Laporan Askep KMB

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS PADA DIAGNOSA
MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)
OLEH :
ELSA DEWI ROSINTA
2019.01.008
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2021
LAPORAN KASUS
Disusun untuk memenuhi syarat sidang skripsi pada Prodi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan William Booth Surabaya
OLEH :
ELSA DEWI ROSINTA
2019.01.008
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2021
ii
LEMBAR PENGESAHAN

Disusun untuk memenuhi syarat sidang skripsi pada Prodi S1

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
William Booth Surabaya
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(Bapak Hendro Djoko Tj, S.Kep,Ns.M.Kep.)
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini. Adapun judul makalah yang kami ambil yaitu “Laporan
Keperawatan Asuhan Keperawatan Pada Ny.S dengan Masalah
Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas pada diagnose medis Gagal Ginjal
Kronik (GGK)”.
Tujuan dari penulisan makalah Asuhan Keperawatan ini adalah untuk
memenuhi tugas lab klinik stase Keperawatan Medikal Bedah pada Prodi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan William Booth Surabaya.
Kami menyadari bahwa dalam penyelesaian makalah ini mengalami
banyak hambatan. Namun, berkat dorongan dari berbagai pihak, makalah ini
dapat terselesaikan. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami menyampaikan
terima kasih kepada :
1. Ibu Aristina Halawa, M.Kep.,Sp.Kep.,J. selaku Ketua Stikes William
Booth Surabaya.
2. Bapak Hendro Djoko Tj, S.Kep,Ns.M.Kep. selaku Ketua Program
Studi S1 Keperawatan Stikes William Booth Surabaya dan juga selaku
Pembimbing Stikes William Booth Surabaya.
Kami menyadari atas ketidaksempurnaan makalah Asuhan Keperawatan

ini, sehingga akan menjadi suatu kehormatan besar bagi kami apabila
mendapatkan kritikan dan saran yang membangun agar tugas makalah Asuhan
Keperawatan selanjutnya dapat lebih baik dan sempurna. Demikian akhir kata dari
kami semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Surabaya, 14 Juli 2021
Penulis
iv
DAFTAR ISI
COVER ...........................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................iii
KATA PENGANTAR ...................................................................................iv
DAFTAR ISI ..................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .....................................................................................7
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................9
1.3 Tujuan ..................................................................................................9
1.4 Manfaat ................................................................................................10
BAB 2 TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Medis Gagal Ginjal Kronik....................................................11
2.1.1 Pengertian...................................................................................11
2.1.2 Etiologi.......................................................................................12
2.1.3 Tanda dan Gejala........................................................................13
2.1.4 Patofisiologi...............................................................................14
2.1.5 Pathway (Web Of Caution)........................................................15
2.1.6 Manifestasi Klinis......................................................................16
2.1.7 Penatalaksanaan.........................................................................17
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang..............................................................19
2.1.9 Pemeriksaan Laboratorium........................................................21
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan..............................................................21
2.2.1 Pengkajian..................................................................................21
2.2.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................24
2.2.3 Rencana Keperawatan................................................................25
2.2.4 Implementasi Keperawatan........................................................31
2.2.5 Evaluasi Keperawatan................................................................32
v
BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian ..........................................................................................33
3.2 Analisa Data .......................................................................................43
3.3 Diagnosa Keperawatan .......................................................................45
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan ...........................................................46
3.5 Tindakan Keperawatan .......................................................................51
3.6 Evaluasi Keperawatan ........................................................................56
3.7 Catatan Perkembangan .......................................................................58
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian Keperawatan.....................................................................64
4.2 Diagnosa Keperawatan........................................................................65
4.3 Intervensi Keperawatan ......................................................................65
4.4 Implementasi Keperawatan ................................................................66
4.5 Evaluasi Keperawatan.........................................................................66
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan .........................................................................................67
5.2 Saran ...................................................................................................68
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………69
vi
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk
membuang sampah metabolis medan racun tubuh dalam bentuk urine yang
kemudian dikeluarkan dari tubuh. Akan tetapi pada kondisi tertentu karena
adanya gangguan pada ginjal, fungsi dari ginjal tersebut akan berubah. Salah
satu penyakit yang dapat mengganggu fungsi ginjal tersebut yaitu Gagal
Ginjal Kronik pada adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolism serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur
ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisametabolit (Toksik
Uremik) di dalam darah. Gagal ginjal kronik menjadi masalah besar di dunia
karena sulit untuk disembuhkan(Arif Muttaqin, 2011).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2012
penderita gagal ginjal baik akut maupun kronik mencapai 50%. The United
States Renal Data System (USRDS) mencatat bahwa jumlah pasien yang
dirawat karena End Stage Renal Disease (ESRD) secara global diperkirakan
3.010.000 pada tahun 2012 dengan tingkat pertumbuhan 7% dan meningkat
3.200.000 pada tahun 2013 dengan tingkat pertumbuhan 6%.
Di Indonesia Prevalensi penyakit Gagal Ginjal Kronik berdasarkan
diagnosis dokter pada penduduk umur ≥15 tahun di tahun 2013 sebanyak
2.0‰ dan meningkat di tahun 2018 sebanyak 3.8 ‰ atau sekitar satu juta
penduduk. Sedangkan pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani
hemodialisa di tahun 2015 sebanyak 51.604 pasien, kemudian meningkat
ditahun 2017 menjadi 108.723 pasien.
Jumlah pasien Gagal Ginjal Kronik di Surabaya mengalami peningkatan.
Data dinas kesehatan Surabaya menunjukkan jumlah kunjungan pasien Gagal
Ginjal secara umum di Rumah Sakit dan Puskesmas terus meningkat sejak
tahun 2011. Pada tahun 2011 sebanyak 477 kunjungan, padatahun 2012
sebanyak 550 kunjungan, pada tahun 2013 sebanyak 698 kunjungan, 2014
sebanyak 724 kunjungan , 2015-2016 1230 kunjungan, 2017 mencapai 1674
7
kunjungan (Depkes 2017). Sedangkan angka kejadian gagal ginjal kronik di
puskesmas dupak Surabaya, Bahwa dalam 2 minggu penulis menjumpai
jumlah pasien yang berkunjung dengan Gagal Ginjal Kronik sebanyak 11
pasien. Sisanya pasien menderita TBC, Thypoid, Gastroenteritis, Diabetes
Melitus, CVA. Hal ini menunjukkan masalah gagal ginjal kronik merupakan
masalah yang banyak dijumpai di puskesmas Surabaya. Untuk itu memerlukan
penanganan yang efektif dan tepat agar tidak terjadi komplikasi lainnya.
Gagal ginjal kronik diantaranya disebabkan oleh penyakit peradangan
penyakit vascular hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan congenital
dan herediter, penyakit metabolic, nefropati, toksik, nefropati obstruktif.
Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab pada akhirnya
akan terjadi kerusakan nefron. Bila nefron rusak maka akan terjadi penurunan
laju filtrasi glomerulus dan terjadilah penyakit Gagal Ginjal Kronik yang
mana ginjal mengalami gangguan dalam fungsi ekskresi dan fungsi non-
ekskresi. Gangguan non-ekskresi diantaranya adalah gangguan metabolisme
vitamin D berguna untuk menstimulasi usus dalam mengabsorbsi kalsium,
maka absorbs kalsium di usus menjadi berkurang akibatnya terjadi
hipokalsemia dan menimbulkan demineralisasi ulang yang akhirnya tulang
menjadi rusak. Penurunan sekresi eritopoetin sebagai factor penting dalam
stimulasi produksi seldarah merah oleh sumsum tulang menyebabkan produk
hemoglobin berkurang dan terjadi anemia sehingga peningkatan oksigen oleh
hemoglobin (Oksihemoglobin) berkurang maka tubuh akan mengalami
keadaan lemas dan tidak bertenaga.
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah terapi yang dapat dilakukan bagi
penderita Gagal ginjal kronik adalah terapi non farmakologi dan farmakologi.
Terapi non farmakologi diantaranya adalah diet rendah protein (0,6sampai
0,75 g/kg/hari) dapat membantu memperlambat perkembangan gagal ginjal
kronik pada pasien dengan atau tanpa Diabetes, meskipun efeknya cenderung
kecil. Terapi farmakologi yang dapatdilakukan dengan memberikan
antihipertensi untuk memperkecil resiko komplikasi.
Terus meningkatnya angka GGK dengan hemodialisa membuat
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menetapkan program untuk
8
mengatasinya melalui upaya pencegahan dan pengendalian penyakit ginjal
kronik dengan meningkatkan upaya promotif dan preventif dengan modifikasi
gaya hidup, yaitu dengan melakukan aktivitas fisik teratur, makan makanan
sehat (rendah lemak, rendah garam, tinggi serat), kontrol tekanan darah dan
gula darah, monitor berat badan, minum air putih minimal 2 liter perhari, tidak
mengkonsumsi obat-obatan yang tidak dianjurkan, dan tidak merokok. Selain
itu pemerintah juga mendorong implementasi program Posbindu Pelayanan
Penyakit Tidak Menular adar dapat dilakukan deteksi dini terhadap penyakit
gagal ginjal kronik. (KEMENKES, 2018)
1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang dan masalah yang timbul pada klien dengan Gagal
Ginjal Kronik, maka penulis dapat merumuskan :
1.2.1 Bagaimana asuhan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien
dengan diagnose Gagal Ginjal Kronik?
1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan Umum
Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose
Gagal Ginjal Kronik
1.3.2. Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa dapat mengidentifikasi karakteristik dari pasien
yang menderita penyakit Gagal Ginjal Kronik.
1.3.2.2 Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien yang mengalami Gagal Ginjal Kronik.
1.3.2.3 Mahasiswa mampu mengidentifikasi intervensi yang dapat
dilakukan untuk mengatasi pasien dengan penyakit Gagal
Ginjal Kronik.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang
tepat untuk mengatasi pasien dengan penyakit Gagal Ginjal
Kronik.
9
1.3.2.5 Mahasiswa dapat mengetahui efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan pada pasien dengan Gagal
Ginjal Kronik..
1.4. Manfaat
1.4.1. Untuk Mahasiswa
Agar mahasiswa lebih memahami dan menambah wawasan mengenai
konsep medis Gagal Ginjal Kronik serta pemberian asuhan
keperawatan pada pasien yang menderita penyakit Gagal Ginjal
Kronik dan dapat memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien
sehingga kebutuhan dasar pasien terpenuhi.
1.4.2. Untuk Institusi
Agar institusi menghasilkan mahasiswa yang kompeten dalam
pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang menderita penyakit
Gagal Ginjal Kronik dan dapat memenuhi kebutuhan dasar pasien.
10
BAB 2
TINJAUAN TEORI
Pada bab ini, penulis akan menjelaskan tentang konsep medis Gagal Ginjjal
Kronik meliputi pengertian, etiologi, tanda dan gejala, patofisiologis, manifestasi
klinis, penatalaksaan, pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan laboratorium,
penulis juga menjelaskan tentang konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnose medis Gagal Ginjal Kronik mulai pengkajian, diagnose, intervensi,
implementasi hingga evaluasi keperawatan.
2.1 KONSEP MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK

