Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA Spungaantansprcrrnambnnn “nln Koturang km 17 Saman, Tlopon (0274) 805143, 25207, Fekaraie: (0774 805142 art ala ogoprov 02 8, Sut cihasamentanengil@atagroy ania SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN PASIEN ‘Saya mahasiswa prakiik yang bertanda tangan di bawan in Nama AVY Oni CAVEWWAM NIM POH 20220006 tnt wor A Penode Praktk ite Yor (0 ~ 32 oFfeber 2022 Dengan ini menyatakan sebagai benkut. 1. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Kink di RS Jwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan melaksanakan tugas saya sebak-baiknya merurut tala tertb dan ‘aturan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesunggunan 2. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan prahtk Klink di RS Ja Grhasia Daerah Istmewa Yogyakarta dalam melaksanakan pelayanan kepada pasion dan dalam embelajaran prakuk Wink tidak akan membeda-bedakan pangkat, Kedudukan, keturunan, ‘golongan, bangsa dan agama. 3. Bahwa saya mahasisvra yang sedang melaksanakan praktik kink di RS Jwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan selalu menjunjung tinggl doktrn kerahasiaan dan hak kerahasiaan ppasien dalam membenkan informasi yang terkait Gengan identtas individu dan sosial pasien, 4. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktk kinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Islimewa Yogyakarta tidak akan mencentakan kepada siapapun segala yang bemubungan kerahasiaan pasien kecuali dalam proses pembelajaran. 5, Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan prakbk Klinik di RS Jwa Grhasia Daerah Istmewa Yogyakarta dak akan mengutip sebagian atau selurunnya isi rekam medis untuk badan-badan alau pererangan kecuall yang telah ditentukan oleh peraturan perundang- tundangan yang bertaku. 6. Bahwa apabila saya melanggar pemyataan ini saya bersedia menerima sanksi dan

Anda mungkin juga menyukai