LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. H DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK

DI RUANG MELATI 2 RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Oleh :

1. Rifa Asmah Hanifah (1910206050)

2. Nurul Fahmi (1910206052)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. H DENGAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK
DI RUANG MELATI 2 RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Oleh :

1. Rifa Asmah Hanifah (1910206050)

2. Nurul Fahmi (1910206052)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019

i
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. H DENGAN KOLESTASIS DI BANGSAL
MELATI 2 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
RIFA ASMAH HANIFAH (1910206050)
NURUL FAHMI (1910206052)

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Melengkapi Tugas Profesi Ners
pada Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Pada tanggal:

Clinical Instruction Preceptor

(……………………………) (……………………………)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Armenia Diah Sari, S.Kep.Ns., M.Kep.

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Alhamdulillahi rabbil ‘alamin, puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas
segala berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
makalah yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada An. H dengan
Kolestasis di ruang Melati 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta”, sholawat serta salam senantiasa
tercurah kepada junjungan Nabi Muhammad SAW dan umat yang istiqomah di jalan-Nya.
Penulis menyadari penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu kritik dan saran yang bersifat membangun senantiasa penulis harapkan untuk lebih
menyempurnakan penyusunan laporan ini.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Yogyakarta, 24 Desember 2019

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................ 1
C. Tujuan .......................................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi ......................................................................................................................... 3
B. Etiologi ......................................................................................................................... 3
C. Klasifikasi .................................................................................................................... 3
D. Patofisiologi ................................................................................................................. 4
E. Manisfestasi Klinis ...................................................................................................... 5
F. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................... 5
G. Pathway ....................................................................................................................... 7
H. Mind Map .................................................................................................................... 8
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .................................................................................................................... 10
B. Diagnosa ....................................................................................................................... 20
C. Rencanaan Asuhan Keperawatan ................................................................................. 22
D. Implementasi dan Evaluasi .......................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 36

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kolestasis intrahepatik (KI) merupakan salah satu kasus pada bayi yang sering
ditemukan. Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum
dalam jumlah yang normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai
akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu dan
kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Tata laksana seringkali sulit karena KI sulit
menentukan etiologi yang sangat beragam dan memerlukan berbagai pemeriksaan
penunjang.
Penyebab utama kolestasis adalah: obstruksi, infeksi, penyakit-penyakit metabolik
atau genetik. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu
ke dalam duodenum cukup banyak, sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam
menegakkan penyebab kolestasis. Jenis dan penyebab kolestasis pada pasien anak sangat
penting untuk ditegakkan secepatnya, karena sangat berpengaruh terhadap cara
pengobatan serta prognosis. Penelusuran penyebab kolestasis diperlukan beberapa
pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya yang cukup besar, sehingga hal ini bisa
menjadi salah satu masalah yang sangat rumit untuk mendiagnosis jenis kolestasis.
Masalah keperawatan yang muncul yaitu risiko tinggi infeksi, ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan kurang pengetahuan tentang penyakit, (Arief &
Sjamsul 2010). Berdasarkan masalah diatas, perawat mempunyai peranan penting dalam
memberikan asuhan keperawatan secara mandiri dan kolaborasi dalam pemberian terapi,
asupan nutrisi, dan pelaksanaan tindakan baik bedah maupun non bedah dalam
menangani masalah keperawatan yang dialami pasien. Untuk itu penulis sangat tertarik
untuk melaksanakan asuhan keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An.
H dengan Kolestasis Intrahepatik di Ruang Melati 2 RSUP Dr. Sardjito”.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud kolestasis?
2. Apakah etiologi dari kolestasis?
3. Apa saja klasifikasi dari kolestasis?
4. Bagaimana patofisiologi dari kolestasis?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari kolestasis?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang dari kolestasis?

1
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa diharapan dapat mengelola pasien dengan apendisitis di ruang Melati 2
RSUP DR. Sardjito.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa diharapkan dapat mengetahui pengertian kolestasis
b. Mahasiswa dapat mengetahui etiologi dari kolestasis
c. Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi dari kolestasis
d. Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi dari kolestasis
e. Mahasiswa dapat mengetahui manifestasi klinis dari kolestasis
f. Mahasiswa dapat mengetahui pemeriksaan penunjang dari kolestasis
g. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian, mendiagnosa keperawatan,
melakukan rencana asuhan keperawatan, implementasi dan evaluasi pada
pasien dengan kolestasis.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum dalam
jumlah yang normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai akumulasi zat-
zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu dan kolesterol di
dalam darah dan jaringan tubuh (Arief & Sjamsul 2010). Kolestasis neonatal merupakan
istilah nonspesifik untuk kelainan hati dengan banyak etiologi yang mungkin terdapat
pada neonatus. Pada 50% kasus tidak terdapat penyebab yang bisa diidentifikasi. Pasien
penyakit ini ditemukan dengan hiperbilirubinemin terkonjugasi yang lama (kolestasis
neonatal), hepatomegali dan disfungsi hati dengan derajat yang bervariasi (misalnya
hipoprotrombinemia) (Price & Wilson, 2016).

B. Etiologi
Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan
ekstrahepatic cholestasis.
1. Intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi akibat:
infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary cirrhosis primer, virus
hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primer, infeksi tbc atau sepsis, obat-obatan
yang menginduksi cholestasis.
2. Extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu, cista, striktur
(penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada pankreas, tekanan tumor
atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer. Batu empedu adalah salah satu
penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir. Saluran empedu Diblokir
mungkin juga hasil dari infeksi.

C. Klasifikasi
Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik.
Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan
kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan
saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Oleh
karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya

3
 dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat
mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Beberapa
kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak
mengenai saluran ekstrahepatik. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV,
sklerosing kolangitis, Caroli’s disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-
hepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai
dengan gangguan fungsi hepatoseluler.
2. Kolestasis intrahepatik
Saluran Empedu digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu:
a. Paucity (atresia) saluran empedu
b. Disgenesis saluran empedu

D. Patofisiologi Kolestasis
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan
kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu,
kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin
terkonjugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu
sedang bilirubin terkonjugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu
adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu.
Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan
darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu.
Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif
memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler,
mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.
Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak
terkonjugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonjugasi yang larut dalam lemak
diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonjugasi intraseluler
oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonjugasi yang larut
air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Mrp2 merupakan bagian
yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu
dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam
empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin
terkonjugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Proses yang
terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia

4
 menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran
empedu dan hiperbilirubinemi terkonjugasi (Areif & Sjamsul, 2010).

E. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis pada kolestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-keadaan:
1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus tinja akolis/hipokolis, urobilinogen
dalam tinja menurun/negative, malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam
lemak, hipoprotrombinemia
2. Akumulasi empedu dalam darah
Ikterus, gatal-gatal, hiperkolesterolemia
3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu
Anatomis
a. Akumulasi pigmen
b. Reaksi peradangan dan nekrosis
Fungsional
a. Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat)
b. Transaminase serum meningkat (ringan)
c. Asam empedu dalam serum meningkat

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut (Price & Wilson, 2012):
1. Radiologis
a. Foto polos abdomen.
Tujuannya: untuk dapat memperlihatkan densitas klasifikasi pada kandung
empedu, cabang saluran-saluran empedu (batu empedu), pancreas dan hati, juga
dapat memperlihatkan adanya splenomegali atau asites nyata.
b. Ultrasonografi (USG)
Metode yang disukai untuk mendeteksi batu empedu, dapat diandalkan untuk
mendeteksi dilatasi saluran empedu dan massa padat atau kistik didalam hati dan
pancreas, non invasif dan murah
c. CT scan
Pencitraan beresolusi tinggi pada hati, kandung empedu, pankreas, dan limpa
menunjukan adanya batu, massa padat, kista, abses dan kelainan struktur: sering
dipaki dengan bahan kontras.

5
 d. Magnetik Resonance Imaging (MRI) (Pengambilan gambar organ)
Pemakaian sama dengan CT scan tetapi memiliki kepekaan lebih tinggi, juga
dapat mendeteksi aliran darah dan sumbatan pembuluh darah; non invasive tetapi
mahal.
2. Laboratorium
a. Ekskresi empedu: mengukur kemampuan hati untuk mengkonjugasi dan
mengekskresi pigmen empedu antara lain:
1) Bilirubin serum direk (terkonjugasi)
Meningkat apabila terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi (nilai
normalnya 0,1-0,3 mg/dl).
2) Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi)
Meningkat pada keadaan hemolitik dan sindrom Gilbert (nilai normalnya 0,2-
0,7 mg/dl).
3) Bilirubin serum total
Bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoseluler (nilai
normalnya 0,3-1,0 mg/dl).
b. Metabolisme Protein
1) Protein serum total: sebagian besar protein serum dan protein pembekuan
disintesis oleh hati sehingga kadarnya menurun pada berbagai gangguan hati,
(nilai normalnya 6-8 gr/dl), albumin serum (nilai normalnya :3,2-5,5 gr/dl),
globulin serum (nilai normalnya: 2,03,5 gr/dl)
2) Massa protrombin (nilai normalnya : 11-15 detik) Meningkat pada penurunan
sintesis protrombin akibat kerusakan sel hati atau berkurangnya absorpsi
vitamin K pada obstruksi empedu. Vitamin K penting untuk sintesis
protrombin.

6
Pathway

7
 Mind Map

Definisi Klasifikasi

Kolestasis adalah kegagalan 1. Kolestasis ekstrahepatik

aliran cairan empedu masuk ke 2. Kolestasis intrahepatik
dalam duodenum dalam jumlah
yang normal.

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologis
Tanda dan Gejala
a. Foto polos abdomen
b. Ultrasonografi (USG)
1. Terganggunya aliran empedu
c. CT scan
masuk ke dalam usus
d. Magnetik Resonance Imaging
(MRI)
a. Tinja akolis/hipokolis/pucat
2. Laboratorium
b. Urobilinogen/sterkobilinogen
dalam tinja menurun/negative
a. Ekskresi empedu
c. Urobilin dalam air seni
b. Metabolisme Protein
negative
KOLESTASIS d. Malabsorbsi lemak dan vitamin
Etiologi yang larut dalam lemak
e. Steatore
1. Intrahepatic cholestasis terjadi f. Hipoprotrombinemia
akibat infeksi bakteri yang 2. Akumulasi empedu dalam darah
menimbulkan abses pada hati, a. Ikterus
biliary cirrhosis primer, virus b. Gatal-gatal
hepatitis, lymphoma, cholangitis c. Hiperkolesterolemia
sclerosing primer, infeksi tbc atau 3. Kerusakan sel hepar karena
sepsis, obat-obatan yang menumpuknya komponen empedu
menginduksi cholestasis. a. Akumulasi pigmen
2. Extrahepatic cholestasis, b. Reaksi peradangan dan
disebabkan oleh tumor saluran nekrosis
empedu, cista, striktur
(penyempitan saluran empedu),
pankreatitis atau tumor pada
pankreas, tekanan tumor atau
massa sekitar organ, cholangitis
sklerosis primer.

8

PENGKAJIAN
1. Alasan utama dibawa ke rumah sakit
Pasien terlihat matanya kuning, urin juga
berwarna kuning kecoklatan dan feses berwarna
kuning pucat, kadar bilirubin terakhir menurun,
demam (-), sesak nafas (-), perut buncit dan kedua
kaki oedema.
2. Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua
Dari sejak lahir belum terlihat tanda-tanda yang
aneh pada pasien, namun baru pada usia 5 bulan
muncul matanya berwarna kuning.
Dx. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
berhubungan dengan disfungsi hati
Tujuan : diharapkan asites perut pasien menurun dengan
indikator : Distensi abdomen (2 ke 3), Asites (2 ke 3)
Intervensi :
Manajemen cairan (4120)
1. Hitung atau timbang popok
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Kaji lokasi dan luasnya oedema
4. Berikan diuretik yang diresepkan
5. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
retensi cairan
6. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat
7. Anjurkan keluarga untuk mencatat pemasukan dan
keluaran cairan pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRIORITAS
1. Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan ginjal berhubungan dengan
disfungsi hati
ASUHAN 2. Risiko infeksi berhubungan dengan
KEPERAWATAN prosedur invasive
3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia
< 2 tahun
Dx. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur Dx. Risiko jatuh berhubungan dengan usia
invasive < 2 tahun
Tujuan : tidak terjadi resiko infeksi dengan indikator Tujuan : diharapkan resiko jatuh terkontrol
: menunjukkan terbebas dari tanda-gejala infeksi (2 dan tidak terjadi jatuh dengan indikator :
ke 3), menunjukkan kemampuan untuk mencegah kinerja pengasuhan : bayi (2904),
timbulnya infeksi (2 ke 3) memelihara lingkungan tidur yang aman (3
ke 5), tidak ada kejadian jatuh (4 ke 5),
Intervensi : memberikan pengawasan yang tepat (3 ke
Kontrol infeksi (6540) Intervensi :
1. Ajarkan pasien atau keluarga cara cuci tangan Pencegahan jatuh (6490)
yang tepat 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
2. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi pasien dengan memberitahukan orang
antibiotik yang sesuai tua pasien untuk tidak memposisikan
3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai pasien terlalu pinggir
bagaimana tanda dan gejala infeksi 2. Gunakan gelang kuning sebagai
identitas resiko jatuh
3. Berikan penerangan lingkungan yang
cukup
4. Anjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien
5. Jelaskan kepada orang tua bahwa
pasien beresiko jatuh
6. Jauhkan pasien dari benda berbahaya
9
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian 23 Desember 2019 jam 10.00 WIB