2.1.1 PENGERTIAN
Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dlam keadaan
asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua
kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013).
Gagal Ginjal Kronik atau GGK merupakan suatu kondisi dimana
organ ginjal sudah tidak mampu mengangkut sampah sisa metabolik
tubuh berupa bahan yang biasanya dieliminasi melalui urin dan
menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan
menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan,
elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015)
Sedangkan menurut Black (2014) Gagal Ginjal Kronik (GGK)
adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat pulih
kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme dan
gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat
pada peningkatan ureum. Pada pasien gagal ginjal kronis mempunyai
karakteristik bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan
memerlukan pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis
peritoneal, hemodialysis dan rawat jalan dalam waktu yang lama.
Gagal ginjal kronik terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu
mempertahankan lingkungan yang cocok untuk kelangsungan hidup,
yang bersifat irreversible (Desfrimadona, 2016).
11
2.1.2 ETIOLOGI
Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju
filtrasi glomerulus atau yang disebut juga penurunan glomerulus
filtration rate (GFR). Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra &
Yessie, 2013 :
a. Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat
menyebabkan iskemik ginjal dan kematian jaringan ginajl. Lesi
yang paling sering adalah Aterosklerosis pada arteri renalis
yang besar, dengan konstriksi skleratik progresif pada
pembuluh darah. Hyperplasia fibromaskular pada satu atau
lebih artieri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh
darah. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh
hipertensi lama yang tidak di obati, dikarakteristikkan oleh
penebalan, hilangnya elastistisitas system, perubahan darah
ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya
gagal ginjal.
b. Gangguan imunologis : seperti glomerulonephritis
c. Infeksi : dapat dijelaskan oleh beberapa jenis bakteri terutama
E.Coli yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus
urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran
darah atau yang lebih sering secara ascenden dari traktus
urinarius bagiab bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat
menimbulkan kerusakan irreversible ginjal yang disebut
pielonefritis.
d. Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan
mobilisasi lemak meningkat sehingga terjadi penebalan
membrane kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi
endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis yang disebabkan
oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding
pembuluh darah secara serius merusak membrane glomerulus.
e. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat
analgesik atau logam berat.
12
f. Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat,
dan kontstriksi uretra.
g. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik sama
dengan kondisi keturunan yang dikarakteristik oleh terjadinya
kista atau kantong berisi cairan didalam ginjal dan organ lain,
serta tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat konginetal
(hypoplasia renalis) serta adanya asidosis.
2.1.3 TANDA DAN GEJALA
Gejala gagal ginjal kronis disebabkan penurunan fungsi ginjal
secara perlahan. Pada tahap awal, gejala belum dapat terasa dengan
jelas karena penurunan fungsi ginjal masih dapat ditoleransi oleh
tubuh. Gejala lebih parah mulai terasa jelas saat penununan fungsi
ginjal sudah memasuki tahap lanjut. Gejala tersebut antara lain:
a. Mual.
b. Muntah.
c. Kehilangan nafsu makan.
d. Kulit gatal yang berkepanjangan.
e. Penurunan berat badan atau malah meningkat akibat
penumpukan cairan.
f. Lebih sering ingin buang air kecil, terutama di malam hari atau
bila tahap lebih lanjut lagi urine semakin sedikit.
g. Terdapat darah dalam urine.
h. Edema atau pembengkakan pada mata kaki, tungkai, atau
tangan akibat penumpukan cairan.
i. Nyeri dada, terutama jika ada penumpukan cairan pada
jaringan jantung.
j. Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan.
k. Gangguan tidur atau insomnia.
l. Kram dan kejang otot.
m. Pucat.
n. Pusing
o. Disfungsi ereksi pada pria.
13
p. Gejala-gejala ini biasanya muncul saat penurunan fungsi ginjal
sudah mencapai tahap akhir.
2.1.4 PATOFISIOLOGI
Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti
gangguan metabolic (DM), infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus
Urinarius, Gangguan Imunologis, Hipertensi, Gangguan tubulus
primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang menyebabkan
GFR menurun.
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak
(hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan
memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif
ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron
rusak. Beban bahanyang harus dilarut menjadi lebih besar daripada
yang bisa di reabsorbsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan
haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-
gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat
ini fungsi renal yang demikian lebih rendah itu. Fungsi renal menurun,
produk akhir metabolism protein (yang normalnya diekskresikan ke
dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat (Smeltzer dan Bare, 2011)
14
2.1.5 Pathway Gagal Ginjal Kronik (Web Of Caution)
Zat toksik Vaskular Injeksi
Reaksi antigen Arteriklerosis Penyakit sistemik Tertimbun ginjal

antibodi
Obat-obatan Hipertensi
DM
Suplay darah ginjal turun
GFR turun
Gagal Ginjal Kronik

Sekresi protein Sekresi eritropoetin
terganggu Retensi Na+ turun
Uremia Total CES naik Produksi RBC rendah
Tekanan kapiler naik

Gangguan Perpospatemia Anemia
keseimbangan
asam basa Pre load naik Kelemahan
Hiper-
Pruritus volemia
Beban
jantung naik Intoleransi Aktivitas
Produksi asam Gangguan
lambung naik integritas Resiko
kulit/ penurunan Payah jantung kiri
curah jantung
jaringan
Nausea
Bendungan
Hipertrovi ventrikel kiri atrium kiri naik
Gastritis
COP turun
Mual, muntah Tekanan vena
pulmonalis
Metabolisme anaerob Suplay O2
Defisit jaringan turun
nutrisi Asam laktat naik Kapiler paru
Perfusi perifer
Fatigue, nyeri sendi tidak efektif Edema paru
Nyeri akut Gangguan

pertukaran
15 gas
2.1.6 MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik menurut Price dan Wilson (2005), Smeltzer dan
Bare (2001), Lemine dan Burke (2000) dapat dilihat dari berbagai
fungsi system tubuh yaitu :
a) Manifestasi kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema
periorbital, friction rub pericardial, pembesaran vena leher,
gagal jantung kongestif, perikarditis, disritmia, kardiomiopati,
efusipericardial, temponade pericardial.
b) Gejala dermatologis/system integumen : gatal-gatal hebat
(pruritus), warna kulit abu-abu, mengkilat dan hiperpigmentasi,
serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan
agresif, kulit kering, bersisik, ecimosis, kuku tipis dan rapuh,
rambut tipis dan kasar, memar (purpura).
c) Manifestasi pada pulmoner yaitu krekels, edema
pulmoner,sputum kental dan liat,nafas dangkal, pernapasan
kusmaul, pneumonitis
d) Gejala gastrointestinal :nafas berbau ammonia, ulserasi dan
perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan,
penurunan aliran saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut,
kehilangan kemampuan penghidu dan pengecap, parotitis dan
stomatitis, peritonitis, konstipasi dan diare, perdarahan
darisaluran gastrointestinal.
e) Perubahan musculoskeletal :kram otot, kekuatan otot hilang,
fraktur tulang, kulai kaki (foot drop).
f) Manifestasi pada neurologi yaitu kelemahan dan keletihan,
konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa
panas pada tungkai kaki, perubahan tingkah laku, kedutan otot,
tidak mampu berkonsentrasi, perubahan tingkat kesadaran,
neuropati perifer.
g) Manifestasi pada system repoduktif : amenore, atropi testikuler,
impotensi, penurunan libido, kemandulan
16
h) Manifestasi pada hematologic yaitu anemia, penurunan kualitas
trombosit, masa pembekuan memanjang, peningkatan
kecenderungan perdarahan.
i) Manifestasi pada system imun yaitu penurunan jumlah leukosit,
peningkatan resiko infeksi.
j) Manifestasi pada system urinaria yaitu perubahan frekuensi
berkemih, hematuria, proteinuria, nocturia, aliguria.
k) Manifestasi pada sisitem endokrin yaitun hiperparatiroid dan
intoleran glukosa.
l) Manifestasi pada proses metabolic yaitu peningkatan urea dan
serum kreatinin (azotemia), kehilangan sodium sehingga terjadi
: dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipermagnesemia dan
hipokalsemia.
m) Fungsi psikologis yaitu perubahan kepribadian dan perilaku
serta gangguan proses kognitif.
2.1.7 PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan
elektrolit dan mencegah komplikasi, penatalaksanaan gagal ginjal
kronik (Muttaqin, 2011) sebagai berikut :
a) Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi
gagal ginjal yang serius, seperti hyperkalemia, pericarditis, dan
kejang. Dialisis memperbaiki abnormalitas biokimia,
menyebabkan cairan, protein dan natrium dapat dikonsumsi
secara bebas, menghilangkan kecenderungan perdarahan dan
membantu penyembuhan luka. Dialisis atau dikenal dengan
nama cuci darah adalah suatu metode terpi yang bertujuan
untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-
zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh.
Terapi ini dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah
sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak lagi mampu
17
untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu
dilakukan terapi. Selama ini dikenal ada 2 jenis dialisis :
a. Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)
Hemodialisis atau HD adalah jenis dialisis dengan
menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai ginjal
buatan. Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh,
masuk kedalam mesin dialiser. Didalam mesin dialiser,
darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi
dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk
dialisis), lalu setelah darah selesai di bersihkan, darah 31
dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3
kali seminggu di rumah salit dan setiap kalinya
membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.
b. Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut) Terapi kedua
adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan
bantuan membrane peritoneum (selaput rongga perut). Jadi,
darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan
dan disaring oleh mesin dialisis.
b) Koreksi hiperkalemi
Mengendalikan kalium darah sangat penting karena
hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal
pertama yang harus diingat adalah jangan menimbulkan
hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia
juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi
hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi
intake kalium, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infus
glukosa.
c) Koreksi anemia
Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor
defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang
mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada
keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Tranfusi darah hanya
18
dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada
infusiensi coroner.
d) Koreksi asidosis
Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus
dihindari. Natrium Bikarbonat dapat diberikan peroral atau
parenteral. Pada permulaan 100 32 mEq natrium bikarbonat
diberi intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang.
Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi
asidosis.
e) Pengendalian hipertensi
Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan
vasodilatator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam
mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua
gagal ginjal disertai retensi natrium.
f) Transplantasi ginjal
Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal
ginjal kronik, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang
baru.
2.1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada gagal ginjal kronik menurut Doenges
(1999) adalah :
1. Urinea
a. Volume, biasnya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria)
atauurine tidak ada.
b. Warna, secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh
pus, bakteri, lemak, pertikel koloid, fosfat atau urat.
c. Berat jenis urine, kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat)
d. Klirens kreatinin, mungkin menurun
e. Natrium, lebih besar dari 40 meq/L karena ginjal tidak mampu
mereabsobsi natrium.
19
f. Protein, derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus.
2. Darah
a. Hitung darah lengkap, Hb menurun pada adaya anemia, Hb
biasanya kurang dari 7-8 gr
b. Sel darah merah, menurun pada defesien eritropoetin seperti
azotemia.
c. GDA, pH menurun, asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi
karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi
hydrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme prtein,
bikarbonat menurun, PaCO2menurun.
d. Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai
perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan)
e. Magnesium fosfat meningkatf)Kalsium menurung)Protein
(khusus albumin), kadar serum menurun dapat menunjukkan
kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan,
penurunan pemasukan atau sintesa karena kurang asam amino
esensial.
f. Osmolaritas serum: lebih beasr dari 285 mOsm/kg, sering sama
dengan urin.
3. Pemeriksaan radiologi
a. Foto ginjal, ureter dan kandung kemih
b. Ultrasonografi ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya
masa, kista, obstruksi pada saluran perkemuhan bagian atas.
c. Biopsy ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik, untuk
menentukan seljaringan untuk diagnosis hostologis.
d. Endoskopi ginjal dan nefroskopi : dilakukan untuk menentukan
pelis ginjal (keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor
selektif).
e. Elektrokardiografi/EKG : mingkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
20
f. CT scan untuk mendeteksi massa retroperitoneal (seperti
penyebararn tumor).
g. Magnetic Resonan Imaging/MRI untuk mendeteksi struktur
ginjal, luasnya lesi invasive ginjal.
2.1.9 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penilaian GGK dengan gangguan yang serius dapat dilakukan
dengan pemeriksaan laboratorium, seperti kadar serum sodium/natrium
dan potassium atau kalium, pH, kadar serum fosfor, kadar Hb,
hematokrit, kadar urea nitrogen dalam arah (BUN) serum dan
konsentrasi kreatinin urin urinalisis. Pada stadium yang cepat pada
insufiensi ginjal, analisa urine dapat menunjang dan sebagai indikator
untuk melihat kelainan fungsi ginjal, batas kreatinin, urin rata-rata dari
urine tampung selama 24 jam. Analisa urine dapat dilakukan pada
stadium gagal ginjal yang mana dijumpai produksi urine yang tidak
normal. Dengan urine analisa juga dapat menunjukkan kadar protein,
glukosa, RBC/eritrosit dan WBC/leukosit serta penurunan osmolaritas
urin. Pada gagal ginjal yang progesif dapat terjadi output urin yang
kurang dan frekuensi urine menurun, monitor kadar BUN dan kadar
kreatinin sangat penting bagi pasien gagal ginjal. Urea nitrogen adalah
produk akhir dari metabolisme protein serta urea yang harus
dikeluarkan oleh ginjal. Normal kadar BUN dan kreatinin 20:1. Bila
ada peningkatan BUN selalu diindikasikan adanya dehidrasi dan
kelebihan intake protein.
2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.1 PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan
membantu dalam penentuan status kesehatan dan pola pertahanan
pasien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan pasien serta
merumuskan diagnose keperawatan (Smeltezer and Bare, 2011 : Kinta,
2012).
21
1) Identitas pasien
Meliputi nama lengkat, tempat tinggal, umur, tempat lahir, asal suku
bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua.
2) Keluhan utama
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, takikardi/takipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
3) Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya
Berapa lama pasien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
apa, bagaimana cara minum obatnya apakan teratur atau tidak, apasaja
yang dilakukan pasien untuk menaggulangi penyakitnya.
4) Aktifitas/istirahat : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan
tidur (insomnia/gelisah atau samnolen), kelemahan otot, kehilangan
tonus, penurunan rentang gerak
5) Sirkulasi : Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri
dada (angina), hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting
pada kaki, telapak tangan, nadi lemah, hipotensi ortostatik
menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir,
pucat, kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan perdarahan.
6) Integritas ego : Faktor stress, perasaan tak berdaya, taka da harapan,
taka da kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.
7) Eliminasi : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal
ginjal tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi,
perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria.
8) Makanan/Cairan : Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan
berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeriulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia), penggunaan
diuretic, distensi abdomen/asietes, pembesaran hati (tahap akhir),
perubahan turgor kulit/kelembaban, ulserasi gusi, perdarahan
gusi/lidah
9) Neurosensori : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang,
syndrome “kaki gelisah”, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan
22
dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah, gangguan status mental,
contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor,
kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan
tipis
10) Nyeri/kenyamanan : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki
dan perilaku berhatihati/distraksi, gelisah.
11) Pernapasan : Napas pendek, dyspnea, batuk dengan/tanpa sputum
kental dan banyak, takipnea, dyspnea, peningkatan
frekuensi/kedalaman dan batuk dengan sputum encer (edema paru).
12) Keamanan : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam
(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal, petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, keterbatasan
gerak sendi
13) Seksualitas : Penurunan libido, amenorea, infertilitas
14) Interaksi social : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
15) Penyuluhan/Pembelajaran : Riwayat Diabetes Melitus (resiko tinggi
untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus
urenaria, maliganansi, riwayat terpejan pada toksin, contoh obat, racun
lingkungan, penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.
16) Pengkajian fisik
Keluhan umum :
a.Lemas, nyeri pinggang.
b. Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma.
c.Pengukuran antropometri : berat badan menurun, lingkar lengan atas
(LILA) menurun.
d. Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi
lemah, disritmia, pernapasan kusmaul, tidak teratur.
e.Kepala
23
f. Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
g. Rambut : rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
h. Hidung : pernapasan cuping hidung
i. Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia, mual,
muntah serta cegukan, peradangan gusi.
j. Leher : pembesaran vena leher.
k. Dada toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan
dangkal dan kusmaul serta krekels, nafas dangkal, pneumonitis,
edema pulmoner, friction rub pericardial.
l. Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
m. Genital : atropi testikuler, amenore.
n. Ekstremitas : capirally refill time >3 detik,kuku rapuh dan kusam
serta tipis, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,
foot drop, kekuatan otot.
o. Kulit : ecimosis, kulit kering, bersisik, warnakulit abu-abu,
mengkilat atau hiperpigmentasi, gatal (pruritas), kuku tipis dan
rapuh, memar (purpura), edema.
2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien.
Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan
ginjal kronis adalah sebagai berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI,
2016) :
1) Hipervolemia (D.0022)
Definisi : Peningkatan volume cairan intravascular, interstisial,
dan/atau intraselular.
2) Defisit nutrisi (D.0019)
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolism.
24
3) Nausea (D.0076)
Definisi : Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok
atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.
4) Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)
Definisi : Kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen).
5) Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau
eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.
6) Intoleransi aktivitas (D.0056)
Definisi : Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas
sehari-hari.
7) Resiko penurunan curah jantung (D.0011)
Definisi : Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak
adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh.
8) Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolism tubuh.
9) Nyeri akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
2.2.3 RENCANA KEPERAWATAN

Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, pasien,
keluarga, dan orang terdekat pasien untuk merumuskan rencana
tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami pasien.
Unsur terpenting dalam tahap perencanaan ini adalah membuat
orioritas urutan diagnosa keperawatan, merumuskan tujuan,
25
merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi
keperawatan
(Tabel Rencana Keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik)
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
(D.0022) tindakan Observasi:
Definisi: keperawatan 1.Periksa tanda dan gejala hipervolemia
Peningkatan selama ...x24 jam (edema, dispnea, suara napas
volume cairan maka hipervolemia tambahan)
intravascular, meningkat dengan 2.Monitor intake dan output cairan
interstisial, kriteria hasil : 3.Monitor jumlah dan warna urin
dan/atau - Asupan cairan Terapeutik
intraselular. meningkat 4.Batasi asupan cairan dan garam
- Haluaran urin 5.Tinggikan kepala tempat tidur
meningkat Edukasi
- Edema menurun 6.Jelaskan tujuan dan prosedur
- Tekanan darah pemantauan cairan
membaik Kolaborasi
- Turgor kulit 7.Kolaborasai pemberian diuretik
membaik 8.Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat deuretik
9.Kolaborasi pemberian continuous renal
replecement therapy (CRRT), jika
perlu
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0019) tindakan Observasi
Definisi: keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi selama …x24 jam 2. Identifikasi makanan yang disukai
tidak cukup diharapkan 3. Monitor asupan makanan
untuk memenuhi pemenuhan 4. Monitor berat badan
kebutuhan kebutuhan nutrisi Terapeutik
metabolism. pasien tercukupi 5. Lakukan oral hygiene sebelum
26
dengan kriteria makan, jika perlu
hasil: 6. Sajikan makanan secara menarik dan
- intake nutrisi suhu yang sesuai
tercukupi 7. Berikan makanan tinggi serat untuk
- asupan makanan mencegah konstipasi
dan cairan Edukasi
tercukupi 8. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
9. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
3. Nausea Setelah dilakukan Manajemen Mual (I.03117)
Definisi: keperawatan 1.Identifikasi pengalaman mual
Perasaan tidak selama …x24 jam 2.Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
nyaman pada maka nausea dan tingkat keparahan)
bagian belakang membaik dengan Terapeutik
tenggorok atau kriteria hasil: 3.Kendalikan faktor lingkungan
lambung yang - Nafsu makan penyebab (mis. Bau tak sedap, suara,
dapat membaik dan rangsangan visual yang tidak
mengakibatkan - Keluhan mual menyenangkan)
muntah. menurun 4.Kurangi atau hilangkan keadaan
- Pucat membaik penyebab mual (mis. Kecemasan,
- Takikardia ketakutan, kelelahan)
membaik (60-100 Edukasi
kali/menit) 5.Anjurkan istirahat dan tidur cukup
6.Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
7.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual(mis. Relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi
27
8.Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
4. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit (I.11353)
integritas tindakan Obsevasi
kulit/jaringan keperawatan 1. Identifikasi penyebab gangguan
(D.0129) selama …x24 jam integritas kulit (mis. Perubahan
Definisi: diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi)
Kerusakan kulit integritas kulit Terapeutik
(dermis, dapat terjaga 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
dan/atau dengan kriteria baring
epidermis) atau hasil: 3. Lakukan pemijataan pada area tulang,
jaringan - Integritas kulit jika perlu
(membrane yang baik bisa 4. Hindari produk berbahan dasar
mukosa, kornea, dipertahankan alkohol pada kulit kering
fasia, otot, - Perfusi jaringan 5. Bersihkan perineal dengan air hangat
tendon, tulang, baik Edukasi
kartilago, kapsul - Mampu 6. Anjurkan menggunakan pelembab
sendi, dan/atau melindungi kulit (mis. Lotion atau serum)
ligamen). dan 7. Anjurkan mandi dan menggunakan
mempertahankan sabun secukupnya
kelembaban kulit 8. Anjurkan minum air yang cukup
9. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
5. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (I.01014)
pertukaran gas tindakan Observasi
(D.0003) keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Definisi: selama …x24 jam dan upaya napas
Kelebihan atau diharapkan 2. Monitor pola napas
kekurangan pertukaran gas 3. Monitor saturasi oksigen
oksigenasi tidak terganggu 4. Auskultasi bunyi napas
dan/atau dengak kriteria Terapeutik
eleminasi hasil: 5. Atur interval pemantauan respirasi
karbondioksida - Tanda-tanda vital sesuai kondisi pasien
pada membrane dalam rentang 6. Bersihkan sekret pada mulut dan
alveolus-kapiler. normal hidung, jika perlu
28
- Tidak terdapat 7. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
otot bantu napas 8. Dokumentasikan hasil pemantauan
- Memlihara Edukasi
kebersihan paru 9. Jelaskan tujuan dan prosedur
dan bebas dari pemantauan
tanda-tanda 10. Informasikan hasil pemantauan
distress Kolaborasi
pernapasan 11. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
6. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)
aktivitas tindakan Observasi
(D.0056) keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik
Definisi: selama …x24 jam 2. Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan toleransi aktivitas Terapeutik
energy untuk meningkat dengan 3. Lakukan latihan rentang gerak
melakukan kriteria hasil: pasif/aktif
aktivitas sehari- - Keluhan lelah 4. Libatkan keluarga dalam melakukan
hari. menurun aktifitas, jika perlu
- Saturasi oksigen Edukasi
dalam rentang 5. Anjurkan melakukan aktifitas secara
normal (95%- bertahap
100%) 6. Anjurkan keluarga untuk memberikan
- Frekuensi nadi penguatan positif
dalam rentang Kolaborasi
normal (60-100 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
kali/menit) cara meningkatkan asupan makanan
7. Resiko Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075)
penurunan curah asuhan kep selama Observasi:
jantung …x24 jam diharap 1. Identifikasi tanda dan gejala primer
(D.0011) kan penurunan penurunan curah jantung (mis.
Definisi: curah jantung Dispnea, kelelahan)
Berisiko meningkat dengan 2. Monitor tekanan darah
mengalami kriteria hasil: 3. Monitor saturasi oksigen
pemompaan - Kekuatan nadi Terapeutik:
jantung yang perifer meningkat 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
29
tidak adekuat - Tekanan darah 5. Berikan terapi oksigen Edukasi
untuk memenuhi membaik 100- 6. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
kebutuhan 130/60-90 mmHg 7. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
metabolism - Lelah menurun toleransi
tubuh. - Dispnea menurun Kolaborasi
dengan frekuensi 8. kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
16-24 x/menit perlu
8. Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi (I.02079)
tidak efektif tindakan perawatan Observasi
(D.0009) selama …x24 jam 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
Definisi: maka perfusi perifer, edema, pengisian kapiler,
Penurunan perifer meningkat warna, suhu)
sirkulasi darah dengan kriteria 2. Monitor perubahan kulit
pada level hasil: 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri
kapiler yang - denyut nadi atau bengkak
dapat perifer meningkat 4. Identifikasi faktor risiko gangguan
mengganggu - Warna kulit pucat sirkulasi
metabolism menurun Terapeutik
tubuh. - Kelemahan otot 5. Hindari pemasangan infus atau
menurun pengambilan darah di area
- Pengisian kapiler keterbatasan perfusi
membaik 6. Hindari pengukuran tekanan darah
- Akral membaik pada ekstremitas dengan
- Turgor kulit keterbatasan perfusi
membaik 7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Anjurkan berolahraga rutin
11. Anjurkan mengecek air mandi untun
menghindari kulit terbakar
12. Anjurkan meminum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian kortikosteroid,
30
jika perlu
9. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi: keperawatan 1. Identifikasi factor pencetus dan
Pengalaman selama …x24 jam pereda nyeri
sensorik atau maka tautan nyeri 2. Monitor kualitas nyeri
emosional yang meningkat dengan 3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
berkaitan kriteria hasil: 4. Monitor intensitas nyeri dengan
dengan - Melaporkan nyeri menggunakan skala
kerusakan terkontrol 5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
jaringan actual meningkat Teraupetik
atau fungsional, - Keluhan nyeri 6. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
dengan onset penggunaan untuk mengurangi rasa nyeri
mendadak atau analgesik 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
lambat dan menurun Edukasi
berintensitas - Meringis 8. Anjurkan memonitor nyeri secara
ringan hingga menurun mandiri
berat yang - Frekuensi nadi 9. Anjurkan menggunakan analgetik
berlangsung membaik secara tepat
kurang dari 3 - Pola nafas Kolaborasi
bulan. membaik 10. Kolaborasi pemberian obat
- Tekanan darah analgetik
membaik
2.2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses asuhan
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan yang di prioritaskan. Proses pelaksanaan
imolementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi (Kozier et al.,
2010)
31
2.2.5 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus-
menerus terhadap respon pasien pada tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Evaluasi proses atau promotif dilakukan setiap selesai
tindakan. Evaluasi dapat dilakukan menggunakan SOAP sebagai pola
pikirnya.
 S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan.
 O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan.
 A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah teratasi, masalah teratasi
sebagian, masalah tidak teratasi atau muncul masalah baru.
 P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
pada respon pasien
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
 Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai

dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
 Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukkan sebagian
dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
 Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali.
 Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru.
32
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Nama mahasiswa : Elsa Dewi Rosinta NIM : 2019.01.008

Pengkajian tanggal : 13 Juli 2021 Waktu : 10.00 Alo/autoanamnesa: -
Tanggal MRS : 12 Juli 2021 Jam : 21.00
Ruangan/No.bed : Pandan Wangi No.RM : 12.10.xx.xx
Dx Masuk/Medis : ESRD + Edema Paru + Asidosis Metabolik + HT Stage 2
+ Hipoalbumin
No.Reg. :-
3.1. PENGKAJIAN
3.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
3.1.2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas.
Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan batuk sejak 1 minggu
yang lalu, dan semakin memberat 3 hari yang
lalu disertai dengan sesak. Pada tanggal 12 Juli
2021 pasien dibawa ke RS “W” karena
sesaknya semakin memberat. Pukul 21.00
pasien datang ke UGD dan dilakukan
pemeriksaan didapatkan hasil TD: 180/100
mmHg, N: 167x/menit, S: 36,6ºC,
33
RR:32x/menit, advis dokter pasien diberikan
terapi oksigen nasal 3Lpm dan dilakukan
pemeriksaan darah serta foto thorak. Hasil foto
thorak didapatkan adanya edema paru. Pasien
disarankan untuk MRS dan pasien serta
keluarga setuju. Pada tanggal 13 Juli 2021
pukul 08.00 pasien dipindahkan keruang
pandan wangi no 2. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 13 Juli 2021 pukul 10.00 WIB
pasien mengatakan sesak dan batuk tetapi
tidak bisa keluar dahak serta suaranya habis.
Pasien juga mengatakan memiliki riwayat HT
sejak 2011. Pasien melakukan cuci darah rutin
2 kali seminggu setiap hari selasa dan sabtu di
RS “W”. Pasien juga mengatakan bahwa
badannya lemas karena sesak, sesak akan
bertambah berat jika beraktivitas, pasien sudah
2 tahun tidak BAK dan minumnya dibatasi
hanya boleh 2 gelas saja. Keadaan umum
pasien tampak lemah, aktifitas pasien dibantu
keluarga pasien mengeluh batuknya tidak bisa
mengeluarkan dahak, perut pasien tampak
ascites dan ekstremitas bawah pasien tampak
odem.
Riwayat Penyakit dahulu : Pasien pernah dirawat pada tahun 2016

dengan diagnose medis CDK atau GGK
Pernah dirawat : Ya
Penyakit kronik dan menular : Ya, CDK stage V
Alergi : Tidak
Operasi : Tidak
Penyakit yang diderita keluarga : Keluarga tidak pernah menderita
penyakit kronik atau menular
34
3.1.3. Review Of System (ROS)
Keadaan umum : Lemah
Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 98x/mnt
Suhu : 36,5°C RR : 23 x/mnt
Kesadaran : Compos mentis
Masalah Keperawatan : Intoleransi Akitivitas
3.1.4. B1 (Breath) Pernafasan

Bentuk dada : Normochest
Keluhan : Sesak
Batuk : Tidak produktif
Ekspansi paru : Simetris
Irama Nafas : Teratur
Jenis : Kussmaul
Suara Nafas : Ronchi
Alat bantu nafas : Ada, jenis Nasal Flow 3 lpm
Deviasi trakea : Tidak
Pernapasan cuping hidung : Tidak
Retraksi supraclavicula : Tidak
Retraksi otot intercostae : Tidak
Perkusi dada :-
Vocal/tactile fremitus : Simetris
Sianosis : Tidak
Peningkatan vena jugularis : Tidak
Clubbing fingers : Tidak
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3.1.5. B2 (Blood) Kardiovaskular

Keluhan nyeri dada : Tidak
Irama jantung : Regular
S1/S2 tunggal : Ya
Suara Jantung : Normal (lub-dub)
35
Palpitasi : Tidak
Edema : Ya, pada area ekstremitas bawah
Syncope : Tidak
CRT : <2 detik
Akral : Hangat kering
JVP : Normal
Masalah Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas
3.1.6. B2 (Brain) Persyarafan

Reflek fisiologis :-
Reflex patologis :-
Keluhan pusing/vertigo : Tidak
Pupil : Isokor
Sklera/konjungtiva : Anemis
Gangguan pandangan : Tidak
Gangguan pendengaran : Tidak
Istirahat/Tidur : -
Gangguan tidur : Tidak
Gangguan syaraf cranialis : Tidak
Gangguan memori/ingatan : Tidak
Afasia motorik/sensorik : Tidak
Gangguan penciuman : Tidak
Neuropati : Tidak
Kejang : Tidak
Battle sign : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.7. B4 (Bladder) Perkemihan

Kebersihan : Bersih
Keluhan kencing/miksi : Tidak
Produksi Urine : Tidak terkaji
Alat bantu (kateter dll) : Tidak
36
Kandung kencing : Tidak membesar dan Tidak ada nyeri tekan
Intake cairan : Oral (440 cc)
3.1.8. B5 (Bowel) Pencernaan

Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Gigi : Lengkap
Tenggorokkan :-
Abdomen : Ascites
Nyeri tekan : Tidak
Luka operasi : Tidak
Peristaltik : 18 x / menit
BAB : 1x/hari, konsistensi lunak
Diet : Padat
Nafsu makan : Baik
Porsi makan : Habis
Mual/muntal : Tidak
Strie : Tidak
Psoas sign : Tidak
Obstrurator sign : Tidak
Masalah keperawatan : Hipervolemia
3.1.9. B6 (Bone) Muskuloskeletal/integumen

Kemampuan gerak sendi : Bebas
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kelainan ekstremitas : Tidak
Kelainan tulang belakang : Tidak
Fraktur : Tidak
Traksi/spalk/gips : Tidak
37
Turgor kulit : Kurang
Luka : Tidak
Edema : Iya
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif
3.1.10. Endokrin
Tyroid membesar : Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
Hiperglikemi : Tidak
Hipoglikemi : Tidak
Luka ganggren : Tidak
Lain-lain:
3.1.11. Personal Higiene

Mandi : 2x/hari
Sikat gigi : 2x/hari
Keramas : 3x/seminggu
Memotong kuku : 1x/seminggu
Ganti pakaian : 2x/hari
Merokok : Tidak
Alkohol : Tidak
Lainnya:
3.1.12. Psiko-Sosio-Spiritual
Persepsi klien :-
Ekspresi klien :-
Reaksi saat interaksi :-
Orang yang paling dekat : Anak dan suami
Hubungan dengan lingkungan : baik
38
Kegiatan ibadah : Sebelum sakit sering, selama sakit kadang
kadang
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.13. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium 12 Juli 2021
PARAMETER HASIL
HGB 12,2
RBC 3,96
HCT 37,3
MCV 94,2
MCH 30,8
MCHC 32,7
RDW-SD 13,9
NRBC% 1,000
WBC 12,34
EO% 0,3
BASO% 0,5
NEUT% 80,3
LYMPH% 10,5
MONO% 8,4
EO# 0,04
BASO# 0,1
NEUT# 9,90
39
LYMPH# 1,30
MONO# 1,04
PLT 154
MPV 11,2
pH 7,29
PCO2 32,0
HCO3 15,4
TCO2 16,4
BeFC -11,2
SO2 98
AaDO2 -15,00
Hasil pemeriksaan kimia klinik
PARAMETER HASIL
BUN 60
Kreatini serum 12,00
Kalium 4,3
Natrium 138
Klorida 99
SGOT 45
SGPT 31
Albumin 33
PPT 18,7
APTT 48,1
40
3.1.14. Terapi/tindakan lain
Nama obat Dosis Manfaat

