLEBIH Merangsang reseptor nyeri
Gangguan perfusi jaringan
Serotonim bradikinim keluar-
6 merangsang ujung saraf
 MK : GANGGUAN
MK : NYERI AKUT
INTEGRITAS KULIT

7
 8

I. Patofisiologi
Salah satu penyebab penderita diabetes mengalami ulkus
diabetikum, berupa penurunan sensasi pada kaki yang berhubungan
dengan luka pada kaki Dan dapat menjadikan Kehilangan sensasi di
daerah distal tungkai, hingga amputasi adalah neuropati perifer.
Neuropati diabetikum yang khas atau sering dijumpai adalah Neuropati
sensori, motorik dan otonom. Ulkus kaki yang disebabkan oleh
neuropati biasanya terjadi pada permukaan plantar kaki, yaitu di area
yang mengalami tekanan tinggi, seperti di area atas tulang atau area lain
di atas deformitas tulang. Ulkus kaki diabetik sering menyebabkan lebih
dari 50% penderitanya mengalami nyeri dan memar. penyebab ulkus
yang sulit dikendalikan pada kaki penderita diabetes adalah neuropati
perifer. Hilangnya sensasi menyebabkan berkurangnya rasa sakit, dan
dapat mengakibatkan kerusakan kulit akibat trauma atau tekanan dari
sandal dan sepatu sempit yang dikenakan oleh pasien, yang dapat
menimbulkan luka dan infeksi.
Orang yang memiliki riwayat diabetes lebih dari 5 tahun bisa
mengalami ulkus hampir 2 kali jika dibandingkan dengan orang yang
menderita diabetes kurang dari 5 tahun. Besar peluang terkena
hiperglikemia kronik jika memiliki riwayat diabetes yang cukup lama
dan akhirnya bisa menyebabkan komplikasi diabetes meliputi retinopati,
nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum. Pada DM type 1 dan type 2
keduanya dapat memicu munculnya kelainan profil lipid dalam darah
yang menyebabkan gangguan kardiovaskular, nefropati dan hipertensi.
Luka yang terbuka mampu menghasilkan gas gangren yang berakibat
terjadinya osteomielitis yang disebabkan karena Luka yang timbul
secara spontan ataupun karena trauma. Penyebab dari dilakukannya
amputasi kaki nontraumatik adalah genggren kaki. Penderita diabetes
rawan mengalami amputasi karena kondisi penyakit yang kronik dan
risiko komplikasi yang sangat besar (Fitria, 2017).

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 9

Iskemik, neuropati, dan infeksi merupakan faktor yang disebut

trias dan bisa menyebabkan Ulkus diabetikum. Jika Pada penderita
Diabetes kadar glukosa darah tidak terkendali maka dapat menyebabkan
komplikasi kronik neuropati, yang dapat memicu perubahan jaringan
syaraf dikarenakan adanya penumpukan sorbitol dan fruktosa (Yunus,
2015). Selain itu adanya infeksi, gangguan persyarafan, dan gangguan
pada pembulu darah juga dapat menyebabkan kelainan terjadinya ulkus
diabetikum (Tambunan M dan Gultom Y, 2015).

J. Komplikasi
Ulkus dapat menyebabkan amputasi dan bisa meningkatkan
risiko kematian tiga kali lipat hanya dalam waktu 18 bulan. Infeksi dari
ulkus diabetikum yang diikuti amputasi juga dapat menyebabkan
penderita mengalami depresi yang berat (Rizqiyah, 2020).
Salah satu infeksi kronik Diabetes yang paling ditakuti adalah
ulkus diabetikum, karena dapat menyebabkan kecacatan atau amputasi
dan bahkan bisa menyebabkan kematian (Tut Wuri Prihatin, 2019).

K. Pemeriksan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap
b) Kadar gula darah
c) Urine
d) Kultur pus
Untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan
menentukan antibiotik yang sesuai dengan kuman.
2. Pemeriksaan leukosit
Untuk melihat adanya risiko infeksi pada luka ulkus (Muhartono,
2017; Arsa, 2020).