I. DATA IDENTITAS
Nama : An. H
Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 30 Mei 2019
Nama ayah/ibu : Tn. B/Ny. K
Pekerjaan ayah : Pegawai Swasta
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Tamansari Juron Rt02, Slogohimo, Kabupaten Wonogiri
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia/Jawa
Pendidikan ayah : SMA atau sederajat
Pendidikan ibu : SMA atau sederajat
II. KELUHAN UTAMA
1. Alasan utama dibawa ke rumah sakit
Pasien terlihat matanya kuning, urin juga berwarna kuning kecoklatan dan feses
berwarna kuning pucat, kadar bilirubin terakhir menurun, demam (-), sesak nafas
(-), perut buncit dan kedua kaki oedema.
2. Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua
Dari sejak lahir belum terlihat tanda-tanda yang aneh pada pasien, namun baru
pada usia 5 bulan muncul matanya berwarna kuning.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Ibu hamil usia 35 tahun, usia kehamilan 40 minggu saat melahirkan. Saat
hamil ibu mengatakan pernah mengalami keluhan keputihan warnanya keruh.
Rutin ke bidan, memiliki riwayat demam selama hamil.
b. Intranatal
Bayi lahir secara normal dengan ditolong bidan, bayi langsung menangis. BB:
3,1 kilogram. PB: 49 cm, ketuban tidak pecah dini.

10
 c. Posnatal
Pasien tidak memiliki riwayat kebiruan. Ibu pasien mengatakan setelah
melahirkan tidak mengalami perdarahan. Ibu pasien mengatakan langsung
memberikan ASI.
2. Penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan waktu kecil An. H umur 16 hari mengalami pendarahan
ditelinga karena ditindik.
3. Pernah dirawat dirumah sakit
Pasien pernah dirawat di RS Amal Sehat karena mata pasien kuning, urin
berwarna kuning kecoklatan dan feses berwarna kuning pucat. Lalu dirujuk ke
RSUP Dr. Sardjito.
4. Obat-obat yang digunakan: tidak terkaji obat apa yang sudah digunakan
sebelumnya.
5. Tindakan operasi : pasien belum pernah melakukan tindakan operasi
6. Alergi : pasien tidak ada alergi obat, debu, binatang, cuaca
7. Kecelakaan : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
8. Imunisasi yang telah didapatkan : imunisasi telah diberikan hepatitis B, BCG,
DPT, namun belum mendapatkan imunisasi IPV dan campak.
IV. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/sedang diderita oleh keluarga:
Ibu mengatakan keluarga tidak ada riwayat sakit yang serupa dengan pasien. Ibu
pasien mengatakan ada penyakit DM pada nenek An. H
2. Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi):

37 tahun
35 tahun

11
 Keterangan:
: Garis keturunan
: laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis tinggal satu rumah

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya
Yang mengasuh pasien yaitu orang tuanya sendiri.
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien maupun orang tua tidak mempunyai masalah dengan anggota keluarga
lainnya dari pihak suami maupun istri.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Pasien tidak memiliki masalah dengan teman sebaya karena belum mampu
melakukan interaksi sosial kepada orang lain. Orang tua pasien mengatakan tidak
mempunyai masalah hubungan dengan temannya.
4. Pembawaan secara umum
Pasien sudah dapat miring kanan kiri, kepala sudah tegap, pasien mampu
menggenggam tangan atau memegang tangan ibu saat diberikan jari ibu. Anak
bersih, anak kebanyakan tiduran ditempat tidur, namun kadang-kadang digendong
orang tuanya. Anak mudah tersenyum.
5. Lingkungan rumah
Orang tua mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan aman, pencahayaan
cukup, jendela selalu terbuka, lantai terbuat dari ubin/kramik.
VI. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI/PASI : Pasien saat ini mendapatkan ASI
b. Makanan dan minuman selama 24 jam: Pasien masih meminum ASI dan
belum mau untuk makan dan minum MPASI.
c. Kebiasaan makan: pasien minum susu ASI 15 menit tiap 2 jam sekali, tapi
terkadang 10 menit tiap 1 jam sekali.

12
 d. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah tambahan atau vitamin : makan
dan minum An. H ASI saja, pada saat dirumah sakit diberikan vitamin K
seminggu sekali setiap hari selasa.
e. BB lahir: 3100 gram dan BB saat ini: 8,6 kg
f. Masalah di kulit: Pasien tidak ada jejas, terdapat ada odema di kaki dan di
perut, lingkar perut awal masuk RS 46 cm, lingkar perut saat ini 56 cm dan
CRT pasien lambat (< 2 detik)
2. Pola istirahat tidur
a. Ritual/ kebiasan sebelum tidur: Pasien tidak memiliki ritual atau kebiasaan
tidur yang khusus.
b. Tidur siang: Ibu pasien mengatakan bayi sering tidur siang, apabila tidur siang
± 2-3 jam. Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur dan pasien tidur
dengan nyenyak.
3. Mandi
a. Rutinitas mandi
Ibu pasien mengatakan bayi mandi 2x sehari, dilap tetapi tetap menggunakan
sabun, mandi setiap pagi dan sore.
b. Kebersihan sehari-hari: Pasien terlihat bersih
4. Aktivitas
a. Aktivitas sehari-hari: bayi bermain dengan orang tuanya, biasanya diajak
berinteraksi dan bicara, bayi hanya bisa merespon dengan pergerakan tangan,
kaki dan pergerakan mata.
b. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum : pasien mampu menggenggam
benda, menegakkan kepala, tengkurap, duduk dengan bantuan, berdiri dengan
bantuan, memasukkan benda kedalam mulut, memegang benda dengan lima
jari
c. Persepsi terhadap kekuatan: lemah
d. Kemampuan kemandirian: anak sepenuhnya di bantu oleh orang tua.
5. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Pola defekasi: ibu pasien mengatakan BAB 3x sehari feses berwarna kuning
pucat, bau khas feses.BAB dengan konsistensi lembek. BAK pada pukul 13.00
WIB dengan berat popok 150 cc tidak ada darah dalam BAB dan BAK pasien,
warna urine kuning kecoklatan, dengan bau khas urine.