Azythromisin 3x 500 mg Untuk mengobati infeksi bakteri di
berbagai organ dan bagian tubuh,
seperti saluran pernapasan, mata,
kulit, dan alat kelamin.
Kodein 3x10 mg Untuk meredakan nyeri dengan cara
mengurangi respons nyeri yang
diterima oleh otak. Selain untuk
meredakan nyeri, kodeine juga dapat
diresepkan untuk menekan respon
batuk pada orang dewasa.
Amlodipin 1x10 mg Untuk obat darah tinggi atau
hipertensi.
Asam Folat 3x1 mg Jenis vitamin B yang membantu
tubuh Anda memproduksi dan
mempertahankan sel-sel baru dan
mencegah perubahan DNA yang
dapat menyebabkan kanker.
Ventolin 3x2,5 mg Untuk mengobati penyakit pada
(nebulizer)
saluran pernapasan seperti asma dan
penyakit paru obstruktif.
Digoxin 0,25 mg dalam Mengobati aritmia dan gagal
PZ 100
jantung.
Concor 1x2,5 mg Untuk menurunkan tekanan darah
tinggi atau hipertensi.
Candesartan 1x4mg Untuk menurunkan tekanan darah
pada hipertensi.
Ceftriaxone 2x1 gr Untuk mencegah infeksi pada luka
operasi.
41
3.1.15. Daftar Masalah
1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
4. Hipervolemia
5. Intoleransi Aktivitas
6. Risiko Penurunan Curah Jantung
42
3.2. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Suplai darah ginjal menurun Gangguan
 Pasien mengeluh sesak napas Pertukaran Gas
DO: Tekanan kapiler naik (D.0003)
 Pasien mengalami edema paru
 Adanya suara napas tambahan Beban jantung naik
yaitu ronchi
 Pola napas abnormal : kussmaul Hipertrovi ventrikel kiri
 PCO2 menurun : 32,0 mmHg
 pH darah menurun : 7,29
Payah jantung kiri
 Pasien memakai alat bantu
napas jenis nasal dengan 3 lpm
 TD meningkat : 180/100 mmHg Bendungan atrium kiri naik
 Nadi meningkat : 168x/menit
 RR meningkat : 32x/menit Kapiler paru
Edema paru
Gangguan Pertukaran Gas
DS : Suplai darah ginjal menurun Perfusi Perifer

 Pasien mengeluh sesak napas Tidak Efektif
DO : Tekanan kapiler naik (D.0009)
 Akral pasien teraba hangat dan
kering Beban jantung naik
 Turgor kulit menurun
 Adanya edema pada ekstremitas Hipertrovi ventrikel kiri
bawah
 CRT <2 detik
Payah jantung kiri
COP turun
Suplay O2 jaringan
Perfusi Perifer Tidak Efektif

DS : Suplai darah ginjal menurun Bersihan Jalan
 Pasien mengeluh sesak napas Napas Tidak
 Pasien mengatakan batuk tetapi Tekanan kapiler naik Efektif (D.0001)
tidak bisa keluar dahak
 Pasien mengatakan suaranya Beban jantung naik
habis
DO :
Hipertrovi ventrikel kiri
 Batuk tidak efektif
 Suara napas pasien ronchi
Payah jantung kiri
43
 Pasien memakai alat bantu
napas jenis nasal dengan 3 lpm COP turun
 Frekuensi napas berubah
dengan RR : 32x/menit Suplay O2 jaringan
 Pola napas berubah
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
DS : Suplai darah ginjal turun Hipervolemia
 Pasien mengeluh sesak napas (D.0022)
 Pasien mengatakan terdapat GFR turun
bengkak pada kaki
DO : Retensi Na+
 Adanya sura napas tambahan
yaitu ronchi Total CES naik
 Abdomen mengalami ascites
 Kadar HCT menurun : 37,3 %
 TD meningkat : 180/100 mmHg
Hipervolemia
DS : Suplai darah ginjal turun Intoleransi
 Pasien mengeluh sesak napas Aktivitas
 Pasien mengatakan badannya GFR turun (D.0056)
terasa lemas
DO : Sekresi eritropoetin turun
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien dibantu oleh Produksi RBC rendah
keluarga
 Terdapat edema pada kaki
Kelemahan
 TD meningkat : 180/100
mmHg
 Nadi meningkat : 168x/menit Intoleransi Aktivitas
DS : Suplai darah ginjal menurun Risiko
 Pasien mengeluh sesak napas Penurunan Curah
DO : GFR turun Jantung
 TD meningkat : 180/100 mmHg (D.0011)
 Nadi meningkat : 168x/menit Retensi Na+
 CRT <2 detik
 Terdapat edema pada kaki Total CES naik
Beban jantung naik
Risiko Penurunan Curah

Jantung
44
3.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai dengan pasien mengeluh sesak
napas, terdapat edema paru, adanya suara napas tambahan yaitu ronchi, pola
napas abnormal yaitu kussmaul, PCO2 menurun 32,0 mmHg, pH darah
menurun 7,29, pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3 lpm,
tekanan darah meningkat 180/100 mmHg, nadi meningkat 168x/menit dan
frekuensi pernapasan meningkat 32x/menit.
2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan peningkatan

tekanan darah ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas, akral pasien
teraba hangat dan kering, turgor kulit menurun, adanya edema pada
ekstremitas bawah dan CRT <2 detik.
3. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan spasme

jalan napas ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas dan batuk tetapi
tidak bisa keluar dahak hingga suaranya habis, batuk tidak efektif, suara
napas pasien ronchi, pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3
lpm, frekuensi napas berubah 32x/menit dan pola napas berubah.
4. Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas dan terdapat bengkak pada
kaki, adanya sura napas tambahan yaitu ronchi, abdomen mengalami
ascites, kadar HCT menurun 37,3 % dan tekanan darah meningkat 180/100
mmHg.
5. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan pasien merasa sesak napas dan lemah, pasien tampak lemas,
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, tekanan darah meningkat 180/100
mmHg, nadi meningkat 168x/menit, CRT <2 detik, dan terdapat edema
pada kaki.
6. Resiko penurunan curah jantung (D.0011) berhubungan dengan perubahan

afterload dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak napas, tekanan darah
meningkat 180/100 mmHg, nadi meningkat 168x/menit, CRT <2 detik, dan
terdapat edema pada kaki.
45
3.4. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/ MASALAH WAK TUJUAN RENCANA RASIONAL

TGL TU
Rabu, Gangguan pertukaran 07.00 Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (I.01014)
13 Juli gas (D.0003) tindakan Observasi
2021 berhubungan dengan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman 1. Untuk mengetahui frekuensi,
ketidak-seimbangan selama 3x24 jam dan upaya napas irama, kedalaman, upaya napas
ventilasi perfusi diharapkan 2. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui pola napas
ditandai dengan pasien pertukaran gas 3. Monitor saturasi oksigen 3. Untuk mengetahui saturasi
mengeluh sesak napas, tidak terganggu 4. Auskultasi bunyi napas oksigen
terdapat edema paru, dengan kriteria Terapeutik 4. Untuk mengetahui bunyi napas
adanya suara napas hasil: 5. Atur interval pemantauan respirasi 5. Untuk memantau keadaan
tambahan yaitu ronchi, - Tanda-tanda sesuai kondisi pasien pasien
pola napas abnormal vital dalam 6. Bersihkan sekret pada mulut dan 6. Untuk membantu pasien dalam
yaitu kussmaul, PCO2 rentang normal hidung, jika perlu mengeluarkan secret
menurun 32,0 mmHg, - Memlihara 7. Berikan oksigen tambahan, jika perlu 7. Untuk membantu pernapasan
pH darah menurun kebersihan paru 8. Dokumentasikan hasil pemantauan 8. Untuk memantau kondisi pasien
7,29, pasien memakai dan bebas dari Edukasi dan tindakan selanjutnya
alat bantu napas jenis tanda-tanda 9. Jelaskan tujuan dan prosedur 9. Agar pasien paham akan
nasal dengan 3 lpm, distress pemantauan tindakan yang dilakukan
tekanan darah pernapasan 10. Informasikan hasil pemantauan 10. Agar pasien mengetahui
meningkat 180/100 Kolaborasi kondisinya
mmHg, nadi meningkat 11. Kolaborasi penentuan dosis 11. Untuk membantu klien dalam
168x/menit dan oksigen bernapas dan menunjang
frekuensi pernapasan kesembuhan pasien
meningkat 32x/menit.
46
Rabu, Perfusi perifer tidak 09.00 Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi (I.02079)
13 Juli efektif (D.0009) tindakan Observasi
2021 berhubungan dengan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi 1. Untuk megetahui kondisi
peningkatan tekanan selama 3x24 jam perifer, edema, pengisian kapiler, sirkulasi perifer pasien mis. Nadi
darah ditandai dengan maka perfusi warna, suhu) perifer, edema, warna, suhu
pasien mengeluh sesak perifer meningkat 2. Monitor perubahan kulit 2. Untuk memantau perubahan kulit
napas, akral pasien dengan kriteria 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri 3. Untuk memantau adanya, nyeri,
teraba hangat dan hasil: atau bengkak kemerahan atau bengkak
kering, turgor kulit - Pengisian 4. Identifikasi faktor risiko gangguan 4. Untuk mengidentifikasi faktor
menurun, adanya kapiler sirkulasi risiko gangguan sirkulasi pada
edema pada ekstremitas membaik Terapeutik pasien
bawah dan CRT <2 - Akral membaik 5. Hindari pemasangan infus atau 5. Untuk menjaga area keterbatasan
detik. - Turgor kulit pengambilan darah di area perfusi agar tetap dalam kondisi
membaik keterbatasan perfusi yang baik
6. Hindari pengukuran tekanan darah 6. Untuk menjaga area keterbatasan
pada ekstremitas dengan perfusi agar tetap dalam kondisi
keterbatasan perfusi yang baik
7. Lakukan pencegahan infeksi 7. Untuk mencegah infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku 8. Untuk merawat area kuku dan
Edukasi kaki
9. Anjurkan berolahraga rutin 9. Agar sirkulasi, turgor kulit baik
10. Anjurkan mengecek air mandi 10. Untuk menjaga kulit dan
untuk menghindari kulit terbakar menghindari kulit terbakar
11. Anjurkan meminum obat pengontrol 11. Untuk menjaga dan mengontrol
tekanan darah secara teratur tekanan darah tetap dalam batas
Kolaborasi normal
12. Kolaborasi pemberian 12. Kortikosteroid dapat meredakan
kortikosteroid, jika perlu peradangan
47
Rabu, Bersihan jalan napas 10.30 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas (I.01011)
13 Juli tidak efektif (D.0001) tindakan Observasi
2021 berhubungan dengan keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui pola napas
spasme jalan napas selama 3x24 jam kedalaman, usaha napas) dan dapat memonitor pola napas
ditandai dengan pasien maka bersihan 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui adanya bunyi
mengeluh sesak napas jalan napas (mis. gurgling, mengi, wheezing, napas tambahan atau tidak (mis.
dan batuk tetapi tidak efektif dengan ronkhi kering) gurgling, mengi, wheezing,
bisa keluar dahak kriteria hasil : Terapeutik ronkhi kering)
hingga suaranya habis, - Dispnea 3. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Untuk dapat mempertahankan
batuk tidak efektif, menurun dengan head-tilt dan chin-lift (jaw- kepatenan jalan napas
suara napas pasien - Frekuensi thrust jika curiga trauma servikal) 4. Untuk dapat mengurangi sesak
ronchi, pasien memakai napas dalam 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler napas
alat bantu napas jenis batas normal 5. Berikan minum hangat 5. Untuk dapat memperlancar
nasal dengan 3 lpm, - Pola napas 6. Lakukan penghisapan lendir kurang pernapasan
frekuensi napas normal dari 15 detik 6. Agar pernapasan stabil
berubah 32x/menit dan 7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum 7. Untuk dapat memperlancar
pola napas berubah. penghisapan endotrakeal pernapasan
8. Berikan oksigen, jika perlu 8. Untuk dapat memperlancar
Edukasi pernapasan pasien
9. Anjurkan asupan cairan 2000 9. Pemberian asupan cairan dapat
ml/hari, jika tidak kontraindikasi mempertahankan kondisi agar
Kolaborasi tidak lemas
10. Kolaborasi pemberian 10. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, bronkodilator ekspektoran,
mukolitik, jika perlu. mukolitik, dapat mengurangi
sesak napas.
48
Rabu,1 Hipervolemia (D.0022) 13.00 Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
3 Juli berhubungan dengan tindakan Observasi:
2021 gangguan mekanisme keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda dan
regulasi ditandai selama 3x24 jam hipervolemia (edema, dispnea, suara gejala hipervolemia (edema,
dengan pasien maka napas tambahan) dispnea, suara napas tambahan)
mengeluh sesak napas hipervolemia 2. Monitor intake dan output cairan 2. Untuk memantau intake output
dan terdapat bengkak meningkat 3. Monitor jumlah dan warna urin cairan
pada kaki, adanya sura dengan kriteria Terapeutik 3. Untuk mengetahui jenis/warna
napas tambahan yaitu hasil : 4. Batasi asupan cairan dan garam urin
ronchi, abdomen - Asupan cairan 5. Tinggikan kepala tempat tidur 4. Untuk menungjang kesehatan
mengalami ascites, meningkat Edukasi pasien
kadar HCT menurun - Edema 6. Jelaskan tujuan dan prosedur 5. Agar pasien lebih nyaman
37,3 % dan tekanan menurun pemantauan cairan 6. Agar pasien paham tentang
darah meningkat - Tekanan darah Kolaborasi tindakan yang dilakukan
180/100 mmHg. membaik 7. Kolaborasi pemberian diuretik 7. Untuk membantu membuang
- Turgor kulit 8. Kolaborasi penggantian kehilangan caitan dalam tubuh
membaik kalium akibat deuretik 8. Untuk penggantian kehilangan
9. Kolaborasi pemberian continuous kalium akibat deuretik
renal replecement therapy (CRRT), 9. Untuk menungjang kesehatan
jika perlu pasien
Rabu, Intoleransi aktivitas 14.30 Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)