L. Penatalaksanaan Medis

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 10

Hampir 85% kasus ulkus diabetikum harus diamputasi, berikut

penatalaksanaan dalam memanajemen infeksi kaki diabetik agar
meminimalisir terjadinya amputasi :
1. Pembedahan
Tujuan pembedahan adalah untuk mengalirkan pus, dan meminimalkan
kerusakan jaringan dengan pengurangan tekanan di kaki dan
mengangkat jaringan yang terinfeksi.
2. Antibiotik
Antibiotik hanya digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi bukan
untuk penyembuhan luka, jadi Meskipun luka belum sembuh Terapi
antibiotik dapat dihentikan jika tanda dan gejala infeksi sudah
menghilang.
3. Perawatan pada luka
Kebanyakan kasus ulkus diabetikum membutuhkan perawatan
debridement untuk mempercepat penyembuhan luka dengan cara
mengangkat jaringan yang terinfeksi dan jaringan nekrotik
(Hutagalung, 2019).

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
` Langkah awal dari semua proses keperawatan adalah pengkajian
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi pasien di
rumah sakit. Data yang didapatkan yaitu data subjektif (data yang
didapatkan melalui wawancara perawat kepada pasien, keluarga pasien
atau orang orang terdekat pasien) dan data objektif (data yang
ditemukan secara nyata. Data ini didapat melalui observasi atau
pemeriksaan langsung perawat kepada pasien) (Arsa, 2020).
Pada langkah pengkajian klien ulkus diabetikum ini dilakukan dengan
cara mengumpulkan data :
a. Riwayat penyakit
1) Keluhan utama

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 11

Keluhan yang sering dirasakan klien seperti luka yang lama

sembuh dan berbau, terdapat rasa kesemutan pada kaki atau
tungkai bawah, rasa raba menurun, serta terdapat nyeri pada luka.
2) Riwayat penyakit sekarang
kapan luka itu terjadi, penyebab adanya luka dan upaya
mengatasinya.
3) Riwayat kesehatan lalu
Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan dengan defisiensi insulin
seperti penyakit pancreas, obesitas, riwayat penyakit jantung,
artero klerosis, diabetes, ataupun obat-obatan yang sering diminum
penderita dan tindakan medis yang pernah dijalani.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga bisa dilihat pada genogram keluarga,
apakah ada salah satu anggota keluarga yang mengalami DM
ataupun penyakit keturunan yang dapat mengakibatkan terjadinya
defisiensi insulin.
5) Riwayat psikososial
Mencakup informasi tentang prilaku, perasaan dan emosi yang
sedang dialami klien dan berhubungan dengan penyakitnya
sekarang serta tanggapan keluarga terhadap penyakit klien.
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
Lelah, kelemahan, sulit bergerak atau berjalan, kram pada otot,
penurunan kekuatan otot dan tonus otot.
2) Sirkulasi
Riwayat klaudikasi, AMI, hipertensi, kesemutan, kebas, ulkus
kaki, dan lama penyembuhan. Selain itu menunjukkan gejala
takikardi, perubahan TD postural, penurunan atau absen nadi,
disritmia JVP, kulit yang kering, hangat dan mata cekung.
3) Integritas ego
Merasa cemas dan stres

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 12

4) Pola Eliminasi
Perubahan pola berkemih, nyeri tekan pada perut yang
biasanya ditandai dengan urine berkabut, bau busumk (infeksi)
atau adanya asites
5) Makan dan Minum
Meliputi gejala penurunan nafsu makan, anoreksia , mual
muntah, berat badan turun, haus dan penggunaan deuretik biasanya
ditandai oleh tugor kulit yang jelek dan bersisik atau distensi perut.
6) Neurosensory
Pusing, sakit kepala, kesemutan , kebas kelemahan pada otot,
parastesia, dan gangguan penglihatan.
7) Nyeri atau kenyamanan
Merasakan nyeri pada perut dan kembung. Tanda yang
muncul yaitu ekspresi muka menyeringai saat palpasi abdomen
dan sikap melindungi.
8) Pernafasan
Menunjukkan nafas cepat (DKA), batuk dengan atau tanpa
sputum purulen (terganggunya adanya infeksi atau tidak).
9) Keamanan
Sering mengeluh gatal, kulit kering dan ulkus pada kulit.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan yaitu:
1) Pemeriksaan darah
Meliputi pemeriksaan glukosa darah yaitu: GDS > 200 mg/dl,
dua jam post prandial > 200 mg/dl, dan gula darah puasa > 120
mg/dl.
2) Urine
Untuk mengetahui adanya glukosa dalam urine. Pemeriksan
dengan cara reduksi. Hasil bisa dilihat melalui perubahan warna
pada urine: hijau(+), kuning(++), merah(+++), dan merah bata(++
++).

