ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN PRE DAN POST

DEBRIDEMENT ULKUS DIABETIKUM GRADE II DI BANGSAL PERGIWA
RSUD BAGAS WARAS

Disusun Oleh:
Kelompok 15

Aly Sahid Saifullah (P07120220026)

Afifa Kurnia Dewi A (P07120220036)
Yully Lestyaningrum (P07120220037)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2023
1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas Asuhan Keperawatan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah II yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.s
dengan Pre dan Post Debridement Ulkus DIabetikum Grade II di Bangsal Pergiwa RSUD
Bagas Waras ” dengan tepat waktu. Adapun tujuan dari penulisan asuhan keperawatan ini
yaitu untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan medikal bedah II Sarjana Terapan
Keperawatan dan Profesi Ners. Selain itu, asuhan keperawatan ini juga bertujuan untuk
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien pre dan post debridement dengan beberapa
masalah yang timbul seperti nyeri akut, ketidakseimbangan kadar gula darah, dan resiko
infeksi. Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Sulastriningsih S.Kep., Ns selaku
Pembimbing Rumah Sakit dan Ibu Ns. Ratnaningtyas S.Tr.Kep. selaku Pembimbing
Pendidikan yang telah membimbing dan memberikan arahan terkait tugas asuhan
keperawatan praktik klinik keperawatan medikal bedah II. Semoga asuhan keperawatan yang
saya buat dapat bermanfaat bagi pembaca. Saya menyadari asuhan keperawatan yang saya
susun ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran dari pembaca yang
membangun akan saya nantikan demi kesempurnaan tugas ini.

Klaten, 11 April 2023

Penyusun

2
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN PRE DAN POST
DEBRIDEMENT ULKUS DIABETIKUM GRADE II DI BANGSAL PERGIWA
RSUD BAGAS WARAS

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan

( Sulastriningsih S.Kep., Ns ) ( Ns. Ratnaningtyas S.Tr.Kep. )

3
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................................1
KATA PENGANTAR.....................................................................................................2
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................3
DAFTAR ISI...................................................................................................................4
BAB I...............................................................................................................................5
PENDAHULUAN...........................................................................................................5

A. Latar Belakang........................................................................................................5
B. Tujuan......................................................................................................................6
C. Manfaat....................................................................................................................7

BAB II.............................................................................................................................8
KONSEP DASAR TEORI..............................................................................................8

A. Konsep Dasar Penyakit...........................................................................................8

B. Konsep Dasar Keperawatan..................................................................................16

BAB III..........................................................................................................................26
ASUHAN KEPERAWATAN.......................................................................................26

A. Pengkajian Pre-Op................................................................................................26
B. Analisa Data Pre-Operasi......................................................................................38
C. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Pre-Operasi.................................39
D. Perencanaan Intervensi Keperawatan Pre-Operasi...............................................40
E. Implementasi dan Evaluasi Pre-Operasi...............................................................44
F. Pengkajian Post-Operasi.......................................................................................47
G. Analisa Data Post-Operasi....................................................................................50
H. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Post-Operasi................................52
I. Perencanaan Intervensi Keperawatan Post-Operasi..............................................53
J. Implementasi dan Evaluasi Post-Operasi..............................................................60

BAB IV..........................................................................................................................70
PENUTUP.....................................................................................................................70

A. Kesimpulan............................................................................................................70
B. Saran......................................................................................................................70

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................71

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes mellitus sampai saat ini masih menjadi permasalahan kesehatan penting di dunia
termasuk di Indonesia, karena kasusnya yang terus terjadi dan mengalami peningkatan
(Nuraisyah, 2018). Penyakit ini merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan
hiperglikemia kronis yang diakibatkan karena kerusakan / defisiensi sekresi insulin, kerusakan
respon terhadap hormon insulin ataupun keduanya (IDF, 2021). Jenis diabetes mellitus yang
paling banyak dialami oleh masyarakat adalah diabetes mellitus tipe 2 karena jenis penyakit
ini cenderung berhubungan dengan gaya hidup dan pola makan seseorang (Wijayanti et al.,
2020).
International Diabetes Federation pada tahun 2022 melaporkan bahwa 537 juta orang
dewasa (20-79 tahun) hidup dengan diabetes di seluruh dunia. Jumlah ini diperkirakan akan
meningkat menjadi 643 juta (1 dari 9 orang dewasa) pada tahun 2030 dan 784 juta (1 dari 8
orang dewasa) pada tahun 2045. Diabetes mellitus menyebabkan 6,7 juta kematian pada tahun
2021. Diperkirakan 44% orang dewasa yang hidup dengan diabetes (240 juta orang) tidak
terdiagnosis. 541 juta orang dewasa di seluruh dunia, atau 1 dari 10, mengalami gangguan
toleransi glukosa, menempatkan mereka pada risiko tinggi terkena diabetes tipe 2 (IDF, 2021).
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melaporkan jumlah penderita diabetes mellitus
pada tahun 2021 sebanyak 19,47 juta jiwa (Kemenkes RI, 2022). Hasil riskesdas 2018, lima
provinsi dengan prevalensi DM tertinggi yakni Jakarta, DI Yogyakarta, Kalimantan Timur,
Sulawesi Utara, dan Jawa Timur. Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi Jawa Tengah (Jateng)
mencatat ada sebanyak 647.093 kasus diabetes melitus di wilayahnya sepanjang tahun 2022.
Menurut data dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten, menunjukkan jumlah penderita DM
sebanyak 1270 orang atau 0,10% pada tahun 2016.
Jumlah kasus diabetes terus meningkat. Penyakit diabetes apabila tidak ditangani dengan
baik akan menyebabkan komplikasi. Antara lain akan mengalami neuropati dan penyakit arteri
perifer yang meliputi infeksi, ulkus, dan kerusakan jaringan pada ekstermitas bawah. Ulkus
ditandai dengan timbulnya luka dan cairan yang berbau dari kaki (dr. Graiella N T
Wahjoepranomo, 2018). Ulkus diabetikum juga dapat terjadi karena adanya trauma sehingga
luka sulit sembuh.

5
 Penanganan umum luka akut dan kronik terdiri dari preparasi bed luka danpenutupan luka,
Preparasi bed luka bertujuan untuk menghilangkan barrier pada luka melalui debridement,
kontrol bakteri, dan pengelolaan eksudat luka. Proses debridement merupakan penanganan
terhadap tissue (jaringan) luka yang rusak atau nonviable, debridement akan menghilangkan
jaringan yang tercemar oleh bakteri penyebab ulkus dan jaringan mati sehingga
mempermudah proses penyembuhan luka serta mencegah infeksi terutama pada luka ulkus,
sehingga dapat meminimalisir penatalaksanaan tindakan amputasi (Wintoko, 2020).
Masalah ulkus diabetikum memang masih kurang mendapat perhatian sehingga muncul
beberapa konsep dasar yang kurang tepat pada penatalaksanaan penyakit ini. Selain itu,
bakteri penyebab ulkus semakin berkembang dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan
yang lebih serius pada penderita DM (Rizqiyah, 2020).
Berdasarkan uraian diatas, peran seorang perawat sangat penting dalam proses perawatan
penyembuhan penyakit ini agar tidak terjadi infeksi dan berujung amputasi. Berdasarkan
pada pengkajian pada pasien Tn. S di RSUD Bagas Waras. Penulis mengangkat topik
“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Pre dan Post Debridement Ulkus
Diabetikum Di Bangsal Pergiwa RSUD Bagas Waras”.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Pre dan post
Debridement Ulkus Diabetikum di Bangsal Pergiwa RSUD Bagaswaras..
2. Tujuan khusus
a) Menjelaskan konsep dasar penyakit diabetes mellitus dan ulkus diabetikum
b) Menjelaskan pengkajian keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus
diabetikum
c) Menjelaskan diagnosa keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus
diabetikum
d) Menjelaskan intervensi keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus
diabetikum
e) Menjelaskan implementasi keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan
ulkus diabetikum
f) Menjelaskan evaluasi dari implementasi keperawatan pada pasien diabetes mellitus
dengan ulkus diabetikum

6
C. Manfaat
Asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum ini diharapkan dapat
memberikan manfaat untuk:
1. Institusi Pendidikan
Diharapkan bisa dipergunakan untuk bahan referensi dalam proses belajar mengajar
tentang asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum,
khususnya pada mahasiswa keperawatan.
2. Profesi keperawatan
Diharapkan perawat dapat mengembangkan informasinya mengenai cara melakukan
Tindakan keperawatan terhadap pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum.
3. Lahan praktik
Penyusunan laporan ini semoga bisa dijadikan landasan dalam memberikan Tindakan
keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum.
4. Masyarakat
Diharapkan bisa dipergunakan untuk menambah wawasan dalam penatalaksanaan
serta pengelolaan tindakan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus
diabetikum.

7
 BAB II
KONSEP DASAR TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Diabetes Mellitus
Definisi Diabetes Mellitus Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun
2020, menjelaskan bahwa Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik
yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang terjadi karena pankreas tidak mampu
mensekresi insulin, gangguan kerja insulin, ataupun keduanya. Dapat terjadi kerusakan
jangka panjang dan kegagalan pada berbagai organ seperti mata, ginjal, saraf, jantung,
serta pembuluh darah apabila dalam keadaaan hiperglikemia kronis.
Diabetes melitus merupakan penyakit menahun (kronis) berupa gangguan metabolik
yang ditandai dengan kadar gula darah yang melebihi batas normal (Pangribowo, 2020).
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kelainan metabolisme yang disebabkan
kurangnya hormon insulin. Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel beta di
kelenjar pankreas dan sangat berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel tubuh.
Kadar glukosa yang tinggi dalam tubuh tidak bisa diserap semua dan tidak mengalami
metabolisme dalam sel. Akibatnya, seseorang akan kekurangan energi, sehingga mudah
lelah dan berat badan akan terus turun. Kadar glukosa yang berlebih terus dikeluarkan
melalui ginjal dan dikeluarkan bersama urine. Gula memiliki sifat yang menarik air
sehingga menyebabkan seseorang banyak mengeluarkan urine dan selalu merasa haus
(Saragih, 2021).
2. Klasifikasi Diabetes Mellitus
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2020 dalam klasifikasi DM
yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM gestasional, dan DM tipe lain (Alkhoir, 2020). Namun
jenis DM yang paling umum yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2.
a) Diabetes melitus tipe 1
DM tipe 1 merupakan proses autoimun atau idiopatik dapat menyerang orang
semua golongan umur, namun lebih sering terjadi pada anak-anak. Penderita DM
tipe 1 membutuhkan suntikan insulin setiap hari untuk mengontrol glukosa
darahnya (IDF, 2019). DM tipe ini sering disebut juga Juvenile Diabetes atau
Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM), yang berhubungan dengan antibody
berupa Islet Cell Antibodies (ICA), Insulin Autoantibodies (IAA), dan Glutamic

8
 Acid Decarboxylase Antibodies (GADA). 90% anak-anak penderita IDDM
mempunyai jenis antibodi ini.
b) Diabetes melitus tipe 2
DM tipe 2 atau yang sering disebut dengan Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) adalah jenis DM yang paling sering terjadi, mencakup sekitar
90% pasien DM didunia (IDF, 2019). Keadaan ini ditandai oleh resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relatif. DM tipe ini lebih sering terjadi pada usia diatas
40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada orang dewasa muda dan anak-anak.
c) Diabetes melitus gestational
DM tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana intoleransi glukosa
didapati pertama kali pada masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua dan
ketiga. DM gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal
(Alfi et al., 2019) Diabetes yang didiagnosis pada trimester kedua atau ketiga
kehamilan dan tidak mempunyai riwayat diabetes sebelum kehamilan (ADA, 2020
dalam (Alkhoir, 2020)).
d) Diabetes melitus tipe lain
DM tipe ini terjadi akibat penyakit gangguan metabolik yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa darah akibat faktor genetik fungsi sel beta, defek genetik
kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, penyakit metabolik endokrin lain,
iatrogenik, infeksi virus, penyakit autoimun dan sindrom genetik lain yang
berkaitan dengan penyakit DM (Alfi et al., 2019) Contoh dari DM tipe lain
(ADA, 2020 dalam (Alkhoir, 2020)), yaitu: sindrom diabetes monogenik
(diabetes neonatal), penyakit pada pancreas, diabetes yang diinduksi bahan kimia
(penggunaan glukortikoid pada HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ).