13 Juli (D.0056) berhubungan tindakan Observasi
2021 dengan kelemahan keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik 1. Untuk mengetahui adanya
ditandai dengan pasien selama 3x24 jam 2. Monitor pola dan jam tidur gangguan fungsi tubuh yang
merasa sesak napas dan toleransi aktivitas Terapeutik dapat mengakibatkan kelelahan
lemah, pasien tampak meningkat 3. Lakukan latihan rentang gerak 2. Untuk mengetahui jam dan pola
lemas, aktivitas pasien dengan kriteria pasif/aktif tidur pasien
dibantu oleh keluarga, hasil: 4. Libatkan keluarga dalam melakukan 3. Agar pasien merasa nyaman
49
tekanan darah - Keluhan lelah aktifitas, jika perlu 4. Keluarga sebagai pendukung
meningkat 180/100 menurun Edukasi utama
mmHg, nadi meningkat - Frekuensi nadi 5. Anjurkan melakukan aktifitas secara 5. Agar pasien dapat melakukan
168x/menit, CRT <2 dalam rentang bertahap aktivitas ringan
detik, dan terdapat normal (60-100 6. Anjurkan keluarga untuk 6. Penguatan positif dapat
edema pada kaki. kali/menit) memberikan penguatan positif membantu proses penyembuhan
Kolaborasi pasien
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang 7. Agar dapat meningkatkan asupan
cara meningkatkan asupan makanan gizi dan makanan yang cukup
Rabu, Resiko penurunan 16.00 Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075)

13 Juli curah jantung (D.0011) asuhan kep Observasi:
2021 berhubungan dengan selama 3x24 jam 9. Identifikasi tanda dan gejala primer 1. Untuk mengetahui tanda gejala
perubahan afterload diharap kan penurunan curah jantung (mis. primer penurunan curah jantung
dibuktikan dengan penurunan curah Dispnea, kelelahan) mis. Dispnea, kelelahan
pasien mengeluh sesak jantung 10. Monitor tekanan darah 2. Untuk mengetahui TD klien
napas, tekanan darah meningkat 11. Monitor saturasi oksigen 3. Untuk mengetahui saturasi
meningkat 180/100 dengan kriteria Terapeutik: oksigen klien
mmHg, nadi meningkat hasil: 12. Posisikan semi-fowler atau 4. Untuk melancarkan pernapasan
168x/menit, CRT <2 - Tekanan darah fowler 5. Untuk memberikan perasaan
detik, dan terdapat membaik 100- 13. Berikan terapi oksigen lega pada klien sesak
edema pada kaki. 130/60-90 Edukasi 6. Dengan adanya rileks maka
mmHg 14. Ajarkan teknik relaksasi napas stresor berkurang
- Lelah menurun dalam 7. Agar fisik klien perlahan mulai
- Dispnea 15. Anjurkan beraktifitas fisik terbiasa dengan aktivitas
menurun dgn sesuai toleransi 8. Antiaritmia dapat membantu
frekuensi 16-24 Kolaborasi untuk menormalkan denyut
x/menit 16. Kolaborasi pemberian jantung pasien
antiaritmia, jika perlu
50
3.5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI MASALAH TINDAKAN TTD

WAKTU
/TGL
Rabu, Gangguan pertukaran gas (D.0003) Pemantauan respirasi Elsa
13 Juli berhubungan dengan ketidak-seimbangan Observasi
2021 ventilasi perfusi ditandai dengan pasien 07.00 1. Memonitoring frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
mengeluh sesak napas, terdapat edema paru, R/ RR : 32x/mnt, suara napas ronchi, dan pasien mengluh sesak
adanya suara napas tambahan yaitu ronchi, 07.10 2. Memonitoring pola napas
pola napas abnormal yaitu kussmaul, PCO2 R/ pola napas pasien abnormal yaitu kussmaul
menurun 32,0 mmHg, pH darah menurun 07.20 3. Melakukan auskultasi bunyi napas
7,29, pasien memakai alat bantu napas jenis R/ bunyi napas pasien ronchi
nasal dengan 3 lpm, tekanan darah Terapeutik
meningkat 180/100 mmHg, nadi meningkat 07.25 4. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
168x/menit dan frekuensi pernapasan R/ pasien bersedia karena untuk kesembuhan dan kesehatan
meningkat 32x/menit. 07.35 5. Memberikan oksigen tambahan nasal dengan 3 lpm
R/ pasien bersedia untuk dipasang nasal karena untuk kesembuhan
dan kesehatannya
Edukasi
07.40 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
R/ respon pasien baik dan sangat mendengarkan
07.45 7. Menginformasikan hasil pemantauan kepada pasien
Kolaborasi
07.50 8. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
R/ pasien bersedia diberikan alat bantu napas jenis nasal dengan
dosis 3 lpm
51
Rabu, Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Perawatan sirkulasi Elsa
13 Juli berhubungan dengan peningkatan tekanan Observasi
2021 darah ditandai dengan pasien mengeluh 09.00 1. Memeriksa sirkulasi perifer pasa pasien misal nadi, edema, pengisian
sesak napas, akral pasien teraba hangat dan kapiler, warna, suhu.
kering, turgor kulit menurun, adanya edema R/ nadi meningkat, CRT <2 detik, terdapat edema pada ekstremitas
pada ekstremitas bawah dan CRT <2 detik. bawah
09.05 2. Memonitoring jika ada perubahan kulit pasien.
R/ tidak ada perubahan kulit, tetapi turgor kulit menurun
09.10 3. Memonitoring panas, kemerahan, nyeri atau bengkak yang ada pada
pasien.
R/ pasien mengatakan ada bengkak pada ekstremitas bawah
09.15 4. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi.
R/ faktor resiko pada pasien yaitu gejala penyakit yang diderita
Terapeutik
09.17 5. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi.
R/ agar menghindari terjadinya luka atau infeksi
09.20 6. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi.
R/ agar menghindari terjadinya luka atau infeksi
09.25 7. Melakukan perawatan kaki dan kuku
R/ keadaan kuku pasien baik CRT <2dtk, kaki pasien bengkak
Edukasi
09.35 8. Menganjurkan pasien berolahraga rutin jika mampu
R/ pasien hanya mampu berjalan ringan dengan dibantu keluarga
09.38 9. Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
R/ kulit pasien baik, tidak terbakar
Kolaborasi
09.40 10. Kolaborasi pemberian kortikosteroid
52
Rabu, Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) Manajemen jalan napas Elsa
13 Juli berhubungan dengan spasme jalan napas Observasi
2021 ditandai dengan pasien mengeluh sesak 10.30 1. Menonitoring pola napas pasien (frekuensi, kedalaman, usaha
napas dan batuk tetapi tidak bisa keluar napas)
dahak hingga suaranya habis, batuk tidak R/ pola napas pasien abnormal, frekuensi meningkat karena sesak
efektif, suara napas pasien ronchi, pasien 10.35 2. Menonitoring jika ada bunyi napas tambahan pada pasien misal
memakai alat bantu napas jenis nasal gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering
dengan 3 lpm, frekuensi napas berubah R/ ada bunyi napas tambahan yaitu ronchi
32x/menit dan pola napas berubah. Terapeutik
10.40 3. Memposisikan psien dengan posisi semi-Fowler atau Fowler
R/ pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler
10.42 4. Memberikan minum hangat kepada pasien
R/ pasien merasa pernapasannya sedikit lega
10.45 5. Memberikan oksigen/ alat bantu napas
R/ pasien diberikan alat bantu napas jenis nasal dengan 3 lpm
Edukasi
10.50 6. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
R/ pasien hanya dianjurkan minum air putih 2 gelas per/hari
Kolaborasi
10.55 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
R/ pasien diberikan alat bantu napas jenis nasal dengan 3 lpm
Rabu, Hipervolemia (D.0022) berhubungan Manajemen Hipervolemia Elsa

13 Juli dengan gangguan mekanisme regulasi Observasi:
2021 ditandai dengan pasien mengeluh sesak 13.00 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia yang ada pada pasien
napas dan terdapat bengkak pada kaki, missal edema, dispnea, suara napas tambahan.
adanya sura napas tambahan yaitu ronchi, R/ ada edema pada ekstremitas bawah, sesak, ada ronchi dan perut
abdomen mengalami ascites, kadar HCT ascites
53
menurun 37,3 % dan tekanan darah 13.05 2. Memonitoring intake dan output cairan pasien
meningkat 180/100 mmHg. R/ intake pasien 440c per/hari, output tidak ada
13.10 3. Memonitoring jumlah dan warna urin pasien
R/ tidak ditemukan, pasien menjalani cuci darah rutin
Terapeutik
13.15 4. Membatasi asupan cairan dan garam
R/ pasien telah membatasi asupan cairan dan garam sejak lama
13.20 5. Meninggikan kepala tempat tidur
R/ pasien nyaman dengan posisi tersebut
Edukasi
13.17 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
Kolaborasi
13.20 7. Kolaborasi pemberian diuretik
13.30 8. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat deuretik
Rabu, Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan Manajemen Energi Elsa