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 13

3) Kultur pus
Untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan
menentukan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
4) Pemeriksaan leukosit
Untuk melihat adanya risiko infeksi pada luka ulkus.

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 14

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecendera fisiologis.
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin.

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi yang sesuai dengan diagnosa diatas adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecendera fisiologis
Intervensi keperawatan :
1) Manajemen nyeri (SIKI, 201)
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas,
dan skala nyeri
b) Berikan teknik non farmakologis
c) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
d) Jelaskan strategi meredakan nyeri
e) Kolaborasi pemberian analgesik
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
1) Perawatan integritas kulit (SIKI, 316 )
a) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
b) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
c) Gunakan bahan alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
d) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit keringe.
e) Anjurkan minum air yang cukup
f) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
c. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin
1) Pencegahan infeksi (SIKI, 278)
a) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b) Berikan perawatan kulit pada area edema
c) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
d) Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 15

e) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ULKUS DIABETIKUM PADA Tn. B
POST DEBRIDEMENT

I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
- Nama (Nama Lengkap, Nama Panggilan) : Tn B
- Usia/Tanggal lahir : 50 tahun
- Jenis Kelamin : laki-laki
- Alamat & No.HP : Padang Gelai
- Suku/Bangsa : Basemah
- Status Perkawinan : Kawin
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Petani
- Diagnosa Medik : Ulkus Diabetikum Post Debridement
- No. Medical Record : 244740
- Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2023
b. Penanggung jawab Nama : Ny. S
- Usia : 45 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : IRT
- Hubungan dengan Klien : Istri
- Alamat & No tlp : Padang Gelai

II. KELUHAN UTAMA

Pasien dating dengan keluhan kaki bengkak sebelah kiri kurang lebih 2
minggu dan luka awalanya dikarenakan tertusuk kawat

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 16

Pasien mengeluh nyeri pada luka ulkus diabetikum post debridement

pasien mengeluh pusing dan lemas, dan tampak luka kemerahan dan
masih mengeluarkan darah dan pus.
- Bagaimana awal munculnya? (tiba-tiba/akut,berangsur-angsur)
Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap)
- Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya?
Manajemen nyeri
- Kondisi saat dikaji (P Q R S T)
P (Pain/paliatif/penyebab) : Ulkus Diabetikum Post
Debridement
Q (Quality) : Berdenyut
R (Region) : Telapak kaki kiri
S (Skala) :4
T (Time) : terus menerus
b. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami : Tidak ada
- Riwayat Imunisasi : -
- Kecelakaan yang pernah dialami : -
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami : -
- Allergi (makanan,obat-obatan, zat/substansi,textile, dll) : Tidak ada
- Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan : -
c. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang mungkin dialami
anggota keluarga : Tidak ada
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional : Tidak ada

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : .Baik, tidak ada masalah

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 17

- Identifikasi hubungan klien dengan yang orang lain dan kepuasan diri
sendiri : Baik
- Identifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas keseatan yang ada
di RS : baik, tidak ada masalah
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : baik
- Tanggapan klien tentang penyakitnya : Cemas

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
menjalankan ibadah sesuai kepercayaan
- Support system dalam keluarga : Baik selalu mendukung
- Ritual yang biasa dijalankan : melaksanakan ibadah sesuai kepercayaan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : Tidak ada tanda distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Diam dan sedih
- Berpakaian dan kebersihan umum : baik, tampak bersih
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : ....................................
b. Tanda-tanda vital
- Nadi : 122 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Suhu : 36,9 C
c. Sistem pernafasan
- Hidung (kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/
polip): simetris, tidak ada benjolan dan sekret
- Leher (Pembesaran kelenjar, tumor) : Normal, Tidak ada
pembengkakan
d. Dada

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 18

- Inspeksi
• Bentuk dada (normal, barrel, pigeon chest) : normal tidak
ada edema
• Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
Normal
• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Normal,
tidak ada retraksi
- Perkusi : Baik, tidak ada penumpukan cairan
- Palpasi
• Taktil fremitus : Baik
- Auskultasi
• Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : Vesikuler
• Apakah ada suara nafas tambahan : Tidak ada
suara nafas tambahan
e. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi
• Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : un anemis,
bibir pucat
• Arteri carotis : normal
• Tekanan vena jugularis : normal, tidak
ada pembesaran JVP
- Palpasi
• Ictus cordis/apex : Normal
- Perkusi
• Batas Jantung : Normal
- Auskultasi
• Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop) :Normal
- Capillary refill time : < 2 detik
f. Sistem pencernaan
- Inspeksi/adanya pembesaran : normal tidak ada pembesaran