3. Etiologi Diabetes Mellitus

a) Faktor Keturunan (Genetik)
Riwayat keluarga dengan DM akan mempunyai peluang menderita DM
sebesar 15% dan resiko mengalami intoleransi glukosa yaitu ketidakmampuan
dalam metabolisme karbohidrat secara normal sebesar 30%. Faktor genetik dapat
langsung mempegaruhi sel beta dan mengubah kemampuannya untuk mengenali
dan menyebarkan rangsang sekretoris insulin. Diabetes melitus merupakan
penyakit yang memiliki faktor genetik, artinya diabetes mellitus ada hubunganya

9
 degan faktor keturunan. Seseorang yang kedua orang tuanya menderita diabetes
melitus beresiko terserang diabetes melitus.
b) Obesitas
Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelaian akibat penimbunan jaringan lemak
tubuh yang berlebihan. Pada orang yang obesitas ditemukan kadar asam lemak
bebas yang tinggi dalam darah, meningkatnya asam lemak bebas ini disebabkan
oleh meningkatnya pemecahan trigliserida (proses lipolysis) di jarigan lemak.
Asam lemak bebas yang tinggi berperan terhadap terjadinya resistensi insulin baik
pada otot, hati, maupun pada pancreas.
c) Usia
Usia merupakan faktor yang tidak dapat dimodifikasi atau direkayasa. Orang
dengan usia 40 tahun mulai memiliki resiko terkena diabetes melitus.
Selanjutnya, dengan semakin bertambahnya usia maka semakin besar pula resiko
terkena diabetes melitus tipe 2.
d) Tekanan Darah
Seseorang yang beresiko menderita DM adalah yang mempunyai tekanan
darah tinggi (Hypertensi) yaitu tekanan darah ≥140/90 mmHg pada umumnya pada
diabetes mellitus menjadi hipertensi.
e) Gaya hidup
Gaya hidup dapat menentukan besar kecilnya resiko seseorang untuk terkena
diabetes mellitus. Hal ini berkaitan dengan pola makan dan aktivitas yang
dilakukan seseorang sebagai gaya hidupnya. Orang-orang masa kini cenderung
memiliki kesadaran yang rendah terhadap pola makan yang sehat.

4. Patofisiologi Diabetes Mellitus

Adanya resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas untuk
sekresi insulin merupakan kelainan dasar yang terjadi pada penyakit Diabetes Mellitus
tipe
2. Selain otot, liver dan sel beta pankreas, terdapat peran organ-organ lain yang
berkontribusi terhadap terjadinya gangguan toleransi glukosa pada Diabetes Mellitus tipe
2. Organ-organ tersebut dan perannya adalah jaringan lemak dengan perannya
meningkatkan lipolisis, gastrointestinal dengan defisiensi incretin, sel alpha pankreas
dengan terjadinya hiperglukagonemia, ginjal dengan meningkatnya absorpsi glukosa, dan

10
peran otak dengan terjadinya resistensi insulin. Keseluruhan gangguan terkait kelainan

11
peran organ tersebut mengakibatkan kelainan metabolik yang terjadi pada pasien
Diabetes Mellitus tipe 2. Berdasarkan kelainan dasar tersebut, maka pengelolaan penyakit
Diabetes Mellitus harus dikombinasikan untuk memperbaiki gangguan patogenesis
tersebut.

5. Pathway Diabetes Mellitus

6. Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus

Adanya penyakit diabetes ini pada awalnya seringkali tidak dirasakan dan tidak
disadari oleh penderita. Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan, antara lain :
a) Keluhan klasik
1) Banyak kencing (polyuria)
Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing.
Kencing yang sering dan dalam jumlah yang banyak akan sangat menganggu
penderita, terutama pada waktu malam hari.
2) Banyak minum (polidipsia)
12
 Rasa haus yang sering dialami penderita karena banyaknya cairan yang keluar
melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalah tafsirkan, dikiranya sebab rasa
haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan
rasa haus itu penderita banyak minum.
3) Banyak makan (polifagia)
Rasa lapar yang semakin besar sering timbul pada penderita DM karena pasien
mengalami keseimbangan kalori negatif, sehingga timbul rasa lapar yang sangat
besar. Untuk menghilangkan rasa lapar itu penderita banyak makan.
4) Penurunan berat badan dan rasa lemah
Penurunan berat badan yang berlangsung dalam relatif singkat harus
menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah yang hebat menyebabkan penurunan
prestasi dan lapangan olahraga juga mencolok. Hal ini disebabkan glukosa dalam
darah tidak dapat masuk dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk
menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil
dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya, penderita kehilangan
jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus.
b) Keluhan lain
1) Gangguan Saraf Tepi/Kesemutan
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki diwaktu
malam hari, sehingga menganggu waktu tidur.
2) Gangguan penglihatan
Fase awal diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan yang mendorong
penderita untuk mengganti kecamatanya berulang kali agar tetap dapat melihat
dengan baik.
3) Gatal/bisul
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan dan daerah
lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering pula dikeluhkan
timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya. Luka ini dapat timbul karena
akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti.
4) Gangguan ereksi
Gangguan ereksi ini menjadi masalah, tersembunyi karena sering tidak secara
terus terang dikemukakan penderitanya. Hal ini terkait dengan budaya
masyarakat

13
 yang masih merasa tabu membicarakan masalah seks apalagi menyangkut
kemampuan atau kejantanan seseorang.
5) Keputihan
Khusus pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering
ditemukan dan kadang-kadang merupakan satusatunya gejala yang dirasakan.

7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus

Penatalaksanaan diabetes melitus yaitu
:
a) Diet DM
Dalam melakukan diet diabetes sehari-hari, aturan 3 J harus diikuti, khususnya:
1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau bertambah
2) Rencana diet harus sesuai peregangan
3) Sumber makanan manis harus dihindari
b) Obat
1) OAD (Antidiabetik Oral)
(a) Mekanisme kerja sulfanilurea
Cara kerja obat ini dengan memperkuat pelepasan insulin yang dibuang,
menurunkan batas pelepasan insulin dan meningkatkan emisi insulin karena
rangsangan glukosa. Kelas obat ini biasanya diberikan kepada pasien dengan
berat badan normal tetapi dapat digunakan pada pasien dengan berat badan lebih.
(b) Sistem kerja biguanida
Biguanida tidak memiliki efek pankreas, namun memiliki efek berbeda yang
dapat meningkatkan viabilitas insulin, khususnya:
(1) Biguanida pada tingkat reseptor → ekstra pancreas
 Menekan retensi gula
 Menekan gluconeogenesis di hati
 Membangun kecenderungan untuk reseptor insulin.
 Biguanida pada tingkat reseptor, proses peningkatan jumlah
reseptor insulin
 Biguanida pada tingkat pascareseptor: memiliki dampak
intraseluler
2) Insulin
14
 Pengunaan insulin diberikan pada pasien dengan DM tipe I, DM tipe 2 yang
tidak dapat diobati dengan OAD, DM gestasional,, dan DM pada patah tulang.
c) Kendali metabolik
Pengendalian pada metabolik sebaiknya seperti pengendalian kadar glukosa
darah, lipid, albumin, hemoglobin dan sebagainya.
d) Kendali vaskular
Perbaikan pada asupan vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya
dibutuhkan saat keadaan ulkus iskemik. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2.
e) Kendali infeksi
Jika terlihat adanya tanda-tanda klinis terjadinya infeksi harus diberikan
pengobatan infeksi secara agresif seperti adanya kolonisasi pertumbuhan
organisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda klinis, bukan merupakan
infeksi.
f) Kendali luka
Melakukan perawatan lokal pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan
konsep TIME:
1) Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati).
2) Inflammation and Infection Control (mengontrol inflamasi dan infeksi).
3) Moisture Balance (menjaga kelembaban).
4) Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel).
g) Kendali tekanan
Kendali tekanan yaitu melakukan pengendalian dengan mengurangi tekanan
pada kaki, karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus. Mengurangi
tekanan merupakan hal sangat penting dilakukan pada ulkus neuropati. Perawatan
luka dan menggunakan sepatu dengan ukuran yang sesuai diperlukan untuk
mengurangi tekanan.
h) Penyuluhan
Melakukan pengendalian dengan cara penyuluhan yang baik. Karena seluruh
pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara
mandiri.

8. Pemeriksaan Penunjang Diabetes mellitus

15
 Penentuan diagnosa diabetes mellitus yaitu dengan cara proses pemeriksaan pada gula
darah yaitu:
a) Glukosa Puasa (GDP) 70-110 mg/dL. Aturan diagnostik untuk DM > 140 mg/dL
2 kali pemeriksaan > 140 mg/dL dengan indikasi hiperglikemia.
b) Glukosa 2 jam post prondial < 140 mg/dL digunakan untuk skrining atau penilaian
pengobatan non-gejala.
c) Glukosa bila < 140 mg/dL digunakan untuk skrining non-gejala.
d) Tes ketahanan glukosa intravena (TTGO) dilakukan jika OGTT
dikontraindikasikan atau ada masalah gastrointestinal berpengaruh pada retensi
glukosa.