13
 b. Mengganti pakaian dalam/ pampers: bayi selalu dijaga kebersihannya setiap
BAK penuh dan BAB selalu di ganti pampers.
c. Pola eleminasi urin: bayi sehari bisa ganti popok sampai 6-8 kali, urin
berwarna khas urin warna kuning kecoklatan, bau khas urin
6. Kenyamanan: bayi tidak nyeri, skala 0
7. Pola kognitif-persepsi
a. Responsive secara umum anak : respon anak terhadap rangsangan cukup baik,
ketika diajak berbicara mata bisa mengikuti pergerakan
b. Response bicara, sentuhan: anak belum bisa berbicara, bayi menangis lemah,
reflek sentuhan baik
c. Apakah anak mengikuti objek dengan mainan : bayi mampu mengikuti objek
ketika dikasih mainan
d. Vocal suara: pasien belum mampu berbicara namun sudah dapat mengoceh,
Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat: pasien belum mampu
mengatakan nama, waktu, alamat
e. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan: pasien hanya mampu
menangis untuk isyarat lapar, nyeri maupun ketidaknyamanan
8. Keamanan dan perlindungan
Memiliki risiko jatuh tinggi dengan skor 13 menggunakan skala Humpty Dumpty.
VII. KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Kolestasis intrahepatal ec CMV infection
2. Tanggal masuk RS: 16 Desember 2019
3. Tindakan Operasi: Pasien tidak dan belum pernah operasi
4. Status Nutrisi/gizi: ( BB: 8,6 kilogram, PB; 66 cm)
IMT = (8,6 : (0,66)2 ) = (8,6 : 0,4356) = 19,7 (gizi normal)
5. Status cairan
Tanggal 23 Desember 2019: Input: 1.023cc Output: 1834 cc, Balance cairan: -811
6. Obat-obatan
NO. NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

1 Ganciclovir 2x60 mg/ IV Digunakan untuk mengobati

12 jam retinitis sitomegalovirus (CMV)
(infeksi mata yang dapat
menyebabkan kebutaan) pada
orang dengan sistem kekebalan
atau imun yang lemah.

14
 2 Furosemide 3x10mg IV Digunakan untuk mengobati
penumpukan cairan dan
pembengkakan pada tubuh.
3 Vitamin K 2,5 mg/ IV Digunakan untuk mencegah atau
minggu mengatasi perdarahan akibat
(selasa) defisiensi vitamin K.
4. Cefrixime 1x2,5 gr Oral Obat antibiotic yang digunakan
untuk mengobati infeksi bakteri
5. Asam 2x100 Oral Digunakan untuk membantu dalam
ursodeoxycolat mg menghancurkan batu empedu, dan
menangani penyakit primary
billary cholangitis
6. Spironolactone 2x6,25 Digunakan untuk membantu
mg mengobati hipertensi, edema, dan
hiperaldosteronisme

7. Aktivitas : bayi untuk aktivitas di bantu total oleh orang tuanya

8. Tindakan keperawatan: memberikan obat sesuai intruksi dokter, memonitor TTV,
memantau intake dan output, memasang IV line.
9. Hasil Laboratorium
Tanggal 23 Desember 2019
Nama Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Faal Hati
SGOT/AST 850 U/L < 84 U/L Tinggi
SGPT/ALT 187 U/L < 60 U/L Tinggi
Faal Ginjal
BUN 3.00 mg/dL 4.00-19.00 mg/dL Rendah
Creatinin 0,09 mg/dL < 0,42 mg/dL Normal

Tanggal 21 Desember 2019

Nama Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi
3
Lekosit 9,29 x 10 /µL 6,00-18,00x 103/µL Normal
6
Eritrosit 3.00 x 10 /µL 3.65-5.20 x 106/µL Rendah
Hemoglobin 8,3 g/dL 10,4-15,6 g/dL Rendah
Hematocrit 25,8 % 35,0-51,0 % Rendah
MCV 86,0 fL 78,0-102,0 fL Rendah
MCH 27,7 pg 23.0-31,0 pg Normal
MCHC 32.2 g/dL 32.0-36.0 g/dL Normal
Trombosit 115 x 103/µL 150-450 x 103/µL Rendah
RDW SD 53.7 fL 35.0-45.0 fL Tinggi
RDW CV 17,6 % 11,5-14,5 % Tinggi
PDW 13.3 fL 9.3-16.0 fL Normal
MPV 10.9 fl 7.2-10.4 fl Tinggi

15
 P-LCR 32.6 % 15.0-25.0 % Tinggi
Plateletcrit 0,1 % 0,0-1,0 % Normal
Netrofil% 40,7 % 20,0-40,0 % Normal
Limfosit % 50,8 % 48,0-78,0 % Normal
Monosit % 7,5 % 2.0-11.0 % Normal
Eosinophil % 0.9 % 1.0-4.0 % Rendah
Basophil % 0,1 % 0,0-2,0 % Normal
IG (immature
0,01 x 103/µL 0.00-1.00 x 103/µL Normal
granulocyte)#
Netrofil # 3,78 x 103/µL 1,20-8,10 x 103/µL Normal
Limfosit # 4,72 x 103/µL 6,08-6,71 x 103/µL Rendah
Nama
Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Monosit # 0,70 x 103/µL 0,30-0,80 x 103/µL Normal
Eosinophil # 0,08 x 103/µL 0,00-0,20 x 103/µL Normal
Basophil # 0,01 x 103/µL 0,00-0,10 x 103/µL Normal
IG (immature
0,10 % 0,00-10,00 % Normal
granulocyte) %
Faal Hati
Albumin 2,33 g/dL 3,97-4,94 g/dL Rendah

Tanggal 25 November 2019

Nama Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Faeses
Stercobilin Positif Positif Normal

10. Hasil rontgen

21 November 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Kesan
Radiologi (USG kepala) - Tak tampak pelebaran - Tak tampak tanda-
subarachnoid space, tanda perdarahan
- Echostruktur parenkim intraventrikel, intra /
cerebri dalam batas ekstra cerebri
normal, maupun cerebelli,
- Tak tampak lesi - Tak tampak
hiperechic/anechoic pelebaran system
yang patologis pada ventrikel dan
parenchym maupun subarachnoid space,
intraventrikel, - Tak tampak kelainan
- Ukuran ventrikel pada parenkim
lateralis cornu anterior cerebri
tak lebar,
- Ukuran ventrikel
tertius dan quartus tak
lebar.