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 19

- Palpasi : normal, tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : normal, tidak ada penumpukan
cairan
- Auskultasi/bunyi usus : 10 x/menit
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : Bibir lembab
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan, gerakan lidah) : Normal
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik) : normal tidak ada distensi
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : Normal
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Normal tidak ada perdarahan

g. Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga : Normal
- Visus : Normal
- Lapang pandang : Normal
- Sklera : Un Ikterik
- Konjungtiva : Un anemis
- Pupil : Isokor
2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : Tidak ada
- Sekret yang menghalangi penciuman : Tidak ada
- Bentuk : Normal
- Kesimetrisan : Simetris
3. Telinga
- Kesimetrisan : Simetris
- Keadan daun telinga, operasi telinga : Normal
- Kanal auditoris : Normal
- Membrana tympani : Normal
- Fungsi pendengaran : Normal

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 20

- Test Rinne : Normal

- Test Weber : Normal
h. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa) : Normal
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : kesadaran :
composmentis, GCS : 15
- Bicara (ekspresive dan resiptive) : Normal
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Normal
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Normal
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
Normal
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Normal
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Normal
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, laseque sign, kernig sign, brudzinski
sign) : Normal
i. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala) : Normal
2. Vertebrae (bentuk, gerakan) : Normal
3. Ekstremitas (ROM)
a. Kaki, Lutut
b. Bahu
c. Tangan
j. Sistem integumen
1. Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan) : Bersih
2. Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi,
tahi lalat, ruam, texture) : terdapat luka ulkus diabetikum pada kaki
kiri

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 21

3. Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan) : kuning

langsat
k. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
2. Percepatan pertumbuhan : tidak
3. Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak
4. Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi : tidak
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku :
tidak
6. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak
l. Sistem perkemihan
1. Edema palpebral : tidak ada
2. Moon face : tidak ada
3. Edema anasarka : tidak ada
4. Keadaan kandung kemih : Normal tidak distensi
5. Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
6. Volume Urin : Normal
7. Warna, Bau Urin : Normal, Kekuningan
m. Sistem reproduksi
Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :Normal
- Testis (sudah turun/belum) :Normal
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :Normal
- Pertumbuhan jakun :Normal
- Perubahan suara :Normal
n. Sistem immun
1. Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia) : Tidak ada
2. Immunisasi :-
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
4. Riwayat transfusi dan reaksinya : Tranfusi darah 3 kolog

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 22

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi (sebelum dan saat di RS)
1. Selera makan : Bekurang
2. Menu makan dalam 24 jam : nasi lembek
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam : 3 x sehari
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan : gula
5. Pembatasan pola makanan : diet diabetes
6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan) : -
7. Ritual sebelum makan :-
B. Cairan (sebelum dan saat di RS)
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
2. Frekuensi & volume minuman/cairan :4 gelas
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam
C. Eliminasi (BAB &BAK) (sebelum dan saat di RS)
1. Tempat pembuangan : BAK : kateter, BAB : Pampes
2. Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : BAK : 4 kali BAB : 1 kali
3. Konsistensi : Lunak
4. Kesulitan dan cara menanganinya :-
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : -
D. Istirahat Tidur (sebelum dan saat di RS)
1. Apakah cepat tertidur : tidur baik
2. Jam tidur (siang/malam) : 6 jam
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : -
4. Apakah tidur secara rutin :-
E. Olahraga
1. Program olahraga tertentu :-
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya :-
3. Perasaan setelah melakukan olahraga :-
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 23

1. Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? :

Iya, Kretek
2. Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman
keras mengganggu prestasi kerja ? : Tiak konsumsi alkohol
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa
banyak/hari ? Iya, Kopi, 3 x sehari
G. Personal hygiene (sebelum dan saat di RS)
1. Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
dibantu
2. Cuci rambut : dibantu
3. Gunting kuku : dibantu
4. Gosok gigi : dibantu
H. Aktivitas/mobilitas fisik (sebelum dan saat di RS)
a. Kegiatan sehari-hari : bekerja
b. Pengaturan jadwal harian :-
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :-
d. Kesulitan pergerakan tubuh :-
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja? :-
2. Berapa banyakwaktu luang? :-
3. Apakah puas setelah rekreasi? :-
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :-
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :-