9. Komplikasi Diabetes mellitus

Komplikasi yang biasa timbul pada penderita diabetes melitus yaitu:
a) Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang meningkat atau
menurun dengan tajam dalam waktu relatif singkat. Kadar glukosa darah bisa
menurun drastis jika penderita menjalani diet yang terlalu ketat. Perubahan yang
besar dan mendadak dapat berakibat fatal. Dalam komplikasi akut dikenal
beberapa istilah sebagai berikut:
1) Hipoglikemia
Keadaan seseorang dengan kadar glukosa darah dibawah nilai normal. Gejala
hipoglikemia ditandai dengan munculnya rasa lapar, gemetar, mengeluarkan
keringat, berdebar-debar, pusing, gelisah, dan penderita bisa menjadi koma.
2) Ketoasidosis
Keadaan tubuh yang sangat kekurangan insulin dan bersifat mendadak akibat
infeksi, lupa suntik insulin, pola makan yang terlalu bebas, atau stress.
3) Koma hiperosmolar nonketotik
Diakibatkan adanya dehidrasi berat. Hipotensi dan scock. Karena itu, koma
hiperosmoler non ketotik diartikan sebagai keadaan tubuh tanpa penimbunan
lemak yang menyebabkan penderita menunjukkan pernapasan yang cepat dan
dalam (Kussmaul).
4) Koma laktoasidosis

16
 Keadaan dalam tubuh dengan asam laktat yang tidak dapat diubah menjadi
bikarbonat. Akibatnya, kadar asam laktat dalam darah meningkat dan seseorang
bisa mengalami koma.
b) Komplikasi kronis
Komplikasi kronis terdiri dari komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler, dan
neuropati.
1) Komplikasi Makrovaskuler
Komplikasi ini diakibatkan karena perubahan ukuran diameter pembuluh
darah. Pembuluh darah akan menebal, sklerosis dan timbul sumbatan (occlucion)
akibat plaque yang menempel. Komplikasi makrovaskuler yag paling sering terjadi
adalah; penyakit arteri koroner, penyakit cerebrovaskuler dan penyakit vaskuler
perifer.
2) Komplikasi Mikrovaskuler
Perubahan mikrovaskuler melibatkan kelainan struktur dalam membran
pembuluh darah kecil dan kapiler. Kelainan pada pembuluh darah ini menyebabkan
dinding pembuluh darah menebal, dan mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan. Komplikasi mikrovaskuler terjadi di retina yang menyebabkan
retinopati diabetik dan di ginjal menyebabkan neuropati diabetik.
3) Komplikasi neuropati
Neuropati diabetik merupakan sindroma penyakit yang mempengaruhi semua
jenisa saraf, yaitu saraf perifer, otonom, dan spinal. Komplikasi neuropati perifer
dan otonom menimbulkan permasalahan di kaki, yaitu berupa ulkus kaki diabetik,
pada umumnya tidak terjadi dalam 5-10 tahun pertama setelah diagnosis, tetapi
tanda-tanda komplikasi mungkin ditemukan pada saat mulai terdiagnosis DM tipe
2 karena DM yang dialami pasien tidak terdiagnosis selama beberapa tahun.
Ulkus diabetikum dapat dipengaruhi olah dua factor yaitu endogen dan
ekstrogen:
(a) Faktor endogen: angiopati diabetik, angiopati genetik, dan neuropati
deabetik.
(b) Faktor ekstrogen: trauma, infeksi, dan obat.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

17
 Langkah awal dari semua proses keperawatan adalah pengkajian keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi pasien di rumah sakit. Data yang didapatkan
yaitu data subjektif (data yang didapatkan melalui wawancara perawat kepada pasien,
keluarga pasien atau orang orang terdekat pasien) dan data objektif (data yang ditemukan
secara nyata. Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung perawat
kepada pasien) (Arsa, 2020).
Pada langkah pengkajian klien ulkus diabetikum ini dilakukan dengan cara
mengumpulkan data:
a) Riwayat penyakit
1) Keluhan utama
Keluhan yang sering dirasakan klien seperti luka yang lama sembuh dan
berbau, terdapat rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah, rasa raba menurun,
serta terdapat nyeri pada luka.
2) Riwayat penyakit sekarang
Kapan luka itu terjadi, penyebab adanya luka dan upaya mengatasinya.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan dengan defisiensi insulin seperti
penyakit pancreas, obesitas, riwayat penyakit jantung, artero klerosis, diabetes,
ataupun obat-obatan yang sering diminum penderita dan tindakan medis yang
pernah dijalani.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga bisa dilihat padagenogram keluarga, apakah ada
salah satu anggota keluarga yang mengalami DM ataupun penyakit keturunan yang
dapat mengakibatkan terjadinya defisiensi insulin.
5) Riwayat psikososial
Mencakup informasi tentang prilaku, perasaan dan emosi yang sedang dialami
klien dan berhubungan dengan penyakitnya sekarang serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit klien.
b) Pengkajian pola gordon
1) Pola Persepsi Kesehatan atau Menejemen Kesehatan.
Menggambarkan persepsi klien terhadap keluhan apa yang dialami klien, dan
tindakan apa yang dilakukan sebelum masuk rumah sakit.
2) Pola Nutrisi-Metabolik

18
 Menggambarkan asupan nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi kulit dan rambut,
nafsu makan, diet khusus/suplemen yang dikonsumsi, instruksi diet sebelumnya,
jumlah makan atau minum serta cairan yang masuk, ada tidaknya mual, muntah,
kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya, dan lain-lain. Pada pasien peritonitis
akan mengalami mual. Vomitus dapat muncul akibat proses patologis organ
visceral (seperti obstruksi) atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal, selain itu
terjadi distensi abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltik usus turun
( 20x/menit), klien mengalami takikardi, akral : dingin, basah, dan pucat.
3) Pola Istirahat dan Tidur
Pola istirahat tidur menggambarkan kemampuan pasien mempertahankan
waktu istirahat tidur serta kesulitan yang dialami saat istirahat tidur. Pada klien
dengan peritonitis didapati mengalami kesulitan tidur karena nyeri.
4) Pola Nilai dan Kepercayaan
Pola nilai dan kepercayaan menggambarkan pantangan dalam agama selama
sakit serta kebutuhan adanya kerohanian dan lainlain. Pengaruh latar belakang
sosial, faktor budaya, larangan agama mempengaruhi sikap tentang penyakit yang
sedang dialaminya. Adakah gangguan dalam pelaksanaan ibadah sehari-hari.
5) Pola Peran dan Hubungan Interpersonal
Pola peran dan hubungan menggambarkan status pekerjaan, kemampuan
bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap peran yang
dilakukan. Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan
interpersonal dan mengalami hambatan dalam menjalankan perannya selama
sakit.
6) Pola Persepsi atau Konsep Diri
Pola persepsi menggambarkan tentang dirinya dari masalahmasalah yang ada
seperti perasaan kecemasan, kekuatan atau penilaian terhadap diri mulai dari
peran, ideal diri, konsep diri, gambaran diri, dan identitas tentang dirinya. Pada
klien dengan peritonitis terjadi perubahan emosional.
7) Pola Koping/Toleransi Stres
Pola koping/toleransi stres menggambarkan kemampuan untuk menangani
stres dan penggunaan sistem pendukung. Pada klien dengan peritonitis didapati
tingkat kecemasan pada tingkat berat.
8) Pola Reproduksi dan Seksual.

19
 Pola reproduksi dan seksual menggambarkan pemerikasaan payudara/testis
sendiri tiap bulan, dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit. Pada
laki-laki berhubungan dengan kebiasaan seks, sehingga penting untuk menghindari
aktivitas seksual yang bebas. Pada pasien yang telah atau sudah menikah akan
terjadi perubahan.
c) Pemeriksaan fisik
9) Pemeriksaan fisik
(a) Aktivitas dan istirahat
Lelah, kelemahan, sulit bergerak, kram pada otot, penurunan kekuatan otot dan
tonus otot.
(b) Sirkulasi
Riwayat klaudikasi, AMI, hipertensi, kesemutan, kebas, ulkus kaki, dan lama
penyembuhan. Selain itu menunjukkan gejala takikardi, perubahan TD postural,
penurunan atau absen nadi, disritmia JVP, kulit yang kering, hangat dan mata
cekung.
(c) Integritas ego
Merasa cemas dan
stres
(d) Pola Eliminasi
Perubahan pola berkemih, nyeri tekan pada perut yang biasanya ditandai
dengan urine berkabut,bau busumk (infeksi) atau adanya asites
(e) Makan dan Minum
Meliputi gejala penurunan nafsu makan, anoreksia , mual muntah, berat badan
turun, haus dan penggunaan deuretik biasanya ditandai oleh tugor kulit yang jelek
dan bersisik atau distensi perut.
(f) Neurosensory
Pusing, sakit kepala, kesemutan , kebas kelemahan pada otot, parastesia, dan
gangguan penglihatan.
(g) Nyeri atau kenyamanan
Merasakan nyeri pada perut dan kembung. Tanda yang muncul yaitu ekspresi
muka menyeringai saat palpasi abdomen dan sikap melindungi.
(h) Pernafasan
Menunjukkan nafas cepat (DKA), batuk dengan atau tanpa sputum purulen

20
(terganggunyaadanya infeksi atau tidak).

21
 10) Keamanan
Sering mengeluh gatal, kulit kering danulkus pada kulit.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien diabetes mellitus dengan
ulkus diabetikum adalah :
d) Gangguan perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
e) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
f) Gangguan pola tidur berhubungan dengan tindakan post op debridement
g) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
h) Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis

3. Intervensi Keperawatan
Standar intervensi keperawatan merupakan salah satu standar profesi keperawatan
yang dibutuhkan dalam menjalankan praktik keperawatan di indonesia. Intervensi
keperawatan merupakan rangkaian tindakan yang akan dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai outcome yang
diinginkan, seperti level praktik, kategori, upaya kesehatan, berbagai jenis klien dan jenis
intervensi Tim Pokja SIKI (2018).

22
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan
rencana atau perencanaan yang sudah dilaksanakan. Tindakan keperawatan adalah
perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan perencanaan keperawatan. Tindakan-tindakan pada perencanaan
keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI
DPP 13 PPNI, 2019). Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan
kreativitas perawat. Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan
mengapa tindakan tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga
tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang
validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua
merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga
merupakan transmisi perawat dan pasien setelah implementasi keperawatan selesai
dilakukan (Asmadi, 2008)
Evaluasi keperawatan merupakan fase akhir dalam proses keperawatan (Koizer et al.,
2011). Evaluasi dapat berupa evaluai struktur, proses dan hasil. Evaluasi terdiri dari
evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program berlangsung.
Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi
efektivitas pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan
dalam bentuk SOAP (subjektif, objektif, assesment, planing). Adapun komponen SOAP
yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih dirasakan setelah
diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data yang berdasarkan hasil
pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien
setelah tindakan keperawatan, A (Assesment) adalah interprestsi dari data subjektif dan
objektif, P (Planing) adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan
sebelumnya. Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien hadapi yang
telah di buat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil

23
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Pre-Op
Hari/Tanggal : Selasa, 11 April 2023
Jam : 19.00 WIB
Tempat : Ruang Pergiwa RSUD Bagas Waras Klaten
Oleh : Aly Sahid S, Afifa Kurnia Dewi A, Yully
Lestyaningrum Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam Medik Pasien
Metode : Wawancara, Observasi, Studi Dokumen
1. Identitas
Pasien
Nama Pasien : Tn. S
TTL : Klaten, 15 Agustus 1973
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ojek Motor
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Soka, Paseban, Bayat,
Klaten Diagnosis Medis : Ulkus Regio Elbow
Dextra No. RM :
Tanggal Masuk RS : 11 April
2023 Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Soka, Paseban, Bayat,
Klaten Hubungan dengan : Istri pasien
Status Perkawinan : Kawin

