PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA Meagennionsairnamsannn Jalan Katurang km 17 Sian, Telepon (0274) 295142, 695207, Feksrale: (0274) £55142 art la ogoptov 02 8, Sue chysamentanengilfoaanror 94 a, SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN PASIEN ‘Saya mahasiswa praktik yang bertanda tangan di bawah in: Nama Avr UniD CAEYWAT NM POR ax2c006 Insti Penode Praktk Fottetter tonenkes Yopyataste (0 ~ 22 oFfebar 2022 Dengan ini menyatakan sebagai berkut 1, Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Klink 41 RS Jwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan melaksanakan tugas saya sebak-baiknya menurt tata tert dan ‘aturan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan 2. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktk Kink di RS Jwa Gasia Daerah Istmewa Yogyakarta dalam melaksanakan pelayanan kepada pasien dan dalam pembelajaran prakuk Klink tidak akan membeda-bedskan pangkal, Kedudukan, keturunan, ‘golongan, bangsa dan agama. 3. Bohwa saya mahasiswra yang sedang melaksanakan praktik kink di RS Jwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan selalu menjunjung tinggi dokinn keranasiaan dan hak kerahasiaan ppasien dalam memberikan informasi yang terkail dengan identtas individu dan sosialpasien. 4. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktk kimk di RS Jiwa Grhasia Daerah Islimewa Yogyakarta tidak akan mencentakan kepada siapapun segala yang bemubungan erahasiaan pasien kecuali dalam proses pembelajaran 5. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan prakbk Klinik di RS Jwa Ghasia Daerah Istimewa Yogyakarta tdak akan mengutip sebagian atau seluruhnya isi rekam medis untuk adan-badan alau perorangan keouali yang telah dtentukan oleh peraturan perundang- tundangan yang bertaku. 6. Banwa apabila saya melanggar pemyataan ini saya bersedia menerima sanksi dan ikembaikan ke insttusi pendiaikan saya, 7. Bahwa jka di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran maka RS Jwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta berhak untuk membatakkan niai yang sudan dberkan oleh pembimbing. Demikian surat pernyataan ini kami buat de sebagaimana mestinya n sebenar-benamya untuk dapat digunakan Sloman, 19 oF feber 2022 ‘Yang membuat pemyataan, LAME satin, Atraeeay Scanned with CamScanner