VIII. TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Jenis -Tanggal Perintah - Hasil Nilai Normal Analisa & Interpretasi
Pemeriksaan Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan
Diagnostik

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 24

GDS 27/03/2023 303 74-106 Hiperglikemia

GDS 29/03/2023 255 74-106 Hiperglikemia
GDS 30/03/2023 223 74-106 Hiperglikemia
GDS 31/03/2023 208 74-106 Hiperglikemia
Hemoglobin 31/03/2023 7,5 Rendah
Leukosit 31/03/2023 47.00 3.800-10.600 Tingi
Eritrosit 31/03/2023 2,38 4,4-5,9 Normal
Trombosit 31/03/2023 690.000
IX. Therapy saat ini
Nama obat Dosis & Indikasi Kontra indikasi
frekuensi
Riwayat alegi
cefoparazone 2x1g antibiotik penesilin dan
selafosporin

Pereda asam Hipersensitifitas

Omeprazole 1x1 lambung terhadap omz

Dexketopropen 3x1 analgetik Riwayat asma

Hipersensitivitas
terhadap insulin
Apidra 3 x 25 ui Insulin dan sedang
hiperglikemia

Wanita hamil dan

Metrodinazole 3x1 antibiotik menyusui

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 25

DATA FOKUS
NO DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Pasien tampak meringis  Pasien mengeluh lemas

 GDS : 303 mg/dl  Pasien mengeluh pusing

 Tampak perdarahan dan  Pasien mengeluh nyeri pada

pengeluaran pus pada ulkus bagian ulkus

 Terdapat nyeri tekan  P : Ulkus diabetikum

 Pasien tampak gelisah  Q : berdenyut

 Pasien tampak pucat  R : Pedis sinistra

 Tampak kemerahan pada luka  S:4

 TD : 120/90 mmHg  T : terus menerus

 N : 122 x/menit  Pasien mengatakan nafsu makan

 P : 23 x/menit berkurang

 S : 36,9 C  Tampak luka ulkus diabetikum

post debridement pada kaki kiri

 Pasien mengatakan darah masih

keluar dari luka

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 26

ANALISIS DATA
NO DATA Etiologi Masalah
1 DS : Resistensi Insulin Ketidakstabilan
 Pasien mengeluh lemas kadar glukosa
 Pasien mengeluh pusing darah

DO :
 GDS : 303 mg/dl
 Pasien tampak lemas
dan lesu
 Pasien tampak pucat

2 DS : Agen Pencedera Nyeri akut

 Pasien mengeluh nyeri Fisiologis
 P : Ulkus diabetikum
 Q : berdenyut
 R : Pedis sinistra
 S:4
 T : terus menerus

DO :
 TD : 120/90 mmHg
 N : 122 x/menit
 P : 23 x/menit
 S : 36,9 C
 Tampak gelisah
 Tampak meringis
3 DS : Neuropati perifer Gangguan
 Pasien mengeluh nyeri (Ulkus diabetikum) intregitas kulit dan
pada bagian ulkus jaringan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 27

 Pasien mengatakan
darah masih keluar dari
luka

DO :
 Tampak luka ulkus
diabetikum post
debridement pada kaki
kiri
 Tampak perdarahan dan
pengeluaran pus pada
ulkus
 Terdapat nyeri tekan
 Tampak kemerahan

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa
darah tinggi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
3. Gangguan intergritas kulit dan jaringan b.d neuropati perifer (ulkus
diabetikum) d.d kerusakan kulit dan jaringan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 28

Nursing Care Planning

Nama Pasien : Tn B Ruang : Anggrek (Bedah)
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum Post Debridemnet No. RM : 244740

No Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan
1 Diagnosa: L.0302 Skala outcome 1 2 3 4 5 I.0311 Dilakukan manajemen
Ketidakstabilan kadar 2 keselurahan 5 hiperglikrmia, dengan tindakan :
Observasi
glukosa darah b.d 1. Mengantuk √ 1. Identifikasi kemungkinan
resistensi insulin d.d menurun penyebab hiperglikemia
2. Pusing 2. Identifikasi situasi yang
kadar glukosa darah menurun √ menyebabkan kebutuhan
tinggi 3. Lelah/lesu insulin meningkat (mis:
√
menurun penyakit kambuhan)
4. adar glukosa √ 3. Monitor kadar glukosa darah,
dalam darah jika perlu
membaik 4. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis: polyuria,
polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit
kepala)
5. Monitor keton urin, kadar
Analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 29