16
 11. Data tambahan
Tanggal 26 November 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Imunologi
Antigenemia CMV darah + -
Antigenemia CMV urin - -

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Data klinis: PB: 56 cm, BB: 8600 gram, kesadaran: composmentis, GCS : E;4. M;5,
V;6. Suhu: 36,60 C, RR: 40 x/menit, Nadi: 123 x/menit, SpO2 : 97%
a. Keadaan umum: tampak aktif
b. Kulit: Warna: sawo matang, Suhu: 36,60 C, CRT < 2 detik, tidak ada jejas,
terdapat oedema di kaki kanan dan kiri dan perut, tidak ada nyeri tekan.
c. Kepala: bentuk: bulat, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan luka. Rambut:
distribusi rambut merata, warna hitam, bersih.
d. Mata: berwarna kuning, reaksi terhadap cahaya: positif, konjungtiva tidak anemis,
kedua mata simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka dan nyeri tekan, sklera
ikterik
e. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada luka, pendengaran baik.
f. Hidung: kedua hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, hidung
terlihat bersih
g. Mulut: Bibir pucat, gusi baik, normal, gigi: belum tumbuh gigi
h. Tenggorokan: ada tonsil tetapi tidak terdapat tongsilitis
i. Leher: tidak ada pembekakan/ pembesaran kelenjar betah bening, bentuk simetris
j. Dada: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada retraksi dinding dada.
k. Paru-paru: suara sonor, vesicular. Tidak ada suara napas tambahan. RR:40 x/menit
l. Jantung: S1 lup tunggal, S2 split tak konstan, bising jantung tidak ada. Nadi: 132
x/menit.
m. Abdomen: terlihat massa, perut buncit lingkar perut 56 cm, terdengar bising usus
yaitu 10 kali permenit, teraba keras dan kencang, distensi abdomen, bunyi
auskultasi timpani.

17
 n. Genetalia dan anus: genetalia perempuan, normal, keadaan genetalia bersih, tidak
ada pembekakan. Untuk anus pada tempatnya tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
dan pembekakan.
o. Ekstermitas: kekuatan lemah, gerakan bebas, tonus normal, tonus atrofi negative,
reflek fisiologi: f3, reflek patologis negative, sensibilitas normal. Bentuk kaki dan
tangan simetris, jari lengkap, tidak ada nyeri tekan, terdapat oedema pada kaki
kanan dan kiri, tidak ada luka, terpasang try way di tangan kanan sejak 17
Desember 2019.
Kekuatan otot
5 5
5 5
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul : pasien belum mampu bergaul dengan sesama, aktivitas
di bantu total
2. Motorik halus : mata bayi dapat mengikuti arahan saat diberikan mainan
3. Bernalar dan berbahasa : pasien baru bisa menangis dan mengoceh namun belum
mampu berbicara
4. Motorik kasar : memiringkan kepala ke kiri dan kanan, menarik kaki keatas
dan menggenggam kedua tangan, menggenggam benda, miring kanan dan kiri,
tengkurap.
X. INFORMASI LAIN
Perhitungan risiko jatuh dapat disimpulkan bahwa klien risiko jatuh tinggi dengan
skor 18 sebagai berikut:
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
4
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Diagnosis Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll 1
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatsan lainnya 3 3

18
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan
3 2
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/ Dalam 24 jam 3
anestesi Dalam 48 jam 2
1
>48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis,
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
diuretik, narkose 1
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah skor Humpty Dumpty 13

XI. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Bayi perempuan usia 6 bulan, usia 35 tahun, umur kehamilan 40 minggu secara
normal. BB awal 3100 dengan PB 49 cm, pada saat usia 16 hari terjadi pendarahan
ditelinga karena ditindik. Pada usia 5 bulan mata An. H berwarna kuning, BAK
berwarna kuning kecoklatan dan BAB berwarna kuning pucat. Awalnya dibawa ke
rumah sakit Amal Sehat dan dirawat selama 5 hari dan dilakukan pengecekan
laboratorium dengan hasil bilirubin tinggi selanjutnya dirujuk ke RSUP Dr.Sardjito.
XII. DATA SENJANG
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Ibu pasien mengatakan An. H dapat 1. Oedema pada kaki kanan dan kiri
minum ASI setiap 1-2 jam selama 2. Oedema abdomen dengan lingkar
±15 menit. abdomen awal masuk 46 cm,
2. Ibu pasien mengatakan mengganti sekarang 56 cm
popok sehari 6-8 kali 3. Ht : 25,8%
3. Ibu pasien mengatakan perut 4. Hb : 8,3 g/dL
anaknya membesar mulai dari umur 5. Albumin : 2,33 g/dL
5 bulan. 6. SGOT : 850 U/L
7. SGPT : 187 U/L
8. Lingkar perut 56 cm
9. Abdomen teraba keras dan kencang,
10. Distensi abdomen
11. mata berwarna kuning, skera ikterik
12. Usia 6 bulan 3 minggu 4 hari
13. Didapatkan skor humpty dumpty 13
dimana risiko jatuh tinggi
14. Bayi nampak lemas dan menangis

19
 lemah
15. Kesadaran: composmentis
16. Terpasang try way di tangan kanan
sejak 17 Desember 2019

XIII. ANALISIS DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. 23 Desember Ds: Disfungsi hati Resiko
2019 - Ibu pasien ketidakefektifan
mengatakan perut perfusi jaringan
anaknya membesar ginjal
mulai dari umur 5
bulan.
Do:
- Albumin : 2,33 g/dL
- SGOT : 850 U/L
- SGPT : 187 U/L
- Lingkar perut 56 cm
- Abdomen teraba
keras dan kencang,
- Distensi abdomen
- mata berwarna
kuning, skera ikterik
- Oedema pada kaki
kanan dan kiri
2. 23 Desember Ds: - Usia < 2 Tahun Resiko Jatuh
2019 Do:
- Usia 6 bulan 3
minggu 4 hari
- Didapatkan skor
humpty dumpty 13
dimana risiko jatuh
tinggi
- Bayi nampak lemas
dan menangis lemah
- Kesadaran:
composmentis
3. 23 Desember Ds : Prosedur Risiko infeksi
2019 Do : invasif
- Terpasang treeway di
tangan kanan sejak
17 Desember 2019
- Ht : 25,8%
- Hb : 8,3
g/dLAlbumin : 2,33
g/dL
- SGOT : 850 U/L
- SGPT : 187 U/L