26
2. Riwayat Kesehatan
a) Kesehatan Pasien :
1) Keluhan utama saat pengakjian
Pasien mengatakan luka di siku kanannya semenjak setengah bulan yang lalu
tidak kunjung sembuh. Pasien mengatakan sedikit cemas karena besok pagi
dijadwalkan operasi pada lukanya.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Alasan masuk RS
Pasien mengatakan kemarin ketika kontrol luka ke RS disarankan oleh dokter
untuk konsul ke dokter bedah, dan diintruksikan untuk operasi besok (Rabu, 12
April 2023)
(b) Riwayat Kesehatan Pasien
Pasien mengatakan bahwa pasien jatuh dari motor sekitar dua minggu yang
lalu dan mengalami luka pada siku kanan dan jari jempol kaki kirinya. Luka pada
jari jempol kaki kirinya sudah sembuh saat ini karena hanya kecil, akan tetapi
untuk luka di siku kanan pasien belum kunjung sembuh hingga di bawa ke RSUD
Bagas Waras tanggal 12 April 2023 dan diinstruksikan untuk rawat inap dan
rencana operasi pada tanggal 13 April 2023.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
(a) Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan memiliki penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan Asma,
serta rutin melakukan pengobatan dari penyakit-penyakit tersebut semenjak
pertama kali didiagnosis delapan tahun yang lalu. Pasien mengatakan dulu
asthmanya sering kambuh saat kondisi suhu udara dingin, akan tetapi sekarang
asthmanya sudah sangat jarang kambuh karena rutin menggunakan obat seretide
25/50 mcg (2x/hari). Kemudian untuk hipertensinya, pasien mengatakan rutin
mengonsumsi obat amlodipine 10mg/hari (biasanya sore hari), dan untuk DM
pasien menggunakan suntik insulin dengan novomix flexpen (12 – 0 – 12).
(b) Riwayat Hospitalisasi
Pasien mengatakan terakhir dirawat di rumah sakit sekitar 8 tahun yang lalu
(2016) di RSUP dr. Soeradji Klaten karena luka di kaki yang semakin parah dan
tidak kunjung sembuh ketika pasien di Jakarta. Pasien juga mengatakan semenjak
itu pasien baru mengetahui bahwa pasien memiliki penyakit DM dan hipertensi.
(c) Riwayat Injury
27
 Pasien mengatakan dua minggu yang lalu jatuh dari motor sehingga siku
sebelah kanan dan jempol kaki sebelah kiri menjadi luka. Luka pada jempol kaki
sudah sembuh, akan tetapi luka pada siku belum sembuh hingga menjadi ulkus.
(d) Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan terakhir vaksin yaitu vaksin covid-19 tiga tahap hingga
booster tahun kemarin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Genogram

b) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibu pasien juga mempunyai penyakit DM dan
Hipertensi, kemudian almarhum ayah pasien juga mempunyai riwayat penyakit
asthma.

28
4. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
a) Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum dirawat di RS:
Pasien mengatakan biasanya di rumah kalau makan sekitar tiga kali sehari dan
minum sekurang-kurangnya 8 gelas sehari secara teratur. Biasanya makan dengan
nasi, lauk pauk tahu tempe dan ikan dan sayur bayam biasanya.
2) Saat dirawat di RS:
Pasien mengatakan semenjak sakit dan dirawat di RS, pasien mengonsumsi diit
rendah garam tinggi kalori dari RS berupa 1/3 nasi, 1/3 sayur, dan 1/3 lauk,
kemudian juga diberikan snack berupa buah-buahan setiap pukul 10 pagi. Diit yang
diberikan di RS selalu dihabiskan. Kebutuhan kalori harian pasien selama di RS
yaitu 1511 kkal/hari.
b) Eliminasi
1) Sebelum dirawat di RS:
Pasien mengatakan ketika di rumah biasanya BAK sekitar lima kali kira-kira
200 – 300 cc tiap kali BAK dalam sehari dan BAB tidak rutin atau tidak selalu
setiap hari dengan konsistensi lunak, berwarna kecoklatan, dan berbau khas.
2) Saat dirawat di RS:
Pasien mengatakan saat di rumah sakit BAK masih seperti biasanya ketika di
rumah, hari ini sudah tiga kali, dengan volume 200 – 300cc tiap kali BAK. BAB
baru saja tadi sore (baru satu kali semenjak tadi siang di rawat) dengan konsistensi
lunak, berwarna kecoklatan, dan berbau khas.
c) Aktivitas/Latihan
1) Keadaan Aktivitas Sehari-hari
(a) Sebelum dirawat di RS:
Pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien bekerja sebagai tukang ojek di area
sunan pandanaran yang kebetulan dekat dari rumahnya. Selain itu, setiap pagi dan
siang biasanya pasien mengantar jemput sekolah anak-anaknya.
(b) Setelah dirawat di RS:
Pasien mengatakan saat di rawat di RS, pasien hanya terbaring di tempat tidur,
sambil sesekali duduk dan berjalan ke kamar mandi.
2) Keadaan Pernapasan
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asthma dan biasa menggunakan
seretide untuk pengobatannya sehingga sekarang jarang kambuh, biasanya

29
kambuh

30
 saat udara terlalu dingin. Pada saat pengkajian, irama napas pasien teratur, frekuensi
napas 21 kali per menit. Suara napas wheezing akan tetapi tidak terlalu terdengar
jelas.
3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi semenjak delapan tahun yang
lalu. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kelainan pada jantungnya sejauh
ini.
Interpretasi hasil EKG sinus rhytm.
(a) Skala Ketergantungan

KETERANGAN
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Bathing v
Toileting v
Eating v
Moving v
Ambulasi v
Walking v

Keterangan:

d) Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan biasanya di rumah jam mulai tidurnya tidak menentu,
paling sering jam 10 malam sudah tidur dan hampir selalu bangun jam 4 pagi (6
jam).
e) Persepsi, Pemeliharaan, dan Pengetahuan terhaap kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting
untuk dijaga, akan tetapi memang kadang sulit untuk menjaga sekadar pola
makan, aktivitas, dan lain sebagainya dikarenakan berbagai faktor seperti
ekonomi, pekerjaan, dan kesibukan lainnya. Sehingga pada akhirnya ternyata

31
semua kembali

32
 pada kesadaran tiap-tiap orang. Pasien mengatakan telah memahami tentang
penyakit-penyakit yang diderita saat ini seperti Hipertensi, DM, dan asthma. Pasien
juga mengatakan bahwa operasi yang akan dijalani besok hampir sama seperti
operasi yang dulu juga pernah dilakukan pada luka di kakinya, bahkan yang dulu
jauh lebih parah.
f) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien mengatakan ketika pasien mungkin terkadang merasa penat dan banyak
pikiran, pasien biasanya lebih sering menerima dan pasrah dengan ketentuan tuhan,
pasien pun sesekali bercerita dengan istri ketika ada permasalahan.
g) Pola hubungan peran
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga dan warga sekitar
terjalin degan baik. Pasien mengatakan kenal dengan tetangganya dengan baik dan
seringkali bercengkrama dengan tetangga ketika senggang. Pasien mengatakan
saat dirawat di RS, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan para pemberi
asuhan, baik itu ahli gizi, perawat, maupun mahasiswa praktik. Pasien percaya
bahwa setiap tindakan yang dilakukan adalah untuk kepulihan kondisi pasien.
h) Kognitif dan persepsi sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang lain. Pasien tidak ada
gangguan pendengaran, penglihatan, perabaan, perasa, maupun penciuman.
i) Persepsi diri-konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa anggota tubuh yang paling disukai yaitu lengan yang
cukup berotot karena merupakan efek dari pekerjaan yang dilakukan selama ini.
Pasien mengatakan tidak bagian tubuh yang tidak disukai, walaupun terdapat
beberapa bekas luka ulkus dan luka ulkus pada lengan kanannya.
2) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa pasien merasa masih dihargai sebagai seorang kepala
keluarga oleh keluarganya sebagaimana sebelum pasien sakit.
3) Peran diri
Pasien mengatakan bahwa sebagai seorang kepala keluarga, pasien memiliki
tanggung jawab untuk terus menjaga keberlangsungan keluarganya dengan benar-
benar menjalankan perannya sebaik-baiknya.
4) Ideal diri

33
 Pasien mengatakan ingin segera selesai untuk perawatan maupun pengobatan
di RS dan ingin kembali beraktivitas seperti sediakala.
5) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa pasien bernama Tn. S, yang merupakan seorang laki-
laki berusia 49 tahun dan sudah berkeluarga, memiliki satu istri dan tiga anak.
j) Reproduksi dan kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah atau penyakit pada
sistem reproduksinya.
k) Keyakinan dan nilai
Pasien mengatakan bahwa pasien merupakan seorang muslim yang selalu
mencoba menerima apapun yang telah diberikan atau ditakdirkan oleh Allah
kepadanya termasuk sakit yang dialami saat ini.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
GCS score : 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)
2) Tanda Vital: TD : 130/70mmHg Nadi : 94x/menit
Suhu : 36,3oC RR : 21x/menit
b) Pemeriksaan Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit dan Kuku
Kulit pasien sawo matang dengan persebaran merata, tidak ada lesi, tidak ada
sianosis, ada luka dibagian kulit siku tangan sebelah kanan. Bagian kaki sebelah
kiri pasien kulitnya kehitaman karena bekas luka ulkus yang sudah sembuh. Kuku
pasien bersih, kuku kaki kiri pasien di beberapa jari nampah kehitaman.
2) Kepala
Kepala pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, rambut pasien
pendek dan sedikit beruban. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera putih susu,
pupil isokor, refleks pupil baik. Pasien mengatakan terkadang penglihatannya blur
jika terkena sinar. Lubang hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,
fungsi penciuman baik, tidak terpasang oksigen. Telinga simetris kanan dan kiri,
tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik. Bentuk mulut simetris, tidak ada luka,
bibir lembab, gigi masih lengkap, gusi merah muda sedikit gelap.
3) Leher

34
 Leher simetris, tidak ada pembengkakan di area leher, tidak ada bekas luka,
tidak ada distensi vena jugularis.
4) Tengkuk
Tengkuk tidak ada lesi, warna kulit sama dengan area sekitar, tidak ada benjolan.
5) Dada
Paru-paru
(a) Inspeksi
Dada dan gerak napas simetris 21x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak ada lesi.
(b) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, dada teraba simetris
pengembangannya saat inspirasi dan ekspirasi.
(c) Perkusi
Suara sonor/resonan. Batas paru-paru atas yaitu fossa supraklavikularis dextra
dan sinistra dan batas bawah costa 6-Mid Clavicula Linea, costa 8 linea axillaris
media, dan MAL, costa 10 linea skapularis, paru kanan lebih tinggi.
(d) Auskultasi
Suara nafas terdengar wheezing namun hanya kecil.
Jantung
(a) Inspeksi
Tidak nampak ada pembesaran pada area jantung, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat sianosis.
(b) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan pada
area jantung.
(c) Perkusi
Suara pekak pada ICS 3-5 sinistra (pada area jantung).
(d) Auskultasi
Area jantung berbunyi “lub” dan “dub”.
6) Punggung
Punggung nampak tidak simetris karena ada sedikit tonjolan scapula ke arah
belakang, pasien mengatakan sepertinya dulu pernah terjatuh. Getaran suara paru
(vokal fremitus) sama antara dextra dan sinistra.
7) Abdomen