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
2. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
3. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis: penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
2 Nyeri akut b.d agen L.0806 Skala outcome 1 2 3 4 5 Dilakukan manajemen nyeri,
pencedera fisiologis 6 keselurahan dengan tindakan :
Observasi
d.d mengeluh nyeri 1. Identifikasi lokasi,

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 30

1. Keluhan nyeri √ karakteristik, durasi,

menurun frekuensi, kualitas, intensitas
2. Meringis nyeri
menurun √ 2. Identifikasi skala nyeri
3. Sikap √ 3. Idenfitikasi respon nyeri non
protektif verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang
4. Gelisah √ memperberat dan
menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan √ 5. Identifikasi pengetahuan dan
tidur menurun keyakinan tentang nyeri
6. Frekuensi nadi 6. Identifikasi pengaruh budaya
membaik √ terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 31

2. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
1.
2. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3 Diagnosa: L.1412 Dilakukan perawatan luka,
Gangguan Integritas 5 dengan tindakan :
Observasi
Kulit b.d proses 1. Monitor karakteristik luka

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 32

infeksi d.d kerusakan Skala outcome 1 2 3 4 5 (mis: drainase, warna,

lapisan kulit dan keselurahan ukuran , bau)
2. Monitor tanda-tanda
jaringan 1. Kerusakan √ infeksi
lapisan kulit Terapeutik
menurun 1. Lepaskan balutan dan
2. Kerusakan √ plester secara perlahan
jaringan 2. Bersihkan dengan cairan
menurun NaCl atau pembersih
3. Nyeri √ nontoksik, sesuai
menurun kebutuhan
4. Kemerahan 3. Berikan salep yang sesuai
menurun √ ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pigmentasi √ 4. Pasang balutan sesuai
abnormal jenis luka
menurun 5. Pertahankan Teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
7. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
8. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis: vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 33

infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Catatan Perkembangan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 34

Nama Pasien : Tn B Ruang : Anggrek (Bedah)

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum Post Debridemnet No. RM : 244740

No Diagnosa Keperawatan Hari Jam Implementasi Evaluasi Paraf

/tanggal
1 Ketidakstabilan kadar 28/03/2023 12.00 1. mengidentifikasi penyebab
glukosa darah b.d hiperglikemia
resistensi insulin d.d 2. memonitor kadar glukosa
kadar glukosa darah darah
tinggi 3. memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
4. menganjurkan kepatuhan
diet
5. berkolaborasi pemberian
insulin (Aprida 3 x 24 ui)
6. Berkolaborasi pemberian
cairan IV (Iufd RL 20 tpm)
S:
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh lemas
O:
 GDS : 255 mg/dl
 Pasien tampak lemas dan
lesu
 Pasien tampak pucat
A:
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2 Nyeri akut b.d agen 28/03/2023 12.00 1. Mengidentifkasi lokasi, S:
pencedera fisiologis d.d karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan nyeri
mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas mulai berkurang
nyeri P : ulkus diabetikum
2. Identifikasi skala nyeri Q: berdenyut
3. Idenfitikasi respon nyeri non R: Pedis sinistra
verbal S:3
4. Identifikasi faktor yang T : terus menerus

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners

3 Gangguan Integritas 28/03/2023
Kulit b.d proses infeksi
d.d kerusakan lapisan
kulit dan jaringan
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis ( relaksasi
nafas dalam )
6. Menjelaskan penyebab nyeri
7. Berkolaborasi pemeberian
analgetik (dexketopropen)
12.00 memonitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna, ukuran ,
bau)
Monitor tanda-tanda infeksi
Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
Membersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
memasang balutan sesuai jenis
luka
mempertahankan Teknik steril
saat melakukan perawatan luka
mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Berkolaborasi pemberian
35
O:
 TD : 110/83 mmHg
 N : 100 x/menit
 P : 21 x/menit
 S : 36,8 C
 Tampak gelisah
 Tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S:
 Pasien mengeluh nyeri pada
bagian ulkus
 Pasien mengatakan darah
masih keluar dari luka
O:
 Masih tampak perdarahan
dan pengeluaran pus pada
ulkus
 Terdapat nyeri tekan
 Masih tampak kemerahan
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 36

antibiotic (Cefoperazone dan

metrodinazole)

Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn B Ruang : Anggrek (Bedah)
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum Post Debridemnet No. RM : 244740

No Diagnosa Keperawatan Hari Jam Implementasi Evaluasi Paraf

/tanggal

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 37

1 Ketidakstabilan kadar 29/03/2023 12.00 1. mengidentifikasi penyebab S:

glukosa darah b.d hiperglikemia  Pasien mengeluh masih
resistensi insulin d.d 2. memonitor kadar glukosa pusing
kadar glukosa darah darah  Pasien mengeluh masih
tinggi 3. memonitor tanda dan gejala lemas
hiperglikemia
4. menganjurkan kepatuhan O:
diet  GDS : 223 mg/dl
5. berkolaborasi pemberian  Pasien masih tampak lemas
insulin (Aprida 3 x 24 ui) dan lesu
6. Berkolaborasi pemberian  Pasien masih tampak pucat
cairan IV (Iufd RL 20 tpm)
A:
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2 Nyeri akut b.d agen 29/03/2023 12.00 1. Mengidentifkasi lokasi, S:
pencedera fisiologis d.d karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan nyeri
mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas menetap
nyeri P : ulkus diabetikum
2. Identifikasi skala nyeri Q: berdenyut
3. Idenfitikasi respon nyeri non R: Pedis sinistra
verbal S:3
4. Identifikasi faktor yang T : terus menerus
memperberat dan
memperingan nyeri O:
5. Memberikan teknik  TD : 112/90 mmHg
nonfarmakologis ( relaksasi  N : 111 x/menit
nafas dalam )  P : 21 x/menit
6. Menjelaskan penyebab nyeri  S : 37 C
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 38

7. Berkolaborasi pemeberian  Tampak gelisah

analgetik (dexketopropen)  Tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Gangguan Integritas 29/03/2023 12.00 1. Memonitor karakteristik luka S :
(mis: drainase, warna,  Pasien mengeluh masih
Kulit b.d proses infeksi
ukuran , bau) nyeri pada bagian ulkus
d.d kerusakan lapisan 2. Monitor tanda-tanda infeksi  Pasien mengatakan darah
kulit dan jaringan 3. Melepaskan balutan dan masih keluar dari luka
plester secara perlahan
4. Membersihkan dengan O:
cairan NaCl atau pembersih  Masih tampak perdarahan
nontoksik, sesuai kebutuhan dan pengeluaran pus pada
5. Memasang balutan sesuai ulkus
jenis luka  Terdapat nyeri tekan
6. Mempertahankan Teknik  Masih tampak kemerahan
steril saat melakukan
perawatan luka A:
7. Mengganti balutan sesuai Masalah teratasi sebagian
jumlah eksudat dan drainase
8. Menjelaskan tanda dan P : Intervensi dilanjutkan
gejala infeksi
9. Berkolaborasi pemberian
antibiotic (Cefoperazone dan
metrodinazole)
Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn B Ruang : Anggrek (Bedah)

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 39

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum Post Debridemnet No. RM : 244740

No Diagnosa Keperawatan Hari Jam Implementasi Evaluasi Paraf

/tanggal
1 Ketidakstabilan kadar 30/03/2023 12.00 1. mengidentifikasi penyebab S:
glukosa darah b.d hiperglikemia  Pasien mengatakan pusing
resistensi insulin d.d 2. memonitor kadar glukosa berkurang
kadar glukosa darah darah  Pasien mengeluh masih
tinggi 3. memonitor tanda dan gejala lemas
hiperglikemia
4. menganjurkan kepatuhan O:
diet  GDS : 208 mg/dl
5. berkolaborasi pemberian  Pasien masih tampak lemas
insulin (Aprida 3 x 24 ui) dan lesu
6. Berkolaborasi pemberian  tampak kepucatan berkurang
cairan IV (Iufd RL 20 tpm)
A:
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan (Rawat

Jalan)
2 Nyeri akut b.d agen 30/03/2023 12.00 1. Mengidentifkasi lokasi, S:
pencedera fisiologis d.d karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan nyeri
mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas menetap
nyeri P : ulkus diabetikum
2. Identifikasi skala nyeri Q: berdenyut
3. Idenfitikasi respon nyeri non R: Pedis sinistra
verbal S:3