20
XIV. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal berhubungan dengan disfungsi hati
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia < 2 tahun

21
XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
NO. TUJUAN (NOC) RASIONALISASI
KEPERAWATAN (NIC)
1. Risiko Setelah dilakukan Manajemen cairan (4120)
ketidakefektifan tindakan asuhan 1. Hitung atau timbang 1. Untuk mengetahui urin output pasien
perfusi jaringan keperawatan selama popok 2. Untuk mengetahui keadaan umum
ginjal berhubungan 3x14 jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
dengan disfungsi asites perut pasien pasien 3. Untuk mengevaluasi tindakan yang
hati menurun dengan 3. Kaji lokasi dan luasnya telah dilakukan dan untuk rencana
indikator : oedema tindakan selanjutnya
Perfusi jaringan : organ 4. Berikan diuretik yang 4. Untuk menghilangkan penghilangan
abdominal (0404) diresepkan sementara dari edema
- Distensi abdomen (2 5. Monitor hasil 5. Untuk mengevaluasi tindakannyang
ke 3) laboratorium yang sudah dilakukan dan perencaan
- Asites (2 ke 3) relevan dengan retensi tindakan selanjutnya
cairan 6. Untuk menganalisis keseimbangan
6. Jaga intake atau asupan cairan dan derajat kekurangan atau
yang akurat dan catat kelebihan cairan
7. Anjurkan keluarga untuk 7. Untuk mengetahui keseimbangan
mencatat pemasukan dan input dan output cairan pasien
keluaran cairan pasien
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540)
berhubungan tindakan asuhan 1. Ajarkan pasien atau 1. Cuci tangan merupakan salah satu
dengan prosedur keperawatan selama keluarga cara cuci tangan cara pencegahan dari penyebaran
invasive 3x14 jam diharapkan yang tepat infeksi
risiko infeksi tidak terjadi 2. Kolaborasi dengan dokter 2. Pemberian antibiotik untuk mencegah
dengan indikator : mengenai terapi antibiotik timbulnya infeksi
Kontrol resiko (1902) yang sesuai 3. Agar keluarga pasien mengetahui
- Menunjukkan terbebas 3. Ajarkan pasien dan tanda dan gejaka infeksi
dari tanda-gejala keluarga mengenai
infeksi (2 ke 3) bagaimana tanda dan
- Menunjukkan gejala infeksi

22
 kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi (2 ke 3)
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (6490)
berhubungan tindakan asuhan 1. Ciptakan lingkungan 1. Mencegah terjadi jatuh , cedera
dengan usia <2 keperawatan selama yang aman bagi pasien 2. Indikasi adanya resiko jatuh,
tahun 3x14 jam diharapkan dengan memberitahukan meningkatkan kewaspadaan
risiko jatuh terkontrol orang tua pasien untuk petugas kesehatan dan keluarga
dan tidak terjadi jatuh tidak memposisikan 3. Lingkungan yan terang
dengan indikator : pasien terlalu pinggir meminimalkan resiko jatuh
Kinerja pengasuhan : 2. Gunakan gelang kuning 4. Mengontrol pasien
bayi (2904) sebagai identitas resiko 5. Meningkatkan kewasapadaan
- Memelihara jatuh orangtua
lingkungan tidur yang 3. Berikan penerangan 6. Terhindar dari benda berbahaya
aman (3 ke 5) lingkungan yang cukup
- Tidak ada kejadian 4. Anjurkan keluarga untuk
jatuh (4 ke 5) selalu menemani pasien
- Memberikan 5. Jelaskan kepada orang
pengawasan yang tua bahwa pasien
tepat (3 ke 5) beresiko jatuh
6. Jauhkan pasien dari
benda berbahaya

23
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin, 1. Risiko Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
23/12/2019 ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital S :
Shift pagi perfusi jaringan pasien - Keluarga pasien mengatakan sudah mencatat
ginjal berhubungan 2. Mengkaji lokasi dan luasnya pemasukan dan pengeluaran cairan pasien
dengan disfungsi oedema O:
hati 3. Menganjurkan keluarga untuk - Tanda tanda vital :
mencatat pemasukan dan Suhu : 36,6oC
keluaran cairan pasien Nadi : 123x/menit
4. Menganjurkan orang tua pasien RR : 40x/menit
untuk menghitung atau SpO2: 97%
menimbang popok pasien - Perut terlihat kembung, kaki kanan dan kiri
Jam 13.00 WIB terlihat masih bengkak, CRT 3 detik
5. Memberikan diuretik yang - Keluarga pasien telah menuliskan
diresepkan pemasukan dan keluaran cairan di kertas
6. Memonitor hasil laboratorium balance cairan : urin dalam popok dari
yang relevan dengan retensi pukul 06.00-13.00 WIB yaitu 710cc, ASI
cairan dan obat 330cc
- Balance cairan : -368cc
- Telah diberikan obat furosemide 10mg
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan terapi diuretik
2. Observasi TTV
3. Kaji adanya oedema
4. Ingatkan keluarga pasien untuk tetap
mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan
pasien

24
 Perawat

(Nurul & Rifa)

2. Risiko infeksi Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Mengajarkan pasien atau S :
dengan prosedur keluarga cara cuci tangan yang - Keluarga pasien mengatakan memahami
invasif tepat penjelasan mengenai tanda gejala infeksi
2. Mengajarkan pasien dan - Keluarga pasien mengatakan telah
keluarga mengenai bagaimana memahami cara cuci tangan yang benar
tanda dan gejala infeksi O:
3. Cek kondisi infus - Keadaan infus baik,
- Tidak ada pembengkakan atau flebitis pada
daerah yang terpasang infus
A:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Cek kondisi infus
Perawat

(Nurul & Rifa)

3. Risiko jatuh Jam 11.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang S :
dengan usia <2 aman bagi pasien dengan - Orang tua mengatakan paham mengenai
tahun memberitahukan orang tua penjelasan mengenai resiko jatuh
pasien untuk tidak O :
memposisikan pasien terlalu - Pasien terpasang gelang kuning
pinggir - Penerangan lingkungan pasien cukup
2. Memonitor gelang kuning - Orangtua menjauhkan benda-benda