35
 Perut pasien simetris sedikit buncit, permukaan perut tidak ada lesi, tidak ada
sianosis, Frekuensi bising usus 12x/menit. Perkusi didapatkan suara timpani
dominan. Tidak ada nyeri tekan pada Mc Burney, terdapat nyeri tekan pada perut
bagian bawah (hypogastrium)
8) Genetalia
Tidak terpasang kateter urine, tidak ada lesi, pasien mengatakan tidak terasa
nyeri pada area genetalianya.
9) Ekstremitas
(a) Ekstremitas atas
Terdapat luka ulkus terbalut pada elbow dextra, kekuatan otot 5, tangan kiri
terpasang infus NS 0,9% 20 tpm sejak tanggal 11 April 2023 pukul 16.00.
(b) Ekstremitas bawah
Terdapat bekas luka ulkus pada kaki kiri pasien, kekuatan otot 5, akan tetapi jari
telunjuk kaki tidak bisa ditekuk secara bebas karena kaku.
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat Tidak ada tanda flebitis
0
Observasi kanula
Salah satu dari berikut Mungkin tanda dini
jelas: Nyeri tempat suntikan 1 flebitis Observasi kanula
Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : Stadium dini flebitis
Nyeri sepanjang kanula Ganti tempat kanula
2
Eritema
Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : Stadium moderat flebitis
Nyeri sepanjang kanula Ganti kanula
3
Eritema Pikirkan terapi
Indurasi
Semua dari berikut jelas : Stadium lanjut atau awal
Nyeri sepanjang kanula 4 tromboflebitis
Eritema Ganti kanula

36
 Indurasi Pikirkan terapi
Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : Stadium lanjut tromboflebitis
Nyeri sepanjang kanula Ganti kanula
Eritema Lakukan terapi
5
Indurasi
Venous cord teraba
Demam

6. Pengkajian Risiko Jatuh

Skoring 1
No Risiko Skala
12/04/2022
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25 25
2. Tidak 0 0
Diagnosa medis sekunder >1
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
0 0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Tidak 0
Menggunakan infus
Ya 25 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0 0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 50
Tingkat Resiko Jatuh Risiko Rendah
Paraf & Nama Praktikan Aly

37
7. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal 11 April 2023, pukul 09.11 WIB
Jenis Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 14,4 gr/dl 13.5-17.5
Hematokrit 42,2 % 33.0-45.0
Trombosit 517 10³/ul 150-450
Leukosit 10,62 10³/ul 4.5-11
Eritrosit 4,94 10⁶/ul 4.4-5.9
MCV 85,4 fL 79-99
MCH 29,2 pg 27-31
MCHC 34,1 g/dL 33-37
RDW-CV 12,4 % 10-15.0
PCT 0,416 mg/mL 0.16-0.33
MPV 8,1 fL 7.9-11.1
PDW 16,1 fL 9-13.0
NLR 2,11 1-3.13
ALC (Absolute Limfosit
Count) 3090 /ul 1500-4000
Hitung Jenis
Neutrofil 61,3 % 50-70
Limfosit 29,1 % 20-40
Monosit 7,5 % 0-6
Eusinofil 1,6 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Golongan Darah B
Rhesus Faktor +
Koagulasi
PT 13,46 detik 11-18.0
APTT 37,61 detik 27-42

38
 Serologi
Antigen Rapid Test SARS-
COV Negatif
Immunologi
HbsAg Non Reaktif
Anti-HIV Non Reaktif
Anti-HCV Non Reaktif
Kimia Klinik
GDS 223 mg/dL 70-140
Ureum 27 mg/dL 10-45.0
Kreatinin 1,1 mg/dL 0.5-1.1

b) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan tanggal 11 April 2023, pukul 09.00 WIB
Foto non kontras rajal kecil A thorax
Jaringan pulmonal bilateral menunjukan gambaran bronkovaskuler meningkat dengan
penebalan peribronchial, tidak terlihatn infiltrat, cavitas, SOL/Masa. Struktur tracheo-
bronchial baik mediastinal maupun hiler bilateral tampak normal, sedangkan struktur
vaskular pulmonal sentral menunjukkan formasi yang normal, terutama tidak terlihat
tanda kongesti. Cor tidak membesar dengan konfigurasi yang normal. Diafragma
bilateral letaknya normal disertai dengan kontur yang reguler ran PC-Angels yang
lancip,
terutama tidak terlihat tanda efusi pleural.
Kesan :
Bronchitis,
Besar cor dalam batas normal

8. Terapi
Pemberian terapi Tn. S di Ruang Pergiwa RSUD Bagas Waras Klaten
Hari/Tanggal Terapi Dosis dan Rute Jam
Satuan Pemberian
Selasa, 11 NaCl 0,9% 20 tpm IV
April 2023 Metronidazole 500 mg/8 IV 21.00 WIB
jam

39
40
 Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV 17.00 WIB
Ranitidine 1 amp (50 IV 21.00 WIB
mg)/12 jam

B. Analisa Data Pre-Operasi

No Data Etiologi Masalah
1. DS: Krisis Situasional Ansietas
Pasien mengatakan sedikit takut
dengan rencana operasi besok,
tetapi tidak secemas operasi 11 April 2023 11 April 2023
pertama kali yang dihadapinya 8 19.00 WIB 19.00 WIB
tahun lalu
Pasien mengatakan takut setelah TTD TTD
operasi nanti lukanya lama Aly Aly
sembuh seperti luka di kakinya
dulu.
DO:
Pasien nampak tidak tenang
Nadi pasien meningkat menjadi
94x/menit
Pasien beberapa kali membahas
operasinya 8 tahun lalu

11 April 2023
19.00 WIB
TTD
Aly
2. DS: Penyakit Kronis: Risiko Infeksi
Pasien mengatakan bahwa Diabetes Mellitus
lukanya sebelumnya sempat
keluar nanah 11 April 2023 11 April 2023
Pasien mengatakan lukanya 19.00 WIB 19.00 WIB
beberapa hari yang lalu bengkak TTD

41
 DO: TTD Aly
Terdapat luka ulkus pada siku Aly
tangan sebelah kanan pasien
Leukosit : 10,62 x 103/uL
Hb : 14,4
gr/dL 11 April
2023
19.00 WIB
TTD
Aly

C. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Pre-Operasi

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien mengatakan
takut menjalai operasi besuk dan takut jika lukanya lama sembuh, pasien tampak tidak
tenang
( SDKI, D. 0080, hlm. 180 )
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis diabetes melitus ditandai dengan
pasien mengatakan jika lukanya sempat keluar nanah dan bengkak
( SDKI, D.0142, hlm. 304 )

42
D. Perencanaan Intervensi Keperawatan Pre-Operasi
Nama : Tn. S Umur : 49 Tahun
RM : 0407XX Kamar : 19 ( ISO ulkus )

Hari, Tanggal, Jam Diagnosis Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
Selasa, 11 April 2023, Ansietas berhubungan Tingkat ansietas Reduksi Ansietas
19.10 WIB dengan krisis Setelah dilakukan Observasi :
situasional tindakan 1x24 jam Monitor tanda-tanda Mengetahui munculnya
diharapkan Tingkat ansietas ansietas
SDKI, D.0080, hlm. Ansietas pasin Terapeutik :
180 menurun dengan Ciptakan suasana Membuat dan
kriteria hasil : terapeutik untuk menimbulkan rasa
11 April 2023 menumbuhkan saling percaya antara
19.10 WIB - Verbalisasi kepercayaan perawa dengan pasien
TTD kekhawatiran Mengetahui penyebab
Afifa akibat kondisi Pahami situasi yang ansietas
yang dialami membuat ansietas Menghargai apa yang
menurun dibicarakan pasien
- Perilaku gelisah Dengarkan dengan
menurun penuh perhatian

- Perilaku tegang
43
menurun

44
SLKI. L.09093. hlm. Mengurangi pemikiran
132 Diskusikan negatif tentang
11 April 2023 perencanaan realistis peristiwa yang akan
19.10 WIB
tentang peristiwa yang terjadi
TTD
Afifa akan datang

Edukasi :
Anjurkan keluarga Membuat pasien tidak
untuk tetap bersama kesepian dan ada
pasien teman bercerita
Latih teknik relaksasi Teknik untuk
mengurangi rasa cemas
dan tegang
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika Terapi farmakologi
perlu untuk mengurangi
ansietas
SIKI, I. 09314, hlm.
387
11 April 2023

45
 19.10 WIB
TTD
Afifa
Selasa, 11 April 2023, Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
19.20 WIB dibuktikan dengan Setelah dilakukan Observasi
penyakit kronis tindakan keperawatan Monitor tanda dan Mengetahui apakah ada
diabetes melitus selama 1x24 jam gejala infeksi lokal dan proses terjadinya
diharapkan Tingkat sistemik infeksi dan memantau
SDKI, D.0142, hlm. Infeksi pasien menurun kondisi luka pasien
304 dengan keriteria hasil : Terapeutik : Mencegah peningkatan
Nyeri menurun Berikan perawatan resiko infeksi dan
11 April 2023 Bengkak menurun kulit pada area edema meningkatkan
19.10 WIB Kultur area luka kebersihan area luka
TTD membaik Mencegah dan
Yully SLKI, L. 14137, hlm. menurunkan resiko
139 Cuci tangan sebelum pasien dan perawat
dan sesudah kontak terkena infeksi
11 April 2023 dengan pasien dan
19.10 WIB lingkungan pasien
TTD
Yully Edukasi :

46
Jelaskan tanda dan Agar pasien dan
gejala infeksi keluarag bisa
memantau kondisi
resiko infeksi dan bisa
segera melaporkan jika
ada tenda dan gejala
infeksi yang muncul

Meningkatkan
kemandirian pasien dan
Ajarkan cara keluarga untuk
memeriksa kondisi perawatan luka
luka Membantu memulihkan
dan memperbaiki
Anjurkan jaringan yang rusak
meningkatkan asupan dan Mencukupi
nutrisi dan cairan kebutuhan
cairan pasien
Terapi farmakologi
Kolaborasi untuk mengurangi
Kolaborasi pemberian resiko infeksi
imunisasi, jika perlu

47
11 April 2023
19.10 WIB
TTD
Yully

48
E. Implementasi dan Evaluasi Pre-Operasi
Nama : Tn. S Umur : 49 Tahun
RM : 0407XX Kamar : 19 ( ISO ulkus )

49
 Hari/Tanggal/Shift DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (WIB)
Selasa, Ansietas berhubungan 19.30 - Memonitor tanda-tanda ansietas S:
11 April 2023 dengan krisis Respon: - Pasien mengatakan khawatir
Sore
situasional terhadap kondisi penyakitnya
S: Pasien mengatakan khawatir
- Pasien mengatakan percaya
terhadap kondisi penyakitnya.
terhadap usaha yang telah
O: Pasien tampak gelisah diberikan oleh tenaga
kesehatan terhadap
penyakitnya. Pasien
- Menciptakan suasana terapeutik mengatakan semoga operasi
untuk menumbuhkan kepercayaan nya berhasil dan bisa kembali
Respon: sehat
- Pasien mengatakan paham
S: Pasien mengatakan percaya terhadap
terhadap penjelasan yang
usaha yang telah diberikan oleh
diberikan
tenaga kesehatan terhadap
- Keluarga pasien mengatakan
penyakitnya. Pasien mengatakan
akan menemani pasien terus
semoga operasi nya berhasil dan
- Pasien mengatakan lebih
bisa kembali sehat
tenang setelah mempraktikkan
O: Pasien tampak yakin terhadap teknik relaksasi napas dalam
keputusan yang dibuat O:
- TTV :