13 Juli dengan kelemahan ditandai dengan pasien Observasi
2021 merasa sesak napas dan lemah, pasien 14.30 8. Memonitoring kelelahan fisik pada pasien
tampak lemas, aktivitas pasien dibantu oleh R/ pasien tidak mengalami kelelahan fisik
keluarga, tekanan darah meningkat 180/100 Terapeutik
mmHg, nadi meningkat 168x/menit, CRT 14.35 9. Melakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
<2 detik, dan terdapat edema pada kaki. R/ pasien melakukan latihan rentang gerak aktif
14.40 10. Melibatkan keluarga dalam melakukan aktifitas
R/ keluarga bersedia
Edukasi
15.00 11. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
R/ pasien bersedia meskipun dibantu dengan keluarga
15.05 12. Menganjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif
R/ keluarga bersedia memberikan penguatan positif
54
15.10 Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Rabu, Resiko penurunan curah jantung (D.0011) Perawatan Jantung Elsa

13 Juli berhubungan dengan perubahan afterload Observasi:
2021 dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak 16.00 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
napas, tekanan darah meningkat 180/100 pada pasien misal dispnea, kelelahan, dll.
mmHg, nadi meningkat 168x/menit, CRT R/ pasien merasa sesak
<2 detik, dan terdapat edema pada kaki 16.10 2. Memonitoring tekanan darah pasien
R/ tekanan darah pasien tidak normal/meningkat
16.15 3. Memonitoring saturasi oksigen
R/ tidak terdapat dalam kasus
Terapeutik:
16.20 4. Memposisikan semi-fowler atau fowler
R/ pasien merasa nyaman dengan posisi tersebut
16.25 5. Memberikan terapi oksigen jenis nasal dengan 3 lpm
Edukasi
16.30 6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
R/ pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam
16.40 7. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai kondisi pasien
R/ pasien dapat berjalan ringan dengan dibantu keluarga
Kolaborasi
16.45 8. Kolaborasi pemberian antiaritmia
55
3.6. EVALUASI
MASALAH EVALUASI
Gangguan pertukaran gas S:
(D.0003) berhubungan dengan  Pasien mengeluh sesak napas
ketidak-seimbangan ventilasi O:
perfusi.  Setelah dilakukan auskultasi ada suara napas tambahan
13 Juli 2021 pada pasien yaitu ronchi, dan pola napas pasien abnormal
kussmaul
 Pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3 lpm
 TD : 160/99 mmHg
 Nadi : 124x/menit
 RR : 26x/menit
 Suhu : 36,5 derajat celsius
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
Perfusi perifer tidak efektif S :

(D.0009) berhubungan dengan  Pasien mengeluh sesak napas
peningkatan tekanan darah. O:
13 Juli 2021  Akral pasien teraba hangat dan kering
 Turgor kulit menurun
 Ada edema pada ekstremitas bawah
 CRT <2 detik
Bersihan jalan napas tidak S :

efektif (D.0001) berhubungan  Pasien mengeluh sesak napas
dengan spasme jalan napas.  Pasien mengatakan batuk tetapi tidak bisa keluar dahak
13 Juli 2021  Pasien mengatakan suaranya habis
O:
 Batuk tidak efektif
 Suara napas pasien ronchi
 Pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3 lpm
 RR : 26x/menit
Hipervolemia (D.0022) S :
berhubungan dengan gangguan  Pasien mengeluh sesak napas
mekanisme regulasi.  Pasien mengatakan terdapat bengkak pada kaki
13 Juli 2021 O:
56
 Adanya sura napas tambahan yaitu ronchi
 Abdomen pasien masih mengalami ascites
 TD : 160/99 mmHg
Intoleransi aktivitas (D.0056) S :

berhubungan dengan  Pasien mengeluh sesak napas
kelemahan.  Pasien mengatakan badannya terasa lemas
13 Juli 2021 O:
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
 Terdapat edema pada kaki
 TD : 160/99 mmHg
P : Lanjutkan intervensi No. 2, 4, 5, 6
Resiko penurunan curah S :
jantung (D.0011) berhubungan  Pasien mengeluh sesak napas
dengan perubahan afterload. O:
13 Juli 2021  TD : 160/99 mmHg
 RR : 26x/menit
 CRT <2 detik
 Edema pada kaki mulai mereda
P : Lanjutkan intervensi No. 2, 5, 6 , 7, 8
57
3.7. CATATAN PERKEMBANGAN
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 14 Juli 2021
(D.0003) berhubungan dengan  Keluhan sesak napas pasien berkurang
perfusi.  Setelah dilakukan auskultasi masih ada suara napas
tambahan pada pasien yaitu ronchi mulai hilang
 Pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3
lpm
 TD : 140/99 mmHg
 RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi No. 1, 3, 5, 7, 8
I:
1. Memonitoring frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
R/ RR : 22x/mnt, suara napas ronchi mulai hilang
2. Melakukan auskultasi bunyi napas
R/ bunyi napas pasien ronchi mulai hilang, tidak terdengar
3. Memberikan oksigen tambahan nasal dengan 3 lpm
R/ pasien bersedia untuk dipasang nasal karena untuk
kesembuhan dan kesehatannya
4. Menginformasikan hasil pemantauan kepada pasien
5. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
R/ pasien bersedia diberikan alat bantu napas jenis nasal
dengan dosis 3 lpm
E : Keluhan sesak napas pasien berkurang, TD : 140/99
mmHg, Nadi : 102x/menit, RR : 22x/menit, dan Suhu : 36,5
derajat Celsius.

 Akral pasien teraba hangat
 Turgor kulit mulai membaik
 Edema pada ekstremitas bawah mulai mereda
 CRT 2 detik
58
P : Lanjutkan intervensi No. 1, 3, 8, 9, 10
I:
1. Memeriksa sirkulasi perifer pasa pasien misal nadi,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu.
R/ CRT 2 detik, edema pada ekstremitas bawah mulai
mereda
2. Memonitoring panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
yang ada pada pasien.
R/ pasien mengatakan ada bengkak pada ekstremitas
bawah tapi mulai mereda
3. Menganjurkan pasien berolahraga rutin jika mampu
R/ pasien hanya mampu berjalan ringan tanpa dibantu
keluarga
4. Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
R/ kulit pasien baik, tidak terbakar
5. Kolaborasi pemberian kortikosteroid
E : Keluhan sesak napas pasien berkurang, akral teraba
hangat, turgor kulit mulai membaik CRT 2 detik.
Bersihan jalan napas tidak efektif S :

spasme jalan napas.  Pasien mengatakan batuk mulai membaik
 Pasien mengatakan suara mulai normal
O:
 Batuk efektif
 Suara napas pasien ronchi berkurang
 Pasien memakai alat bantu napas jenis nasal dengan 3
lpm
 RR : 22x/menit
I:
1. Menonitoring jika ada bunyi napas tambahan pada pasien
misal gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering
R/ ada bunyi napas tambahan yaitu ronchi mulai hilang
2. Memberikan minum hangat kepada pasien
R/ pasien merasa pernapasannya sedikit lega
3. Memberikan oksigen/ alat bantu napas
R/ pasien diberikan alat bantu napas jenis nasal dengan 3
lpm
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
R/ pasien diberikan alat bantu napas jenis nasal dengan 3
lpm
59
E : Keluhan sesak napas pasien berkurang, pasien
mengatakan batuk efektif mulai membaik, RR : 22x/mnt
berhubungan dengan gangguan  Keluhan sesak napas pasien berkurang
mekanisme regulasi.  Pasien mengatakan terdapat bengkak pada kaki mulai
mereda
O:
 Suara napas tambahan yaitu ronchi mulai berkurang
 Abdomen pasien masih mengalami ascites, tetapi sudah
mulai mengecil
 TD : 140/99 mmHg
I:
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia yang ada pada
pasien missal edema, dispnea, suara napas tambahan.
2. Memonitoring intake dan output cairan pasien
3. Membatasi asupan cairan dan garam
R/ pasien telah membatasi asupan cairan dan garam sejak
lama
4. Meninggikan kepala tempat tidur
R/ pasien nyaman dengan posisi tersebut
mengatakan terdapat bengkak pada kaki mulai mereda, suara
napas tambahan yaitu ronchi mulai berkurang, abdomen
pasien masih mengalami ascites tetapi sudah mulai mengecil,
dan TD : 140/99 mmHg

berhubungan dengan kelemahan.  Keluhan sesak napas pasien berkurang
 Pasien mengatakan badannya tidak terasa lemas
O:
 Pasien tampak lebih sehat
 Aktivitas pasien dilakukan sendiri tanpa dibantu oleh
keluarga
 Terdapat edema pada kaki tapi sudah mulai mereda
 TD : 140/99 mmHg
P : Lanjutkan intervensi No. 4, 5, 6
I:
1) Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
2) Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas
3) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
60
mengatakan badannya tidak terasa lemas, pasien tampak
lebih sehat dan aktivitas pasien dilakukan sendiri tanpa
dibantu oleh keluarga.
Resiko penurunan curah jantung S :

perubahan afterload. O:
 TD : 140/99 mmHg
 RR : 22x/menit
 CRT <2 detik
 Edema pada kaki mulai mereda
P : Lanjutkan intervensi No. 2, 5, 6 , 7,
I:
1. Memonitoring tekanan darah pasien
R/ tekanan darah pasien tidak normal/ masih meningkat
2. Memberikan terapi oksigen jenis nasal dengan 3 lpm
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
R/ pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam
4. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai kondisi pasien
R/ pasien dapat berjalan ringan tanpa dibantu keluarga
E : Keluhan sesak napas pasien berkurang, edema pada kaki
mulai mereda, CRT <2 dtk, TD : 140/99 mmHg, Nadi :
102x/menit, RR : 22x/menit, dan Suhu : 36,5 derajat Celsius.
61
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 15 Juli 2021
(D.0003) berhubungan dengan  Tidak ada keluhan sesak napas
perfusi.  Setelah dilakukan auskultasi suara napas tambahan pada
pasien yaitu ronchi sudah mulai hilang
 Alat bantu napas jenis nasal mulai dilepas
 TD : 130/90 mmHg
 RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi total
P : Pertahankan intervensi hingga pasien pulang

 Akral pasien teraba hangat
 Turgor kulit baik
 Edema pada ekstremitas bawah tidak ada
 CRT 1 detik
Bersihan jalan napas tidak efektif S :

spasme jalan napas.  Pasien mengatakan batuk mulai membaik
 Pasien mengatakan suara sudah normal
O:
 Batuk efektif
 Suara napas pasien ronchi mulai hilang
 RR : 20x/menit
berhubungan dengan gangguan  Tidak ada keluhan sesak napas
mekanisme regulasi.  Pasien mengatakan terdapat bengkak pada kaki sudah
tidak ada
O:
 Suara napas tambahan yaitu ronchi mulai hilang
 Abdomen pasien tidak mengalami ascites,
62
 TD : 130/90 mmHg
P : Lanjutkan intervensi No. 1, 4,
I:
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia yang ada pada
pasien missal edema, dispnea, suara napas tambahan.
2. Membatasi asupan cairan dan garam
R/ pasien telah membatasi asupan cairan dan garam sejak
lama
E : Tidak ada keluhan sesak napas pasien, pasien
mengatakan terdapat bengkak pada kaki sudah tidak ada,
suara napas tambahan yaitu ronchi mulai hilang, abdomen
pasien tidak mengalami ascites.

berhubungan dengan kelemahan.  Tidak ada keluhan sesak napas
 Pasien mengatakan badannya tidak terasa lemas
O:
 Pasien tampak sehat
 Aktivitas pasien dilakukan sendiri tanpa dibantu oleh
keluarga
 TD : 130/90 mmHg
 RR : 20x/menit
 Tidak ada dema pada kaki
Resiko penurunan curah jantung S :

perubahan afterload. O:
 TD : 130/90 mmHg
 RR : 20x/menit
 CRT 1 detik
 Tidak ada edema pada kaki
63
BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Berdasarkan tinjauan teori pengkajian pada pasien Gagal Ginal Kronik
(GGK) dengan masalah keperawatan utama gangguan perkaran gas meliputi,
identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat psikososial, pola kebiasaan sehari-hari,
dan pemeriksaan fisik (keadaan umum, TTV, kepala dan muka, mata, telinga,
hidung, mulut, leher, payudara dan ketiak, thorak, abdomen, integument,
eksremitas dan genetalia).
Berdasarkan kasus nyata yang terjadi pada Ny.S, pengkajian yang
didapatkan meliputi pasien memiliki riwayat penyakit kronik yaitu Gagal
Ginal Kronik, pada system pernafasan terjadi beberapa tanda yang
memunculkan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas dan pola nafas
tidak efektif yang ditandai dengan sesak nafas, pada system kardiovaskuler
terjadi beberapa tanda yang menyebabkan muncul masalah keperawatan
perfusi perifer tidak efektif dan risiko penurunan curah jantung, pada system
persyarafan tidak ditemukan masalah keperawatan karena semua kondisi
normal, pada system perkemihan ditemukan masalah keperawatan
hipervolemia, pada system pencernaan tidak ditemukan masalah keperawatan,
pada system musculoskeletal atau integument tidak ditemukan masalah
keperawatan, system endokrin normal, personal hygene normal, dan psiko-
sosio-spiritualnya normal dan pada kenutuhan aktivitas pasien tampak lemah
dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga maka muncul masalah keperawatan
intoleransi aktivitas.
Berdasarkan teori dan kasus nyata pada Ny.S dapat disimpulkan bahwa
tidak ada kesenjangan antar teori dan kasus nyata karena semua yang
disebutkan di dalam teori sama dengan pengkajian yang dilakukan pada kasus
Ny.S.
64
4.2 Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan teori, masalah keperawatan yang muncul pada pasien Gagal
Ginal Kronik (GGK) adalah Hipervolemia (D.0022), Defisit nutrisi (D.0019),
Nausea (D.0076), Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129), Gangguan
pertukaran gas (D.0003), Intoleransi aktivitas (D.0056), Resiko penurunan
curah jantung (D.0011), Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) dan Nyeri akut
(D.0077).
Berdasarkan kasus nyata yang terjadi pada Ny.S, diagnose keperawatan
yang muncul adalah (1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi, (2) Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, (3) Bersihan jalan napas
tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, (4) Hipervolemia
berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, (5) Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan dan (6) Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan afterload.
Berdasarkan tinjauan teori dan kasus nyata pada Ny.S tersebut dapat
disimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata, karena
diagnose keperawatan yang muncul pada kasus nyata merupakan diagnose
keperawatan yang telah dituliskan pada tinjauan teori.
4.3 Intervensi Keperawatan

Berdasarkan teori yang ada, intervensi yang dilakukan pada pasien Gagal
Ginal Kronik (GGK) dengan masalah keperawatan utama gangguan
pertukaran gas terdiri dari observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi,
intervensinya meliputi monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas,
monitor pola napas, monitor saturasi oksigen, auskultasi bunyi napas, atur
interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien, bersihkan sekret pada
mulut dan hidung, jika perlu, berikan oksigen tambahan, jika perlu,
dokumentasikan hasil pemantauan, jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ,
informasikan hasil pemantauan, dan kolaborasi penentuan dosis oksigen.
Sedangkan berdasarkan kasus nyata pada Ny.S, intervensi yang dapat
dilakukan meliputi monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas,
65
monitor pola napas, monitor saturasi oksigen, auskultasi bunyi napas, atur
interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien, bersihkan sekret pada
mulut dan hidung, jika perlu, berikan oksigen tambahan, jika perlu,
dokumentasikan hasil pemantauan, jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ,
informasikan hasil pemantauan, dan kolaborasi penentuan dosis oksigen.
Berdasarkan teori dan kasus nyata pada Ny.S dapat disimpulkan bahwa
tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata karena intervensi
keperawatan yang dilakukan pada kasus nyata sama dengan intervensi
keperawatan yang telah dituliskan pada tinjauan teori.
4.4 Implementasi Keperawatan
Berdasarkan teori, implementasi yang dilakukan sesuai dengan intervensi

yang ada. Sedangkan pada kasus nyata Tn.A implementasi juga sama dengan
intervensi yang ada, namun sesuai dengan kondisi pasien yang ada. Maka
dengan ini dapat disimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori
dengan kasus nyata pada pasien dengan gagal ginjal akut.
4.5 Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan teori hasil yang diharapkan pada diagnose gangguan
pertukaran gas setelah diberikan asuhan keperawatan adalah keluhan sesak
napas berkurang, tekanan darah pasien menurun, frekuensi nadi pasien
membaik, respirasi rate dalam batas normal, bengkak berkurang, tidak ada
suara napas tambahan dan pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
Berdasarkan kasus nyata pada Ny.S dengan Gagal Ginjal Akut atau GGK,
evaluasi yang didapatkan sesuai dengan evaluasi yang ada pada tinjauan teori,
jadi dapat disimpulkan tidak ada kesenjangan antara teori dengan kasus nyata.
66
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.1.1 Dari tinjauan kasus yang telah diuraikan pada Bab sebelumnya dapat
disimpulkan bahwa karakteristik yang terjadi pada pasien dengan gagal
ginjal akut yaitu pasien mengatakan bahwa badannya lemas karena
sesak, sesak akan bertambah berat jika beraktivitas, keadaan umum
pasien tampak lemah, aktifitas pasien dibantu keluarga pasien
mengeluh batuknya tidak bisa mengeluarkan dahak, perut pasien
tampak ascites dan ekstremitas bawah pasien tampak odem.
5.1.2 Diangnosa Keperawatan yang ditemukan pada kasus nyata yaitu
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi, Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah, Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan napas, Hipervolemia berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi, Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan dan Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan afterload.
5.1.3 Intervensi yang diberikan pada pasien dengan gagal ginjal kronik
secara kasus nyata dan teori sudah sesuai karena perawat mengikuti
intervensi secara teori.
5.1.4 Implemetasi yang ditunjukkan pasien sudah sesuai antara kasus nyata
dan teori.
5.1.5 Evaluasi yang didapatkan dari tindakan Keperawatan yang diberikan
ada yang sudah teratasi sesuai dengan yang diharapkan tetapi juga ada
yang masih teratasi sebagian.
67
5.1 Saran
5.1.1 Bagi Perawat
Perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kondisi pasien dengan memperhatikan tingkat ketergantungan
pasien baik minimal care, parsial care, maupun total care.
5.1.2 Bagi Pasien dan Keluarga
 Diharapkan pasien dan keluarga untuk tetap meminum obat
yang telah diresepkan dokter secara teratur.
 Diharapkan pasien dan keluarga untuk tetap menjaga pola
makan yang sehat dan kebersihan agar tidak mengalami
penyakit berulang.
5.1.3 Bagi Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan untuk selalu menambah wawasan mengenai
konsep dasar dan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien
dengan gagal ginjal kronik agar asuhan keperawatan yang diberikan
tepat sesuai dengan kondisi yang dialami oleh pasien.
5.1.4 Bagi Institusi
Diharapkan institusi lebih dapat memfasilitasi mahasiswa agar
mahasiswa mampu menyelesaikan asuhan keperawatan dengan cepat
dan tepat.
68
DAFTAR PUSTAKA
Andra, S.W., & Yessie, M.P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika
Black, J & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis

untuk Hasil yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta:
Salemba Emban Patria
Desfrimadona, (2016). Kualitas Hidup pada Pasien Gagal ginjal Kronik dengan
Hemodialisa di RSUD Dr. M. Djamil Padang. Diploma Thesis Univesitas
Andalas
Kozier, Barbara (2010). Fundamentals of Canadian Nursing: Concepts, Process

and Practice, edisi2. Pearson Education Canada
Muttaqin, Arif, Kumala, Sari. (2011). Askep Gangguan Sistem Perkemihan.

Jakarta: Salemba Medika
Nurarif & Kusuma, 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Dan NANDA NIC-NOC Jilid 2 Medaction
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keprawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
69

Laporan Askep KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Askep KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN MASALAH

ELSA DEWI ROSINTA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH

Disusun untuk memenuhi syarat sidang skripsi pada Prodi S1 Keperawatan

ELSA DEWI ROSINTA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN MASALAH

Disusun untuk memenuhi syarat sidang skripsi pada Prodi S1

(Bapak Hendro Djoko Tj, S.Kep,Ns.M.Kep.)

Kami menyadari atas ketidaksempurnaan makalah Asuhan Keperawatan

Surabaya, 14 Juli 2021

BAB 2 TINJAUAN TEORI

1.1. Latar Belakang

1.2. Rumusan Masalah

2.1 KONSEP MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK

Zat toksik Vaskular Injeksi

Reaksi antigen Arteriklerosis Penyakit sistemik Tertimbun ginjal

Suplay darah ginjal turun

Gagal Ginjal Kronik

Uremia Total CES naik Produksi RBC rendah

Tekanan kapiler naik

Nyeri akut Gangguan

2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.2.3 RENCANA KEPERAWATAN

(Tabel Rencana Keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik)

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

2.2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

 Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai

Nama mahasiswa : Elsa Dewi Rosinta NIM : 2019.01.008

Riwayat Penyakit dahulu : Pasien pernah dirawat pada tahun 2016

3.1.4. B1 (Breath) Pernafasan

3.1.5. B2 (Blood) Kardiovaskular

3.1.6. B2 (Brain) Persyarafan

3.1.7. B4 (Bladder) Perkemihan

3.1.8. B5 (Bowel) Pencernaan

3.1.9. B6 (Bone) Muskuloskeletal/integumen

3.1.11. Personal Higiene

3.1.13. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan kimia klinik

Kreatini serum 12,00

Nama obat Dosis Manfaat

DATA ETIOLOGI MASALAH

Gangguan Pertukaran Gas

DS : Suplai darah ginjal menurun Perfusi Perifer

Perfusi Perifer Tidak Efektif

Tekanan kapiler naik

Beban jantung naik

Risiko Penurunan Curah

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan

2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan peningkatan

3. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan spasme

4. Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

5. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan ditandai

6. Resiko penurunan curah jantung (D.0011) berhubungan dengan perubahan

HARI/ MASALAH WAK TUJUAN RENCANA RASIONAL

Rabu, Intoleransi aktivitas 14.30 Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)

Rabu, Resiko penurunan 16.00 Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075)