PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Spungaantansprcrrnambnnn
“nln Koturang km 17 Saman, Tlopon (0274) 805143, 25207, Fekaraie: (0774 805142
art ala ogoprov 02 8, Sut cihasamentanengil@atagroy ania
SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN PASIEN
‘Saya mahasiswa prakiik yang bertanda tangan di bawan in
Nama AVY Oni CAVEWWAM
NIM POH 20220006
tnt wor A
Penode Praktk ite Yor
(0 ~ 32 oFfeber 2022
Dengan ini menyatakan sebagai benkut.
1. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Kink di RS Jwa Grhasia Daerah
Istimewa Yogyakarta akan melaksanakan tugas saya sebak-baiknya merurut tala tertb dan
‘aturan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesunggunan
2. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan prahtk Klink di RS Ja Grhasia Daerah
Istmewa Yogyakarta dalam melaksanakan pelayanan kepada pasion dan dalam
embelajaran prakuk Wink tidak akan membeda-bedakan pangkat, Kedudukan, keturunan,
‘golongan, bangsa dan agama.
3. Bahwa saya mahasisvra yang sedang melaksanakan praktik kink di RS Jwa Grhasia Daerah
Istimewa Yogyakarta akan selalu menjunjung tinggl doktrn kerahasiaan dan hak kerahasiaan
ppasien dalam membenkan informasi yang terkait Gengan identtas individu dan sosial pasien,
4. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktk kinik di RS Jiwa Grhasia Daerah
Islimewa Yogyakarta tidak akan mencentakan kepada siapapun segala yang bemubungan
kerahasiaan pasien kecuali dalam proses pembelajaran.
5, Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan prakbk Klinik di RS Jwa Grhasia Daerah
Istmewa Yogyakarta dak akan mengutip sebagian atau selurunnya isi rekam medis untuk
badan-badan alau pererangan kecuall yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-
tundangan yang bertaku.
6. Bahwa apabila saya melanggar pemyataan ini saya bersedia menerima sanksi dan