50
- Mendengarkan dengan penuh TD : 130/70mmHg
perhatian Nadi : 94x/menit
Respon: Suhu : 36,3oC
RR : 21x/menit
S: Pasien mengatakan paham terhadap
- Pasien tampak gelisah
penjelasan yang diberikan
- Pasien tampak yakin terhadap
O: Pasien tampak lebih paham setelah keputusan yang dibuat
diberikan penjelasan mengenai - Pasien tampak lebih paham
penyakitnya setelah diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya
- Keluarga tampak mengikuti
- Menganjurkan keluarga untuk tetap anjuran yang telah diberikan
bersama pasien - Pasien tampak lebih tenang
Respon: setelah mempraktikkan teknik
relaksasi napas dalam
S: Keluarga pasien mengatakan akan
A:
menemani pasien terus
Ansietas berhubungan dengan krisis
O: Keluarga tampak mengikuti anjuran situasional teratasi
yang telah diberikan P:
Hentikan intervensi
- Melatih teknik relaksasi
Respon:
11 April 2023
S: Pasien mengatakan lebih tenang
51
 setelah mempraktikkan teknik 19.45
relaksasi napas dalam TTD
Aly
O: Pasien tampak lebih tenang setelah
mempraktikkan teknik relaksasi
napas dalam

52
Selasa, Risiko infeksi 19.40 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S :
11 April 2023 dibuktikan dengan lokal dan sistemik - Pasien mengatakan
Sore
penyakit kronis Respon: badan tidak terasa
diabetes mellitus demam.
S:
- Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan badan terdapat luka di bawah
tidak terasa demam. siku kanan, luka sempat
- Pasien mengatakan terdapat rembes
luka di bawah siku kanan, - Pasien mengatakan lebih
luka sempat rembes nyaman setelah luka
O: dibersihkan
- Pasien mengatakan
- Terdapat luka di bawah siku
paham tekait apa yang
kanan berbalut kassa.
sudah dijelaskan
Ukuran luka kurang lebih 5
- Pasien mengatakan
cm. Luka masih basah, ada
sekarang jadi tau cara
nanah dan darah tidak
memeriksa kondisi
banyak
lukanya
- Memberikan perawatan kulit pada
- Pasien mengatakan akan
area edema
mengkonsumsi makanan
Respon:
yang sudah dianjurkan
S: Pasien mengatakan lebih nyaman agar lukanya cepat
setelah luka dibersihkan sembuh
53
 O: Terdapat luka di bawah siku O :
kanan berbalut kassa. Ukuran luka - Terdapat luka di bawah
kurang lebih 5 cm. Luka masih siku kanan berbalut
basah, ada nanah dan darah tidak kassa. Ukuran luka
banyak kurang lebih 5 cm. Luka
masih basah, ada nanah
dan darah tidak banyak
- Pasien tampak paham
- Menjelaskan tanda dan gejala
setelah diberikan
infeksi
penjelasan terkait tanda
Respon:
dan gejala infeksi
S: Pasien mengatakan paham tekait apa - Pasien tampak mengerti
yang sudah dijelaskan terhadap apa yang sudah
diajarkan
O: Pasien tampak paham setelah
- Pasien tampak kooperatif
diberikan penjelasan terkait tanda
dan mengikuti anjuran
dan gejala infeksi
yang telah diberikan

- Ajarkan cara memeriksa kondisi A :

luka Masalah resiko infeksi teratasi
Respon: sebagian
P:
S: Pasien mengatakan sekarang jadi tau
Lanjutkan intervensi pencegahan
cara memeriksa kondisi lukanya
infeksi
54
 O: Pasien tampak mengerti terhadap - Monitor tanda dan gejala
apa yang sudah diajarkan infeksi lokal dan sitemik
- Anjurkan meningkatkan
- Anjurkan meningkatkan asupan asupan nutrisi ( protein )
nutrisi dan cairan - Anjurkan meningkatkan
Respon: asupan cairan
- Ajarkan cara memeriksa
S: Pasien mengatakan akan
kondisi luka
mengkonsumsi makanan yang sudah
dianjurkan agar lukanya cepat
11 April 2023
sembuh 19.45
TTD
O: Pasien tampak kooperatif dan
Yully
mengikuti anjuran yang telah
diberikan

55
11-04-2023 Ansietas 19.30 Redukasi Ansietas : S:
Sore berhubungan dengan - Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan khawatir terhadap kondisi penyakitnya,
krisis situasional ansietas akan lebih menerima terhadap kondisinya dan mengatakan
- Menciptakan suasana semoga operasi nya berhasil dan bisa kembali sehat
SDKI, D.0080, hlm. terapeutik untuk O :
180 menumbuhkan kepercayaan TTV :
- Mendengarkan dengan penuh TD : 130/70mmHg Nadi :
perhatian 94x/menit Suhu : 36,3oC RR :
- Menanjurkan keluarga untuk 21x/menit
tetap bersama pasien
- Melatih teknik relaksasi Pasien tampak gelisah
Pasien tampak lebih paham setelah diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya
Pasien tampak lebih tenang setelah mempraktikkan teknik
relaksasi napas dalam
A : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
teratasi P : Hentikan Intervensi

TTD
Aly
11-04-2023 Resiko infeksi Pencegahan Infeksi S:
dibuktikan dengan 19.40 Pasien mengatakan lukanya sempat ada nanah dan bengkak

56
 penyakit kronis - Memonitor tanda dan gejala O :
diabetes melitus infeksi lokal dan sistemik Ukuran Luka kurang lebih 5 cm
Sore - Memberikan perawatan kulit Luka masih basah, ada nanah dan darah tidak banyak
SDKI, D.0142, hlm. pada area edema Luka operasi tertutup tampon basah dan elastis perban
304 - Mencuci tangan sebelum dan A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
sesudah kontak dengan P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi
pasien dan lingkungan Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
pasien sitemik
- Menjelaskan tanda dan gejala Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
infeksi lingkungan pasien
- Ajarkan cara memeriksa Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ( protein
kondisi luka ) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Anjurkan meningkatkan Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
asupan nutrisi dan cairan TTD
Yully

57
F. Pengkajian Post-Operasi
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Kesehatan Pasien :
1) Keluhan utama saat pengakjian
Pasien Tn. S dengan luka ulkus elbow dextra, post-op debridement pada
tanggal 12 April 2023 pukul 12.00 – 13.00 dengan general anestesi. Pasca
operasi, pasien mengatakan sulit untuk tidur karena rasa nyeri di siku sebelah
kanan tempat luka ulkus (post debridement). Pasien nampak lemas dan lesu.
Pasien nampak gelisah dan meringis ketika nyeri timbul. Pasien mengatakan
rasanya cenut cenut seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 4 dan terasa
setiap kali tangan digerakkan. Pasien mengatakan setiap tidur sering
terbangun.
2. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
a) Pasien ditargetkan pulang pada tanggal 13 April 2023 dengan kriteria, luka
post-op tidak menunjukkan tanda infeksi dan tidak terjadi bleeding.
b) Mengedukasi pasien agar menjaga lukanya tetap bersih dan tidak basah
balutannya. Apabila basah atau kotor dapat dilakukan perawatan di faskes
terdekat atau oleh orang kesehatan yang mengerti perawatan luka. Perawatan
luka dilakukan setiap hari.
c) Mengedukasi keluarga dan pasien untuk meningkatkan konsumsi makan
dengan tinggi protein dan meningkatkan asupan cairan
3. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
GCS score : 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)
2) Tanda Vital: TD : 110/80 mmHg Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,1oC RR : 20x/menit
3) Pengkajian Nyeri
Skala Nyeri Numerik Pain Rating Scale ( NRS ) Usia > 8 tahun

58
 Ket : beri tanda O
- P: Luka pasca operasi
- Q: Luka terasa cenut-cenut seperti ditusuk
- R: Luka pasca operasi dibawah siku tangan kanan
- S: 4
- T: Hilang timbul saat digunakan untuk begerak

4. Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka
tusukan infus :
Tanda yang ditemukan
Tempat suntikan tampak sehat
Salah satu dari berikut jelas:
Nyeri tempat suntikan
Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
Nyeri sepanjang kanula
Eritema
Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
Nyeri sepanjang kanula
Eritema
Indurasi
Skor Rencana Tindakan
0 Tidak ada tanda flebitis
Observasi kanula
1 Mungkin tanda dini
flebitis Observasi kanula
2 Stadium dini flebitis
Ganti tempat kanula
3 Stadium moderat flebitis
Ganti kanula
Pikirkan terapi

59
 Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
Eritema Ganti kanula
Indurasi Pikirkan terapi
Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
Nyeri sepanjang kanula Ganti kanula
Eritema Lakukan terapi
Indurasi
Venous cord teraba
Demam

5. Pengkajian Risiko Jatuh

Skoring 1
No Risiko Skala
12/04/2022
1. Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0
atau dalam 3 bulan terakhir Ya 25 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
0 0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0 0
Normal/bed rest/imobilisas
Lemah 15
Terganggu 30

60
 6. Status mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 50
Tingkat Resiko Jatuh Risiko
Rendah
Paraf & Nama Praktikan Afifa

6. Terapi
Pemberian terapi Tn. S di Ruang Pergiwa RSUD Bagas Waras Klaten
Hari/Tanggal Terapi Dosis dan Rute Jam
Satuan Pemberian
Rabu, 12 NaCl 0,9% 20 tpm IV
April 2023 Metronidazole 500 mg/8 jam IV 13.00 WIB
21.00 WIB
Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV 17.00 WIB
Antalgin 500mg/2ml/12 IV 17.00 WIB
jam

G. Analisa Data Post-Operasi

No Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen pencedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan terasa nyeri fisik (prosedur
di bagian siku tangan kanan operasi
debridement)
P: Luka pasca operasi
12 April 2023
Q: Luka terasa cenut-cenut
12 April 2023 14.00 WIB
seperti ditusuk
14.00 WIB
R: Luka pasca operasi dibawah TTD
TTD Afifa
siku tangan kanan
Afifa
S: 4
61
T: Hilang timbul saat digunakan
untuk begerak
DO:
Pasien tampak
meringis Pasien
tampak gelisah

12 April 2023
14.00 WIB

TTD
Afifa

62
2. DS: Efek prosedur Risiko Infeksi
Pasien mengatakan nyeri terasa invasive
pada sikunya 12 April 2023
DO: 12 April 2023 14.00 WIB
Pasien terdapat luka post 14.00 WIB TTD
debridement di siku kanan TTD Afifa
Pasien mempunyai penyakit Afifa
Diabetes Mellitus tipe II
GDP : 149 mg/dL

12 April 2023
14.00 WIB
TTD
Afifa

3. DS: Hambatan Gangguan pola

Pasien mengatakan sulit untuk lingkungan
Tidur
tidur karena rasa nyeri di siku (nyeri pasca
sebelah kanan tindakan operasi)
DO:
Pasien nampak lemas 12 April 2023 12 April 2023
Pasien nampak lesu 14.00 WIB 14.00 WIB
TTD TTD
12 April 2023
Afifa Afifa
14.00 WIB
TTD
Afifa

63
H. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Post-Operasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ( prosedur operasi
debridement ) ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dibagian siku lengan
kanan, terdapat luka ulkus dilengan tangan kanan, terasa nyeri cenut-cenut
seperti tertusuk, dengan sekala 4 dan nyeri hilang timbul ( SDKI, D.0077, hlm.
172 )

2. Gangguang pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (nyeri pasca

tindakan operasi) ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur karena nyeri, pasien
nampak lemas dan lesu. (SDKI. D.0055. hm. 126)
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada luka disikunya, pasien mempunyai luka post op
debridement, pasien memiliki diabetes mellitus, dan GDP 149 mg/dl ( SDKI,
D.0142, hlm. 304 )