25
 pasien sebagai identitas resiko berbahaya dari anaknya
jatuh A : Resiko jatuh belum teratasi
3. Berikan penerangan lingkungan P : Lanjutkan intervensi
yang cukup 1. Selalu monitor gelang kuning resiko jatuh
4. Menganjurkan keluarga untuk 2. Selalu motivasi orangtua untuk selalu
selalu menemani pasien menemani pasien
5. Menjelaskan kepada orang tua Perawat
bahwa pasien beresiko jatuh
6. Menjauhkan pasien dari benda
berbahaya (Nurul & Rifa)
Selasa, 1. Risiko Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
24/12/2019 ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital S :
Shift Pagi perfusi jaringan pasien - Keluarga pasien mengatakan selalu mencatat
ginjal berhubungan 2. Mengkaji lokasi dan luasnya pemasukan dan pengeluaran cairan pasien
dengan disfungsi oedema O:
hati 3. Menganjurkan keluarga untuk - Tanda tanda vital :
mencatat pemasukan dan Suhu : 36,6oC
keluaran cairan pasien Nadi : 132x/menit
4. Evaluasi perhitungan atau RR : 50x/menit
penimbangan popok pasien SpO2 : 97%
Jam 13.00 WIB - Perut terlihat kembung dengan lingkar perut
5. Memberikan diuretik yang 55,6 cm, kaki kanan dan kiri terlihat masih
diresepkan bengkak namun sudah berkurang, pada
bagian paha sudah tidak keras, CRT 3 detik
- Keluarga pasien telah menuliskan
pemasukan dan keluaran cairan di kertas
balance cairan : urin dalam popok dari
pukul 06.00-13.00 yaitu 390cc, ASI dan obat
330cc
- Balance cairan : -148cc
- Telah diberikan obat furosemide 10mg

26
 A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan terapi diuretic
2. Observasi TTV
3. Kaji adanya odema
4. Ingatkan keluarga pasien untuk tetap
mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan
pasien
Perawat

(Nurul)
2. Risiko infeksi Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Mengevaluasi keluarga cara cuci S :
dengan prosedur tangan yang tepat - Keluarga pasien mengatakan kadang-kadang
invasife 2. Mengecek kondisi infus lupa gerakan mencuci tangan dengan tepat
- Keluarga pasien mengatakan selalu cuci
tangan apabila akan memberikan ASI dan
setelah memegang benda
O:
- Keadaan infus macet
- Dilakukan pemasangan try way ditangan
kiri
- Tidak ada pembengkakan atau flebitis pada
daerah yang terpasang infus
A:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV

27
 2. Cek kondisi infus
Perawat

(Nurul)
3. Risiko jatuh Jam 11.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang S:
dengan usia <2 aman bagi pasien dengan - Orang tua mengatakan selalu
tahun memberitahukan orang tua memperhatikan anaknya
pasien untuk tidak O:
memposisikan pasien terlalu - Pasien terpasang gelang kuning
pinggir - Penerangan lingkungan pasien cukup
2. Memonitor gelang kuning - Orangtua selalu menjauhkan benda-benda
pasien sebagai identitas resiko berbahaya dari anaknya
jatuh A : Resiko jatuh belum teratasi
3. Berikan penerangan lingkungan P : Lanjutkan intervensi
yang cukup 1. Selalu monitor gelang kuning resiko jatuh
4. Menjauhkan pasien dari benda 2. Selalu motivasi orangtua untuk selalu
berbahaya menemani pasien
Perawat

(Nurul)
Selasa, 1. Risiko Jam 14.30 WIB Jam 14.00 WIB
24/12/2019 ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital S :
Shift Siang perfusi jaringan pasien - Keluarga pasien mengatakan hari ini
ginjal berhubungan 2. Mengkaji lokasi dan luasnya pipisnya banyak
dengan disfungsi oedema O:
hati 3. Menganjurkan keluarga untuk - Tanda tanda vital :
mencatat pemasukan dan Suhu : 36,3oC
keluaran cairan pasien Nadi : 123x/menit
Jam 16.00 WIB RR : 48x/menit

28
 4. Memberikan diuretik yang SpO2: 99%
diresepkan - Perut terlihat kembung dengan lingkar perut
Jam 20.00 WIB 55 cm, kaki kanan dan kiri terlihat masih
5. Evaluasi perhitungan atau bengkak namun sudah berkurang dan pada
penimbangan popok pasien bagian paha sudah tidak keras, CRT 3 detik
- Keluarga pasien telah menuliskan
pemasukan dan keluaran cairan di kertas
balance cairan : urin dalam popok dari
pukul 14.00-20.00 WIB yaitu 410cc, ASI
dan obat 350cc
- Balance cairan : -135cc
- Telah diberikan obat furosemide 10mg
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan terapi diuretik
2. Observasi TTV
3. Kaji adanya oedema
4. Ingatkan keluarga pasien untuk tetap
mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan
pasien
Perawat

(Rifa)
2. Risiko infeksi Jam 17.00 WIB Jam 21.00 WIB
berhubungan 1. Mengevaluasi keluarga cara cuci S :
dengan prosedur tangan yang tepat - Keluarga pasien mengatakan masih lupa
invasife 2. Mengecek kondisi infus gerakan mencuci tangan dengan tepat
Jam 19.00 WIB - Keluarga pasien mengatakan selalu cuci
3. Memberikan injeksi obat tangan apabila akan memberikan ASI dan

29
 antibiotik cefixrime setelah memegang benda
O:
- Keadaan infus baik
- Tidak ada pembengkakan atau flebitis pada
daerah yang terpasang infus
- Sudah diberikan obat antibiotic cefixime
2,9g
A:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Cek kondisi infus
Perawat

(Rifa)
3. Risiko jatuh Jam 20.00 WIB Jam 21.00 WIB
berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang S:
dengan usia <2 aman bagi pasien dengan - Orang tua mengatakan selalu
tahun memberitahukan orang tua memperhatikan anaknya
pasien untuk tidak O:
memposisikan pasien terlalu - Pasien terpasang gelang kuning
pinggir - Penerangan lingkungan pasien cukup
2. Memonitor gelang kuning - Orangtua selalu menjauhkan benda-benda
pasien sebagai identitas resiko berbahaya dari anaknya
jatuh - Keadaan umum pasien baik, composmentis
3. Berikan penerangan lingkungan A : Resiko jatuh belum teratasi
yang cukup P : Lanjutkan intervensi
4. Menjauhkan pasien dari benda 1. Selalu monitor gelang kuning resiko jatuh
berbahaya 2. Selalu motivasi orangtua untuk selalu
menemani pasien

