STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Stikes Tri PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

Mandiri Sakti DEMENSIA DAN ALZEIMER

No Dokument : No Revisi: Halaman :

……………………. ………………….. ………………….
Prosedur tetap Keperawatan Dasar II Ditetapkan
Ketua Stikes Tri Mandiri Sakti Bengkulu
Tanggal terbit:
Juli 2020 (Drs. H. S. Effendi, MS)
Pengertian Pemeriksaan fisik khusus demensia, alzeimer adalah tindakan keperawatan
untuk mengkaji bagian tubuh klien yang mengalami demensia dan alzeimer
baik secara lokal atau head to toe, guna memperoleh informasi/data dari
keadaan klien secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan.
Alzaimer adalah penyakit otak yang mengakibatkan penurunan daya ingat,
kemampuan berfikir dan berbicara serta perubahan perilaku secara bertahap.
Dimensia adalah kumpulan gejala yang mengakibatkan perubahan pada
pasien dalam hal cara berfikir dan berinteraksi dengan yang lain
Tujuan Tujuan umum :
1. Untuk mencari masalah keperawatan
2. Untuk menegakkan/merumuskan diagnosa keperawatan
3. Untuk membantu proses rencana keperawatan dan terapi.
Tujuan khusus :
Untuk mendeteksi dini adanya adanya demensia, penilaian komplikasi dan
penegakan penyebab demensia

Indikasi Klien dengan keluhan kognitif yang progresif atau dengan perilaku yang
sugestif suatu demensia serta klien yang walaupun belum memiliki keluhan
subjektif, tetapi pengasuh atau dokter mencurigainya sebagai suatu gangguan
kognitif. Klien dengan kecurigaan gangguan kognitif yaitu dalam keadaan :
 Subjek dengan gangguan memori dan gangguan kognitif, baik yang
dilaporkan oleh pasien itu sendiri maupun oleh yang lainnya
 Gejala pikun yang progresif
 Subjek dicurigai memiliki ganggauan perilaku saat dilakukan
pemeriksaan oleh dokter , walaupun sebjuk tidak mengeluhkan gangguan
kognitif atau memori
 Subjek yang memiliki risiko tinggi demensia (riwayat keluarga dengan
demensia)

Persiapan Alat Alat- alat yang diperlukan :

1. Sarung tangan (handsquen)
2. Stetoscope
3. Tensimeter

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
Persiapan klien Persiapan yang dilakukan :
dan lingkungan 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
2. Memberikan posisi yang nyaman
3. Menjaga privasi klien

Prosedur A. Fase Orientasi

Pelaksanaan 1. Salam terapeutik dan panggil klien dengan namanya
2. Perkenalkan diri (jika pertemuan pertama)
3. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
4. Jelaskan pada klien/keluarga tentang pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan, tujuan dan prosedurnya
5. Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur
6. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
7. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
8. Persiapan lingkungan : tuutp jendela/gordeng atau pasang sampiran
untuk menjaga privasi klien, pastikan pencahayaan yang cukup.

B. Fase Kerja
1. Atur posisi klien senyaman mungkin, boleh duduk atau berbaring
2. Perawat berdiri disebelah kanan klien
3. Pastikan ruangan hangat dan pencahayaan cukup
4. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital
5. Melakukan pemeriksaan neurologis : tingkat kesadaran secara
kuantitatif (GCS), kualitatif, pemeriksaan 12 nervus

Pemeriksaan keadaan umum atau tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran kualitatif

KESADARAN TANDA
Composmentis Sadar penuh, dapat
menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya
Apatis Kurang perhatian dengan
keadaan yang ada sikap acuh
tak acuh

Delirium Gelisah, kacau dan berteriak

Confuse Disorientasi berat, bingung,
tidak tahu apa yang terjadi
dengannya
Samnolen Letargi, ngantuk berat,
terbangun jika diberikan
rangsang suara keras dan
menggoyang tubuh pasien,