64
I. Perencanaan Intervensi Keperawatan Post-Operasi
Nama : Tn. S Umur : 49 Tahun
RM : 0407XX Kamar : 19 ( ISO ulkus )
Hari, Tanggal, Jam Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Rabu, 12 April Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri -
2023, 14.00 WIB berhubungan Setelah dilakukan Observasi :
dengan agen tindakan 2x24 jam - Identifikasi lokasi, - Mengetahui
pencedera fisik ( diharapkan Tingkat karakteristik, - lokasi,karakteristik,
prosedur operasi Nyeri pasien menurun durasi, frekuensi, durasi, frekuensi,
debridement ) dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas dan kualitas nyeri
- Kemampuan nyeri yang dirasakan
SDKI, D.0077, meningkatkan pasien
hlm. 172 aktivitas meningkat - Identifikasi skala - Mengetahui skala
- Keluhan nyeri nyeri nyeri pasien
12 April 2023 menurun - Identifikasi respon - Mengetahui respon
14.00 WIB - Meringis menurun nyerii non verbal nyeri pasien
TTD - Kesulitan tidur - Mengetahui factor
Aly menurun - Identifikasi faktor memperigan nyeri
yang memperberat dan mencegah factor

65
SLKI. L.08066. hlm. dan memperingan yang memperberat
145 nyeri nyeri
12 April 2023 - Mengetahui dampak
14.00 WIB - Identifikasi nyeri pada pasien
TTD pengaruh nyeri
Aly pada kualitas
hidup - Membantu
Terapeutik : mengalihkan rasa
- Berikan teknik nyeri yang
nonfarmakologis diarasakan pasien
untuk mengurangi dan memberikan
nyeri ( terapi rasa rileks pada
relaksasi ) pasien
- kontrol lingkungan
yang mempeberta - Menciptakan
rasa nyeri suasana lingkungan
- Fasilitasi istirahat untuk proses
tidur penyembuhan yang
Edukasi : mendukung terapi

66
 - Jelaskan penyebab, - Menyediakan waktu
periode, dan istirahat yang cukup
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri - Pasien mengetahui
- Ajarkan teknik penyebab dari nyeri
nonfarmakologis - Menambah
untuk pengetahuan pasien
mengurangi rasa - cara untuk
nyeri Kolaborasi : mengurangi rasa
- Kolaborasi nyeri yang pasien
pemberian rasakan
analgetik, jika - Membuat pasien
perlu dapat melakukan
- SIKI, I. 09314, teknik
hlm. 387 nonfarmakologis
untuk mengurangi
12 April 2023 rasa nyeri yang
14.00 WIB dirasakannya secara
TTD mandiri

67
 Aly

- Terapi farmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri

Rabu, 12 April Gangguan pola Pola Tidur Dukungan Tidur -

2023, 14.05 WIB tidur Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan keperawatan - Identifikasi pola - Mengetahui apa ada
dengan selama 2x24 jam aktivitas dan tidur gangguan kesulitan
Hambatan diharapkan Pola tidur tidur
lingkungan ( pasien membaik dengan - Identifikasi faktor - Mengurangi atau
nyeri luka post- keriteria hasil : penganggu tidur ( menghindari faktor
op ) Keluhan sulit tidur fisik / psikologis ) penyebab gangguan
menurun Terapeutik : tidur
SDKI, D.0055, Keluhan tidak puas tidur - Fasilitasi
hlm. 126 menurun menghilangkan - Membuat pasien
12 April 2023 Kemampuan beraktivitas stress sebelum tidur lebih nyenyak
14.05 WIB meningkat tidur dan nyaman

68
TTD
Afifa SLKI, L. 05045, hlm. 96 Edukasi :
12 April 2023 - Jelaskan - Mempercepat proses
14.05 WIB pentingnya tidur penyembuhan dan
TTD cukup selama sakit kembalinya tenaga
Afifa lebih cepat

- Ajarakan relaksasi - Meningkatkan rasa

atau cara no nyaman pasien
farmakologi
lainnya

- SIKI, I. 05174,
hlm. 48
12 April 2023
14.05 WIB
TTD
Afifa

69
Rabu, 12 April Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
2023, 14.10 WIB dibuktikan Setelah dilakukan Observasi
dengan penyakit tindakan keperawatan - Monitor tanda dan Mengetahui apakah ada
kronis diabetes selama 1x24 jam gejala infeksi lokal proses terjadinya infeksi
melitus diharapkan Tingkat dan sistemik dan memantau kondisi luka
Infeksi pasien menurun pasien
SDKI, D.0142, dengan keriteria hasil : Terapeutik :
hlm. 304 Nyeri menurun - Berikan perawatan
Bengkak menurun kulit pada area edema Mencegah peningkatan
12 April 2023 Kultur area luka resiko infeksi dan
14.10 WIB membaik meningkatkan kebersihan
TTD SLKI, L. 14137, hlm. - Cuci tangan sebelum area luka
Yully 139 dan sesudah kontak
12 April 2023 dengan pasien dan Mencegah dan menurunkan
14.10 WIB lingkungan pasien resiko pasien dan perawat
TTD terkena infeksi
Yully Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi Agar pasien dan keluarga
bisa memantau kondisi

70
 resiko infeksi dan bisa
segera melaporkan jika ada
tenda dan gejala infeksi
yang muncul
Meningkatkan kemandirian
- Ajarkan cara pasien dan keluarga untuk
memeriksa kondisi perawatan luka
luka Membantu memulihkan dan
- Anjurkan memperbaiki jaringan yang
meningkatkan asupan rusak dan Mencukupi
nutrisi dan cairan kebutuhan cairan pasien

Terapi farmakologi untuk

Kolaborasi mengurangi resiko infeksi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

12 April 2023
14.10 WIB
TTD

71
Yully

72
J. Implementasi dan Evaluasi Post-Operasi
Nama : Tn. S Umur : 49 Tahun
RM : 0407XX Kamar : 19 ( ISO ulkus )

Hari/ Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi Hasil

Tgl/ Keperawatan (WIB) Dan (S O A P)
Shift Evaluasi Proses
12 April 2023 Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
Sore 14.30
berhubungan dengan a) Mengidentifikasi - Pasien mengatakan nyeri dibagian siku lengan
agen pencedera fisik lokasi, karakteristik, durasi, tangan kanan sudah sedikit berkurang tetapi masih
( prosedur operasi frekuensi, kualitas, intensitas terasa nyeri saat tangan digerakan, pasien kesulitan
debridement ) nyeri untuk tidur karena sering terbangun saat nyeri
timbul, pasien mengatakan jika tangannya masih
Respon :
SDKI, D.0077, hlm. lemas untuk digerakkan sehingga harus pelan-pelan
S : Pasien mengatakan nyeri pada
172 dalam bergerak
luka pasca operasi di bawah
P: Luka pasca operasi
siku tangan kanan, luka terasa
cenut-cenut seperti ditusuk, Q: Luka terasa cenut-cenut
nyeri sering muncul, dan
R: Luka pasca operasi di bawah siku tangan kanan
terasa hilang timbul saat
S: 3
digerakan
T : Hilang timbul saat digunakan untuk bergerak
O:

73
 - Terapat luka pasca operasi

b) Mengidentifikasi skala nyeri

14.50
Respon :
S : pasien mengatakan skala
nyeri 4
O:
Pasien tampak gelisah
c) Mengidentifikasi respon
15.00
nyerii non verbal
Respon :
S : Pasien mengatakan nyeri
pada area pasca operasi
O:
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
d) Mengidentifikasi faktor
15.10
yang memperberat dan
memperingan nyeri
O:
TTV :
TD : 110/80mmHg Nadi : 94x/menit
Suhu : 36,1oC RR : 20x/menit
SpO2 : 96%
- Pasien tampak kesulitan tidur dan sering terbangun
- Pasien tampak gelisah dan meringis saat nyeri
timbul sudah berkurang
A : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik ( prosedur operasi debridement ) teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyerii non verbal
- Fasilitasi istirahat tidur
74
 Respon : - Kontrol lingkungan yang mempeberat rasa nyeri
S : Pasien mengatakan jika - Berikan terapi obat pereda nyeri antalgin 500mg /
terasa nyeri saat tangan 12 jam melalui IV pukul 05.00 WIB
kanan digerakan
bergerak, jika nyeri TTD
timbul biasanya pasien Afifa
hanya diam saja dan
tidak mengerakan
tangan sebelah
kanannya
O:
Pasien tampak kesulitan
mengerakan tangan kanan
yang terdapat luka pasca
operasi

e) Menidentifikasi pengaruh
15.20 nyeri pada kualitas hidup

Respon :

S : pasien mengatakan jika

kesulitan tidur jika
nyeri timbul, pasien

75
 mengatakan jika
keulitan mengerakan
tangan sebelah kanan

O:

- Pasien tampak kesulitan

mengerakan tangan sebelah
kanan

- Terdapat luka psca operasi di

bawah siku tangan sebelah
kanan

76
15.40 f) Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri ( terapi
relaksasi )
Respon :
S : Pasien mengtakan jika masih
merasakan nyeri

O:
- Pasien tampak merasa nyeri

g) Memberikan obat pereda nyeri

17.00 antalgin 500mg / 12 jam
melalui IV
Respon :
S : Pasien mengatakan jika
terasa nyeri sedikit pada
area tususkan infus saat
obat diberikan

77
O:
Telah diberikan terapi
injeksi antalgin 500 mg / 12
jam melaui IV

78
12 April 2023 Gangguan pola tidur Dukungan Tidur
Siang berhubungan dengan 15.00 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur lebih nyenyak,
a) Mengidentifikasi pola aktivitas
Hambatan tetapi masih sering terbangun
dan tidur
lingkungan
Respon :
( nyeri luka post-op O:
) S : Pasien mengatakan jika kesulitan
Pasien sudah tidak tampak gelisah, lelah, dan lesuh
tidur karena rasa nyeri diluka
SDKI, D.0055, hlm. pasca operasi
126
O: A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Hambatan lingkungan ( nyeri luka post-op ) teratasi
- Pasien tampak kesulitan tidur
sebagian
dan selalu terbangun

P : Lanjutkan Intervensi dukungan tidur

15.05 b) Mengidentifikasi
penganggu tidur ( fisik /
psikologis
Respon :
S : Pasien mengatakan jika rasa
nyeri menganggu tidur nya
faktor
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Ajarakan relaksasi atau cara no farmakologi lainnya
- Memberikan terapi obat Ceftriaxone 2gr/24 jam
melalui intravena pukul 17.00 WIB
- Memberikan terapi obat metronidazole 500mg/8
jam melalui intravena pukul 05.00, 13.00, 21.00
WIB

79
 TTD
Afifa

15.10

O:
- Pasien tampak sering terbangun
saat tidur

c) Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
Respon :
S : Pasien mengatakan sudah paham
manfaat tidur cukup yaitu dapat
mempercepat proses penyembuhan