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners

4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis ( relaksasi
nafas dalam )
6. Menjelaskan penyebab nyeri
7. Berkolaborasi pemeberian
analgetik (dexketopropen)
3 Gangguan Integritas 30/03/2023 12.00 1. Memonitor karakteristik luka S :
(mis: drainase, warna,
Kulit b.d proses infeksi
ukuran , bau)
d.d kerusakan lapisan 2. Monitor tanda-tanda infeksi  Pasien mengatakan darah
kulit dan jaringan 3. Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
4. Membersihkan dengan
cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
5. Memasang balutan sesuai
jenis luka
6. Mempertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
7. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
40
T : terus menerus
O:
 TD : 114/97 mmHg
 N : 105 x/menit
 P : 20 x/menit
 S : 36,9 C
 Tampak gelisah
 Tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (Rawat
Jalan)
 Pasien masih mengeluh
nyeri pada bagian ulkus
dari luka mulai berkurang
O:
 Tampak perdarahan dan
pengeluaran pus berkurang
pada ulkus
 Terdapat nyeri tekan
 Masih tampak kemerahan
A:
Masalah teratasi sebagian
 41

8. Menjelaskan tanda dan

gejala infeksi P : Intervensi dilanjutkan (Rawat
9. Berkolaborasi pemberian Jalan)
antibiotic (Cefoperazone dan
metrodinazole)

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 42

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Ulkus diabetikum merupakan terbentuknya luka yang dapat mengenai seluruh
jaringan kulit pada kaki penderita diabetes melitus sehingga dapat menyebabkan
terjadinya neuropati dan penyakit vaskuler perifer, ulkus diabetikum menjadi salah
satu komplikasi dari penyakit Diabetes.

B. Saran
Diharapkan dapat dijadikan untuk menambah pengetahuan dan wawasan
tentang ulkus diabetikum. agar dapat melakukan penanganan segera jika terjadi
tanda dan gejala ulkus diabetikum supaya luka ulkus tidak semakin parah dan tidak
terjadi amputasi.

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 43

DAFTAR PUSTAKA

Amilia, Y., Lintang Dian Saraswati, SKM., M. E., & dr. Muflihatul Muniroh,
M.Si.Med, Ph.D, dr. Ari Udiyono, M. K. (2018). HUBUNGAN
PENGETAHUAN , DUKUNGAN KELUARGA SERTA KEJADIAN
ULKUS
KAKI DIABETES ( Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Ngesrep Semarang ).
6.

Anggraini, D., Yovi, I., Yefri, R., Christianto, E., & Syahputri, E. Z. (2020).
POLA BAKTERI DAN ANTIBIOGRAM PENYEBAB ULKUS DIABETIKUM
DI RS X RIAU PERIODE 2015 – 2018. 12(1), 27–35.
https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316

Arsa, R. G. D. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS

DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT.

dr. Graiella N T Wahjoepranomo. (2018). Penyakit Endrokinologi Ulkus-

Diabetikum.

IDF. (2020). International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas Eighth edition :
International Diabetes Federation.

Muhartono, I. R. N. S. (2017). Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes

Mellitus Tipe 2 Diabetic Right Foot Ulcer with Type 2 Diabetes Mellitus. 4,
133–139.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):

 44

Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

riskesdas. (2018). Laporan Provinsi Jawa Tengah Riskesdas 2018.

Rizqiyah, H., Soleha, T. U., Hanriko, R., & Apriliana, E. (2020). Pola Bakteri
Ulkus Diabetikum Pada Penderita Diabetes Melitus Bacteriological Profile
of Diabetic Foot Ulcer in RSUD Dr . H . Abdul Moeloek. 9, 128–135.

Tambunan, M dan Y. Gultom. 2015. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu: Materi

Penyuluhan 7, Perawatan Kaki Diabetes Edisi ke 2. Balai penerbit FKUI. Jakarta

Tut Wuri Prihatin, R. D. M. (2019). Senam Kaki Diabetes Berpengaruh Terhadap

Nilai Ankle Brachial Index (ABI) Pada Pasien Diabetes Melitus. 001(46),
571–576.

Yunus, B. (2015). FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LAMA

PENYEMBUHAN LUKA PADA PASIEN ULKUS ETN CENTRE
MAKASSAR BAHRI YUNUS.