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 tapi setelah rangsang
dihentikan penderita tidur
kembali
Sopor / Tidur berat, membuka mata
Semikoma atau menggeliat
Dirangsang dengan nyeri
hebat dan suara teriakan dan
kembali tidur bila suara
dihentikan

Koma Tidak ada respon sama

sekali /tidak dapat
dibangunkan dengan
rangsang apapun

Glasgow coma scale

2 tingkat kesadaran secara kuantitatif
a. Respon membuka mata
4=bila membuka mata spontan
3= bila membuka mata atas perintah
2= bil membuka mata setelah dirangsang nyeri
1= bila tidak membuka mata
b. Respon motorik
6= bila gerak menurut perintah
5= bila mampu melokalisir nyeri
4=bila gerak menarik ekstremitas pada rangsang nyeri
3= reaksi dekortikasi (fleksi abnormal)
2=reaksi desebrasi (ektensi dan rotasi eksternal)
1= tidak ada reaksi
c. Respon verbal
5=bila percakapan adekuat
4=bila percakapan kurang adekuat (disorientasi)
3=bila berupa kata-kata terputus (menggerutu)
2= bila hanya berupa suara mengerang atau merintih ketika
dirangsang nyeri
1=tidak ada suara

Pemeriksaan 12 Nervus Kranial

1. Olfaktorius
2. Optikus
3. Okulomotorius
4. Troklearis
5. Trigeminus
6. Abdusen

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 7. Fasialis
8. Auditorius
9. Glosofaringeus
10. Vagus
11. Aksesorius
12. hipoglosus

6. Melakukan pemeriksaan status mental menggunakan Mini-Mental

State Exam (MMSE), menguji aspek kognitif dari fungsi mental :
orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali dan
bahasa.
Tabel 1. Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif maksimal klien
1 Orientasi 10 Menyebutkan dengan
benar :
1. Tahun ?
2. Musim ?
3. Tanggal ?
4. Hari ?
5. Bulan?
6. Dimana sekarang kita
berada?
7. Negara?
8. Propinsi?
9. Kabupaten?
10. Kecamatan
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek
(kursi, meja, kertas)
kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab
11. Meja
12. Kursi
13. Kertas
3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100, kemudian
kalkulasi dikurangi 2 sampai 5
tingkat
 100, 98, ….,
Menjawab :
14. 100
15. 98
16. 96
17. 94
18. 92

4 Mengingat 3 Meminta klien untuk

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 menyebutkan objek pada
point 2 :
19. Meja
20. Kursi
21. Kertas

5 Bahasa 9 - Menanyakan
kepada klien
tentang benda
(sambil menunjuk
benda tersebut)
22. Jendela
23. Jam dinding

- Minta klien untuk

mengulangi kata
berikut “tak ada
jika, dan, atau,
tetapi”.
24. Klien menjawab,
tak ada jika, dan,
atau, tetapi

Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri
dari 3 langkah

Ambil ballpoint di
tangan pemeriksa,
ambil kertas, menulis
saya mau tidur.
25. Ambil ballpoint
26. Ambil kertas
27. Letakan dilantai

Perintahkan klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
“tutup mata anda”

28. Tutup mata

29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien
untuk menulis atau
kalimat dan menyalin
gambar.

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 Total 30

Skor
Nilai 24 -30 : normal
Nilai 17 -23 : probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : definitif gangguan kognitif

7. Melakukan pemeriksaan AD8- INA (skrining interview demensia)

untuk mendeteksi penurunan fungsi kognitif.
Dibandingkan tahun-tahun sebelumnya, apakah keluarga mengalami
kesulitan/perubahan butir-butir dibawah ini:
Pilih opsi ya jika berubah, tidak bila tidak berubah atau tidak tahu