80
 O:
- Pasien tampak memahami apa
yang dijelaskan oleh perawat

c) Memberikan terapi obat

17.00
Ceftriaxone 2gr/24 jam
melalui intravena
Respon :
S : pasien mengatakan jika sedikit
nyeri saat obat masuk

O:
- Telah diberikan terapi obat
Ceftriaxone 2gr / 24 jam
melalui IV

81
20.00 d) Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
( relaksasi )
Respon :
S : Pasien mengatakan sudah
sedikit paham tentang cara
teknik relaksasinya sudah akan
mempraktekannya
- Pasien mengatakan sudah bisa
tidur lebih nenyak, tetapi masih
sering terbangun

O:
Pasien tampak memahami
apa yang sudah diajarkan

21.00 e) Memberikan terapi obat

metronidazole 500mg/8 jam
melalui intravena
Respon :
S : pasien mengatakan sedikit nyeri
pada area tusukan infus
82
O:
- Telah diberikan terapi obat
metronidazole 500mg/ 8 jam
mellaui IV

83
Resiko infeksi Pencegahan Infeksi S:
dibuktikan dengan 16.00
a) Memonitor tanda dan gejala Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sisiku
penyakit kronis
infeksi lokal dan sistemik kanannya, pasien mengatakan paham apa yang telah
diabetes melitus
diajarkan pasien, dan akan mengkonsumsi makanan
Respon :
yang dapat mempercepat proses penyembuhan lukanya
SDKI, D.0142, hlm. S : Pasien mengatakan nyeri pada
304 area luka setelah operasi
O:
O: - Terdapat luka post op debridement di siku kanan
- Terdapat luka pasca operasi - Pasien menyandang diabetes mellitus tipe 2
- Luka operasi tertutup tampon - GDP 149 mg/dl
basah, dan elastits perban
- Luka operasi tertutup tampon basah dan elastis perban
- Sekitar luka tampak bersih
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ( kemerahan,
- Tidak ada tanda-tanda infeksi bengkak, bau )
( kemerahan , bengkak, bau )

A : Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis

16.10 b) Mencuci tangan sebelum dan diabetes melitus belum teratasi
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi
84
 Respon :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
S:-
- Lakukan perawatan luka pukul 09.00 WIB
O:
- Cuci tangan sebelum dan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
setelah kontak dengan pasien 6 pasien dan lingkungan pasien
langkah dengan sabun dan air - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ( protein )
mengalir - Anjurkan meningkatkan asupan cairan

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

16.15 c) Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
d) Mengajarkan cara memeriksa
TTD
kondisi luka
Afifa
Respon :
S : Pasien mengatakan jika
sudah paham dengan yang
diedukasikan kepada pasien dan
keluarga
O:
- Pasien tampak paham dan
dapat menyebutkan kembali
tanda dan gejala infeksi yang
telah dijelaskan

85
16.20 e) Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
Respon :
S : Pasien mengatakan bersedia
mengikuti ajuran untuk
meningkatkan asupan protein
untuk membantu
penyembuhan luka

O:
- Pasien tampak paham dan
dapat menyebutkan contoh
asupan yang biasa dikonsumsi
pasien dan sesuai anjurkan
yang diberikan

86
Kamis, 13 Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
08.00
April 2023 berhubungan dengan a) Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan nyeri dibagian siku lengan tangan
Pagi agen pencedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, kanan sudah sangat berkurang, bisa mengerakan tangan
(prosedur operasi kualitas, intensitas nyeri kanannya
debridement ) b) Mengidentifikasi skala nyeri
P : Luka pasca operasi
c) Mengidentifikasi respon nyerii
Q : Luka terasa s e p e r t i tercubit
SDKI, D.0077, hlm.
non verbal
172 R : Luka pasca operasi di bawah siku tangan kanan
Respon :
S:2
S : Pasien mengatakan jika nyeri
T : sangat jarang
sudah sangat berkurang, terasa
seperti tercubit, nyeri jarang timbul, O:
dengan skala nyeri 2 TTV :

- Pasien mengatakan sudah bisa TD : 120/90mmHg Nadi : 85x/menit

mengerakan tangan sebelah Suhu : 36,2oC RR : 20x/menit
kanannya SpO2 : 97%
- Pasien tampak sudah tidak gelisah dan meringis
O:
karena nyeri
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien sudah bisa mengerakan tangan kanannya
- Pasien tampak sudah tidak
meringis A : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

87
 fisik ( prosedur operasi debridement ) teratasi .

P : Hentikan intervensi Manajemen Nyeri

TTD
Aly & yully
08.30 d) Mengkontrol lingkungan yang
mempeberat rasa nyeri

Respon :
S : pasien mengatakan merasa
nyaman dengan lingkungan rumah
sakit dan petugasnya

O:
- Pasien tampak nyaman

88
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan 08.30
Hambatan
lingkungan ( nyeri
luka post-op )
SDKI, D.0055, hlm.
126
Dukungan Tidur
a) Ajarakan relaksasi atau cara no
farmakologi lainnya
Respon :
S : Pasien mengatakan jika sudah
paham cara relaksasi
O:
- Pasien tampak memahami
teknik yang diberikan
S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur lebih nyenyak,
dan sudah bisa berjalan ke kamar mandi, duduk di
kursi dan pinggir kasur
O:
- Pasien tampak lebih sehat dan segar
- Pasien tampak sudah tidak kesulitan dalam istirahat
dan tidur
- Pasien dapat melakukan aktivitas ke kamar mandi

08.40
b) Fasilitasi menghilangkan
A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
stress sebelum tidur
Hambatan lingkungan ( nyeri luka post-op teratasi
Respon :
P : Hentikan Intervensi dukungan tidur
S : Pasien mengatakan jika sudah
bisa tidur lebih nenyak, dan bisa
bergerak ke kamar mandi atau duduk
TTD
di pinggir kasur
Aly & Yully
O:

- Pasien tampak sudah bisa tidur

nyenyak

89
- Pasien sudah tampak lebih sehat
dan segar

90
Resiko infeksi Pencegahan Infeksi S:
dibuktikan dengan 09.00 a) Melakukan perawatan luka
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sisiku
penyakit kronis
Respon : kanannya sudah berkurang
diabetes melitus
S : pasien mengatakan tidak
O:
SDKI, D.0142, hlm. merasa gatal dan panas diarea
luka - Terdapat luka post op debridement di siku kanan
304
O: - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ( kemerahan,
bengkak, bau )
- Luka dibersihkan dengan prinsip
- Ukuran Luka kurang lebih 5 cm
steril menggunakan cairan Nacl
0,9% - Luka masih basah, tidak ada nanah dan darah tidak
banyak
- Luka pasien tampak bersih,
- Luka operasi tertutup tampon basah dan elastis
masih basah, berdiameter kurang
perban
lebih 5cm

- Tidak terdapat tanda-tanda

A : Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis
infeksi ( kemerahan, bengkak,
diabetes melitus teratasi sebagian
bau )

P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi

09.20 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik

b) Memonitor tanda dan gejala
secara mandiri
infeksi lokal dan sistemik

91
 - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Respon :
pasien dan lingkungan pasien
S : Pasien mengatakan nyeri pada
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ( protein )
area luka setelah operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
O:
- Pasien kontrol ke RSUD Bagas waras pada hari
- Terdapat luka pasca operasi
tanggal 17 April 2023
- Luka operasi tertutup tampon
basah, dan elastits perban TTD

- Sekitar luka tampak bersih

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

Aly & yully
( kemerahan , bengkak, bau )

c) Mencuci tangan sebelum dan

09.25 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Respon :
S:-
O:
Cuci tangan sebelum dan setelah
kontak dengan pasien 6 langkah
dengan sabun dan air mengalir

92
 d) Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
09.30
e) Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka
Respon :
S : Pasien mengatakan jika
sudah paham dengan yang
diedukasikan kepada pasien
dan keluarga
O:
Pasien tampak paham dan
dapat menyebutkan kembali
tanda dan gejala infeksi
yang telah dijelaskan

f) Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan

09.35
Respon :
S : Pasien mengatakan bersedia
mengikuti ajuran untuk
meningkatkan asupan protein untuk
membantu penyembuhan luka
93
O:

Pasien tampak paham dan dapat

menyebutkan contoh asupan yang
biasa dikonsumsi pasien dan sesuai
anjurkan yang diberikan

94
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan

Pada kasus Tn.S beliau didiagnosa ulkus regio elbow yang disebabkan karena luka saat
jatuh dari montor kurang lebih 2 minggu yang lalu, beliau juga menyandang diabetes melitus
tipe 2 sejak 8 tahun yang lalu. Beliau menjalani rawat inap di bangsal Pergiwa 3 kamar nomer
19 ( Iso Ulkus ). Dari hasil pengkajian yang kami lakukan didapatkan pengkajian pre-operasi
dengan diangnosa anietas berhubungan dengan krisis situasional dan resiko infeksi
dibuktikan dengan penyakit kronis diabetes melitus, kemudian untuk post operasi di dapatkan
diagnosis nyeri akut behubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi debridement
), gangguan integritas kulit berhubungan dengan penyakit kronis diabetes melitus ( luka ulkus
elbow dextra ), dan resiko infeksi dibuktikan dengan efetk prosedur invasive. Dari ke empat
diagnosis tersebut tedapat 2 diagnosis yang teratasi yaitu anietas berhubungan dengan krisis
situasional dan nyeri akut behubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi
debridement ), kemudian terdapat 2 diagnosis yang teratasi Sebagian yaitu resiko infeksi
dibuktikan dengan penyakit kronis diabetes melitus, gangguan integritas kulit berhubungan
dengan penyakit kronis diabetes melitus ( luka ulkus elbow dextra ), dan resiko infeksi
dibuktikan dengan efetk prosedur invasive.
B. Saran
Penulis lebih sering untuk memonitor kondisi terkini pasien agar lebih akurat dalam
pemberian asuhan keperawatan

95
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. (2020). Introduction: Standars of Medical

Care in Diabetes.
Anggraini, D., Yovi, I., Yefri, R., Christianto, E., & Syahputri, E. Z. (2020).
POLA BAKTERI DAN ANTIBIOGRAM PENYEBAB ULKUS DIABETIKUM
DI RS X RIAU PERIODE 2015 – 2018. 12(1), 27–35.
https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316
dr. Graiella N T Wahjoepranomo. (2018). Penyakit Endrokinologi Ulkus-
Diabetikum.
IDF. (2020). International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas Eighth
edition : International Diabetes Federation.
Manurung, N. (2018). Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping
dan NANDA NIC NOC. Jakarta: TIM
Pangribowo, supriyono. (2020). Infodatin pusat data dan informasi kementerian
kesehatan. Kementerian Kesehatan republik Indonesia. www.p2ptm.kemkes.go.id
Putri, R. A. S. (2020). Karya tulis ilmiah asuhan keperawatan pasien ulkus
diabetikum dengan pre dan post debridement yang di rawat di rumah sakit.
Politeknik kesehatan kementerian kesehatan.
Saragih, R. Y. (2021). "Literature review: pengaruh senam kaki terhadap
penurunan resiko ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus tipe 2".
Politeknik kesehatan kemenkes medan.
Rizqiyah, H., Soleha, T. U., Hanriko, R., & Apriliana, E. (2020). Pola Bakteri
Ulkus Diabetikum Pada Penderita Diabetes Melitus Bacteriological Profile of
Diabetic Foot Ulcer in RSUD Dr . H . Abdul Moeloek. 9, 128–135.
Wintoko, R., Dwi, A., & Yadika, N. (2020). Manajemen Terkini Perawatan
Luka Update Wound Care Management. 4, 183–189.

96