30
 Perawat

(Rifa)
Rabu, 1. Risiko Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
25/12/2019 ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital S :
Shift Pagi perfusi jaringan pasien - Keluarga pasien mengatakan selalu mencatat
ginjal berhubungan 2. Mengkaji lokasi dan luasnya pemasukan dan pengeluaran cairan pasien
dengan disfungsi oedema O:
hati 3. Menganjurkan keluarga untuk - Tanda tanda vital :
mencatat pemasukan dan Suhu : 36,5oC
keluaran cairan pasien Nadi : 126x/menit
4. Evaluasi perhitungan atau RR : 41x/menit
penimbangan popok pasien SpO2 : 96%
Jam 13.00 WIB - Perut terlihat kembung dengan lingkar perut
5. Memberikan diuretik yang 54 cm, kaki kanan dan kiri terlihat masih
diresepkan bengkak namun sudah berkurang, pada
bagian paha sudah tidak keras, CRT 2 detik
- Keluarga pasien telah menuliskan
pemasukan dan keluaran cairan di kertas
balance cairan : urin dalam popok dari
pukul 06.00-13.00 yaitu 370cc, ASI dan obat
510cc
- Balance cairan : +470cc
- Telah diberikan obat furosemide 10mg
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan terapi diuretic
2. Observasi TTV
3. Kaji adanya odema

31
 4. Ingatkan keluarga pasien untuk tetap
mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan
pasien
Perawat

(Rifa)
2. Risiko infeksi Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Mengevaluasi keluarga cara cuci S :
dengan prosedur tangan yang tepat - Keluarga pasien mengatakan selalu cuci
invasife 2. Mengecek kondisi infus tangan apabila akan memberikan ASI dan
setelah memegang benda
O:
- Keadaan infus baik
- Tidak ada pembengkakan atau flebitis pada
daerah yang terpasang infus
- Akral hangat
- Nadi kuat
- Kesadaran komposmentis
A:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Cek kondisi infus
Perawat

(Rifa)
3. Risiko jatuh Jam 11.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang S :
dengan usia <2 aman bagi pasien dengan - Orang tua mengatakan selalu menunggui

32
 tahun memberitahukan orang tua anaknya. Kadang dibawa keluar
pasien untuk tidak O :
memposisikan pasien terlalu - Pasien terpasang gelang kuning
pinggir - Penerangan lingkungan pasien cukup
2. Memonitor gelang kuning - Orangtua selalu menjauhkan benda-benda
pasien sebagai identitas resiko berbahaya dari anaknya
jatuh A : Resiko jatuh belum teratasi
3. Berikan penerangan lingkungan P : Lanjutkan intervensi
yang cukup 1. Selalu monitor gelang kuning resiko jatuh
4. Menjauhkan pasien dari benda 2. Selalu motivasi orangtua untuk selalu
berbahaya menemani pasien
Perawat

(Rifa)
Rabu, 1. Risiko Jam 14.30 WIB Jam 14.00 WIB
25/12/2019 ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital S :
Shift Siang perfusi jaringan pasien - Keluarga pasien mengatakan hari ini
otak berhubungan 2. Mengkaji lokasi dan luasnya pipisnya banyak
dengan disfungsi oedema O:
hati 3. Menganjurkan keluarga untuk - Tanda tanda vital :
mencatat pemasukan dan Suhu : 37,2oC
keluaran cairan pasien Nadi : 138x/menit
Jam 16.00 WIB RR : 44x/menit
4. Memberikan diuretik yang SpO2: 99%
diresepkan - Perut terlihat kembung dengan lingkar perut
Jam 20.00 WIB 54 cm, kaki kanan dan kiri terlihat masih
5. Evaluasi perhitungan atau bengkak namun sudah berkurang dan pada
penimbangan popok pasien bagian paha sudah tidak keras, CRT 2 detik
- Keluarga pasien telah menuliskan
pemasukan dan keluaran cairan di kertas
balance cairan : urin dalam popok dari

33
 pukul 14.00-20.00 WIB yaitu 220cc, muntah
50 cc, ASI dan obat 234cc
- Balance cairan : -111cc
- Telah diberikan obat furosemide 10mg
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan terapi diuretik
2. Observasi TTV
3. Kaji adanya oedema
4. Ingatkan keluarga pasien untuk tetap
mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan
pasien
Perawat

(Nurul)
2. Risiko infeksi Jam 17.00 WIB Jam 21.00 WIB
berhubungan 1. Mengevaluasi keluarga cara cuci S :
dengan prosedur tangan yang tepat - Keluarga pasien mengatakan selalu cuci
invasife 2. Mengecek kondisi infus tangan apabila akan memberikan ASI dan
Jam 19.00 WIB setelah memegang benda
3. Memberikan injeksi obat O :
antibiotik cefixrime - Keadaan infus baik
- Tidak ada pembengkakan atau flebitis pada
daerah yang terpasang infus
- Sudah diberikan obat antibiotic cefixime
2,9g
- Kesadaran komposmentis
A:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur

34
 invasif
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Cek kondisi infus
Perawat

(Nurul)
3. Risiko jatuh Jam 20.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan 1. Menciptakan lingkungan yang S:
dengan usia <2 aman bagi pasien dengan - Orang tua mengatakan selalu
tahun memberitahukan orang tua memperhatikan anaknya ketika bermain
pasien untuk tidak maupun sedang tidur
memposisikan pasien terlalu O:
pinggir - Pasien terpasang gelang kuning
2. Memonitor gelang kuning - Penerangan lingkungan pasien cukup
pasien sebagai identitas resiko - Orangtua selalu menjauhkan benda-benda
jatuh berbahaya dari anaknya
3. Berikan penerangan lingkungan A : Resiko jatuh belum teratasi
yang cukup P : Lanjutkan intervensi
4. Menjauhkan pasien dari benda 1. Selalu motivasi orangtua untuk selalu
berbahaya menemani pasien
Perawat

(Nurul)

35
 DAFTAR PUSTAKA
Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini kolestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UNAIR. Surabaya

Prince S. A dan Wilson, Lorraine M. C. 2016. Patologi Konsep Klinis ProsesProses

Penyakit. Edisi 6. Vol 2. Alih Bahasa Brahm U. EGC: Jakarta

__________________________________. 2012. Patologi Konsep Klinis ProsesProses

Penyakit. Edisi 6. Vol 2. Alih Bahasa Brahm U. EGC: Jakarta

NANDA International. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC

36