Tabel 2. Pemeriksaan AD8-INA

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak

tahu
1 Kesulitan dalam membuat keputusan?
Misalnya tidak mampu memberi saran
dengan benar, tidak mampu mengurus
keuangan, membeli hadiah yang tidak
layak untuk orang lain, bermasalah dengan
pemikiran?
2 Sudah tidak menekuni hobi/kegiatan yang
sebelumnya disenangi? Misalnya merajut,
menjahit, berkebun, memasak kue,
membaca buku, bermain catur,
memainkan alat music, atau bernyanyi?
3 Mengulang-ulang pertanyaan, cerita, atau
pernyataan yang sama?
4 Kesulitan belajar menggunakan perkakas
dan peralatan? Seperti TV, radio,
computer, microwave, remote control,
kompor, setrika, blender?
5 Lupa nama bulan atau tahun?
6 Kesulitan mengatur keuangan ? misalnya
membayar rekening air/listrik, periksa
buku cek, pajak pendapatan, mengambil
uang pensiun di bank?
7 Apakah keluarga mengalami kesulitan
mengingat janji terhadap orang lain?
8 Sehari-harinya mengalami gangguan
memori dan pemikiran yang konsisten?
Misalnya lupa meletakkan kacamata,
kunci kendaraan, meletakkan barang tidak
sesuai pada tempatnya

Penilaian :
Ya = nilai 1; Tidak/tidak tahu = 0

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 Interpretasi :
Total skor 0 – 1 : normal
Total skor ≥: penurunan fungsi kognitif

8. Melakukan penilaian gangguan fungsional berdasarkan aktifitas

sehari-hari/ activity daily living (ADL) meliputi : indeks kats
Indeks kats meliputi :
1) Continence (pengawasan diri)
 Kemampuan mengendalikan BAB / BAK
 Menahan BAB
 Menahan BAK
2) Bathing (mandi)
 Menuju & kembali dari kamar mandi
 Penggunaan peralatan mandi
 Penggunaan shower
3) Doing personal toileting
 Mencuci muka
 Membasahi rambut, tangan, telinga
 Mencuci tangan & merawat kuku termasuk kaki
 Kebersihan setelah bab / bak
 Sikat gigi
 Perawatan khusus laki / perempuan
4) Dressing (berpakaian)
 Mengenakan pakaian dalam, rok, celana
 Mengenakan baju, jaket, t-shirt
 Mengancingkan baju
 Mengenakan kaos kaki, sepatu, menali sepatu
 Mengenakan sarung tangan, tutup kepala
5) Feeding (makan)
 Memegang, mengambil, memasukkan makanan / minum
dalam mulut
 Mengunyah
 Menelan
6) Walking and transferring ( berjalan dan berpindah)
 Berjalan
 Menaiki & menuruni tangga
 Lari
 Berjalan dengan kursi roda
 Perpindahan posisi dari berbaring ke duduk dan sebaliknya
 Perpindahan dari duduk ke berdiri dari kursi roda
 Perpindahan dari & ke tempat tidur posisi berdiri
 Mendekati kursi roda / tempat tidur

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 Kalsifikasi Indeks Kats
A : Mandiri 6 Aktifitas
B : Mandiri 5 Aktifitas
C : Mandiri kecuali bathing & 1 fungsi lain
D : Mandiri kecuali bathing, dressing & 1 fungsi lain
E : Mandiri kecuali bathing, dressing, toileing & 1 fungsi lain
F : Mandiri kecuali bathing, dressing, toileting,transfering & 1 fungsi
lain
G : Tergantung orang lain untuk 6 aktifitas.

9. Melakukan pemeriksaan laboraturium meliputi : tes hematologi rutin

(Hb, hematocrit, leukosit, trombosit, hitung jenis, LED), tes biokimia
(elektrolit, glukosa, fungsi renal dan hepar), tes fungsi tiroid dan
kadar serum vitamin B12 dan folat

C. Fase Terminasi
1. Rapikan klien dan komunikasikan bahwa tindakan telah selesai
2. Bereskan alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasikan tindakan.

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu